Il Tele-monitoraggio è l’opportunità di controllare e registrare a distanza, alcuni parametri funzionali del paziente Consente di: - Avere a disposizione più informazioni; - Raccogliere informazioni a distanza; - Condividere i dati del paziente con altri colleghi e/o specialisti; - Analizzare e confrontare i dati raccolti nel tempo; - Evitare ricoveri non necessari; - Controllare i pazienti in post- dimissione ospedaliera. Tecnologia Persone Processi Organizzativi

Controlli in remoto: valore aggiunto - Trasmissione automatiche; - Trasmissioni manuali a seguito di Sintomi - Fu programmati più frequenti - Precoce riconoscimento degli eventi di scompenso - FU continuo dello stato clinico del paziente - Terapia Farmacologica costantemente ottimizzata

Linee guida

HM: Modello organizzativo (Primary Nursing) INFERMIERE O TECNICO Controllo della appropriata trasmissione dei dati sul sito web In caso di eventi entrambi chiamano i pazienti per modifiche della terapia o per visite aggiuntive Analisi dei report sul sito web e sottomissione dei casi critici al medico MEDICO Si Chiama il paziente No Revisione dei casi critici

Dal monitoraggio remoto del device ….. al monitoraggio remoto del paziente Time Remote Device Monitoring Remote Patient Management

Impatto del controllo remoto sulla pratica clinica

TRUST study Riduzione dei Follow-up in Ospedale e sicurezza del paziente % Controllo (n = 414) Home Monitoring (n = 898) p<0.001 Numero medio di follow-up ambulatoriali per paziente in un anno Varma N et al Circulation 2010, Jul % 9.1% Standard Follow (n = 414) Home Monitoring (n = 898) n. s. % pazienti con EA (mortalità, stroke e ospedalizzazioni) % pazienti con EA (mortalità, stroke e ospedalizzazioni)

Aree Cliniche: dove agisce il controllo remoto? Tachy aritmie atriali Tachy aritmie ventricolari Scompenso Cardiaco

Tachy aritmie atriali  L’efficacia della terapia antiaritmica nei pazienti con FA parossistica e l’effettivo controllo della frequenza in quelli con FA permanente non può essere valutato fino al controllo successivo programmato;  Il riconoscimento tardivo dell’insorgenza di FA asintomatica non permette una reazione clinica tempestiva con potenziali eventi avversi clinici rilevanti e aumentato rischio di cronicizzazione;  Nei soggetti asintomatici e senza storia di FA e in quelli non in terapia anticoagulante, una FA non risconosciuta può aumentare significativamente il rischio di ictus.

Tachy aritmie atriali

Pazienti con FA di almeno 15 minuti (popolazione 166 pazienti) Ricci R, Morichelli L, Santini M: HM management of AF… Europace 2009;11:54-61.

 42 pazienti (26%) hanno avuto allarmi per FA (37 PM – 5 ICD)  22/42 (52%) non avevano storia di FA prima dell’impianto. Reazione clinica  9 pazienti nessun intervento (basso rischio o in terapia ottimale)  33  33 follow-up non programmato (7 telefonico e 26 in ospedale)  24 (73%) asintomatici  6 (18%) lievemente sintomatici  3 (9%) severamente sintomatici Allarmi per FA

Modifiche della terapia farmacologica dopo la visita (33/166 patients) Ricci R, Morichelli L, Santini M: HM management of AF… Europace 2009;11: Antiarrhythmics anticoagulation antiplatelets no changes 16 pts 15 pts 2pts 4pts

Altri provvedimenti dopo il follow-up non programmato (33/166 patients) Ricci R, Morichelli L, Santini M: HM management of AF… Europace 2009;11: Electrical cardioversion Device reprogramming False positive 7 pts 4 pts 2 pts

Tempo di reazione dopo alert per FA 10 Interquartile interval (days) Median (days) Ricci R, Morichelli L, Santini M: HM management of AF… Europace 2009;11: Median time from the last in-hospital follow-up visit to the detection and the first intervention for AF Median value of reaction time to AF in advance to the scheduled follow-up

 Diagnosi precoce delle TSV sintomatiche e asintomatiche  Cardioversione elettrica entro 48 ore dall’insorgenza di fibrillazione atriale  Valutazione dell’efficacia della terapia antiaritmica  Modifica di precedente terapia antiaritmica o anticoagulante  Rapida riprogrammazione ICD in caso di shock inappropriato  Riduzione del numero delle visite di follow-up Linee guida AIAC Vantaggi del monitoraggio remoto nella gestione delle tachiaritmie sopraventricolari

16 episodi di tachiaritmia ventricolare si sono verificati in 9/67 patients:  13 episodi (81%) è stata effettuata una trasmissione CareLink. In 11 episodi su 13 (85%) non è stato necessario eseguire una visita ambulatoriale.  3 episodi (19%) il paziente si è rivolto direttamente al dipartimento di emergenza per una tempesta elettrica.  Nel complesso nel 69% degli episodi l’evento è stato gestito completamente in remoto. Studio pilota italiano Carelink Aritmie ventricolari Santini M, Ricci R, et al: J Interv Cardiac Electrophysiol 2009;24:53-61 Tachy aritmie ventricolari

Episodio di FV trattato con shock Tachy aritmie ventricolari

 Valutare l’appropriatezza e l’efficacia delle terapie erogate  Tranquillizzare il paziente in relazione agli eventi percepiti, veri o falsi  Valutare l’efficacia della terapia farmacologica associata  Ottenere un schema di follow-up individualizzato, per migliorare la gestione clinica globale Linee guida AIAC Benefici che derivano dal rilevamento precoce delle tachiaritmie ventricolari Tachy aritmie ventricolari

Tempo Funzionalità cardiaca Evento Acuto Ad ogni evento di scompenso acuto può esserci un danno miocardico che può contribuire alla progressione della disfunzione e dilatazione ventricolare Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3 Eventi Acuti contribuiscono nella progressione dello Scompenso Cardiaco

I dispositivi impiantabili ci danno molte informazioni diagnostiche ma.....  Diventano note solo al momento del follow-up programmato;  oppure quando il paziente, se sintomatico, si rivolge al pronto soccorso;  gli interventi sono quindi spesso intempestivi.

Days > a a -2 0 a 5 Optivolemia; Stable NYHA Class Filling pressures increase Sympathetic activation; Impedence reduction Stable NYHA Class Symptoms or Increse of weight E.R.Hospitalization “ Pre-active ” phase “ Reactive ” phase “ Reactive ” phase New “Reactive” phase Una nuova fase re-attiva...

Monitoring of fluid status by implanted CRT-D devices Drayer lungs Wetter lungs Impedance increases Impedance decreases Medtronic ICD/CRTD devices allow intrathoracic impedance measurements to detect changes in pulmonary fluid status

Monitoraggio dello scompenso mediante device Heart Rate Variability Frequenza cardiaca notturna Attività del paziente Impedenza intratoracica l’algoritmo Optivol

 28 Alert OptiVol si sono verificati in 23/67 patients:  In 20 episodi (71%) valutazione mediante CareLink  6 episodi: richiesta visita in ospedale  10 episodi: modifica terapia dopo contatto telefonico  4 episodi: nessun provvedimento Studio pilota italiano Carelink Valutazione Optivol  In 8 episodi visita in ospedale senza uso CareLink Performance algoritmo OptiVol:  91% sensibilità (20 alerts in 22 episodi HF)  71% PPV (20 episodi HF su 28 alerts) Santini M, Ricci R, et al: J Interv Cardiac Electrophysiol 2009;24:53-61

Decreased intra-thoracic impedance detected by an implantable monitor, is associated with a 36% increased risk for HF hospitalization in a population of HF patients treated with CRT. Some device parameters including patient activity, VT episodes, NHR and HRV are weak prognostic predictors of Acute HF events, but can be associated with intrathoracic impedance indices to better evaluate the risk of Acute HF events. The combination of multiple device diagnostics may increase the clinical utility of audible alerts for monitoring HF status. Le altre diagnostiche

Burden AT/AF Aumento FC diurna e notturna ↓ Attività paziente Diagnostica ICD-CRT ↓ % stimolazione biventricolare

PARTNERS HF Study Diagnostiche integrate Combinazione di diagnostiche = 2 criteri positivi ParametriCriteri Fluid Index≥60 ohm/days AT/AF Duration≥6 hours & not persistent AT/AF V. rate during AT/AFAT/AF ≥24 hrs & V. ≥ 90 bpm Patient ActivityAvg. <1 hr over 1 week Night Heart Rate≥85 bpm for 7 consecutive days HRV<60 ms for 7 consecutive days CRT % Pacing< 90% for 5 of 7 days Shock(s)1 or more shocks o indice di fluido ≥100 Whellan et al. JACC Vol. 55, No. 17, April 27, 2010:1803–10

PARTNERS HF Study Whellan et al. JACC Vol. 55, No. 17, April 27, 2010:1803–10

PARTNERS HF Study Kaplan-Meier HF Hospitalization Curves Il rischio di ospedalizzazione per HF che hanno più diagnostiche “positive” è 5.5 volte maggiore rispetto al rischio per pazienti con diagnostiche negative. P < Hazard Ratio 5.5 (95% CI: 3.4 – 8.8) Whellan et al. JACC Vol. 55, No. 17, April 27, 2010:1803–10

Benefici per il paziente  Maggiore tranquillità  Contatto privilegiato con la struttura ospedaliera  Riduzione dei costi sociali associati al follow-up  Riduzione del tempo dedicato al controllo  Comodità

Agevola la collaborazione migliorando la cura del paziente BODY : Device data and patient data Freedom, Adventure MIND : Peace of mind EP Family/ Caregivers HF Nurse HF Doctor/ Cardiologist Internist EP Nurse/ Technician