PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SULLA PREVENZIONE E CURA DELLA MALATTIA RENALE CRONICA Prof Mario Cozzolino DiSS Università degli Studi di Milano UO Nefrologia e Dialisi - AO San Paolo Milano

Il Rene

FISIOLOGIA RENALE Filtrazione Glomerulare Riassorbimento Tubulare Secrezione Tubulare

FUNZIONI DEL RENE Regolazione del bilancio dell’acqua e degli elettroliti (Na+, K+) Depurazione dei prodotti metabolici di rifiuto (urea, creatinina, acido urico) Depurazione di prodotti chimici estranei (farmaci, insetticidi, additivi alimentari) Regolazione della produzione delle emazie (EPO) Regolazione della pressione arteriosa (sistema renina-angiotensina-aldosterone) Regolazione dell’equilibrio acido-base (H+, HCO3-) Regolazione del metabolismo Ca-P-PTH-vitamina D

COME MISURARE IL FILTRATO GLOMERULARE (GFR) Creatininemia Reciproco della creatinina Equazione di Cockroft and Gault GFR = (UsxV)/Ps Us = Concentrazione sostanza nelle urine V = Volume di urina nell’unita’ di tempo Ps = Concentrazione sostanza nel plasma

Insufficienza Renale • Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina) ACUTA (IRA) CRONICA (IRC) ore giorni mesi anni • può essere reversibile irreversibile Il criterio di classificazione più semplice è temporale:

Concetti base per orientarsi nel campo dell’insufficienza renale Creatininemia Clearance della creatinina Filtrazione glomerulare

Analisi laboratoristiche della funzione renale Misura del filtrato glomerulare (GFR) Clearance Creatinina plasmatica Analisi della funzione tubulare Esame delle urine Aspetto Peso specifico e osmolarità pH Glucosio Proteine Sedimento urinario

Relazione fra la creatininemia ed il filtrato glomerulare 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 40 60 80 100 120 140 160 180 20 Creatinina (mg/dl) This slide depicts the inverse relationship between PCr and GFR (measured by inulin clearance) in a large number of subjects with varying degrees of renal function. The hyperbolic relationship between PCr and GFR complicates the use of absolute increments in PCr (e.g., > 0.5 or 1.0 mg/dl) as yardsticks for defining acute renal failure. Clearance inulina (ml/min per 1.73m2)

Effetti della massa muscolare sulla creatinina serica Output Renale Contenuto plasmatico Input muscolare Massa muscolare normale Rene normale Ins. Renale aumentata Massa muscolare ridotta

Insufficienza Renale Cronica Terminale - ESRD* L'insufficienza renale terminale è la fase finale della IRC. In questa fase resta soltanto il 10-15% di funzione renale Le conseguenze Danno a organi e tessuti. Senza trattamenti coma e morte Accumulo di urea e di altre scorie metaboliche Scompenso cardiaco congestizio, congestione polmonare, encefalopatia Ritenzione eccessiva di liquidi e ipertensione I reni non sono più in grado di sostenere le funzioni vitali Senza la dialisi o il trapianto renale, il paziente muore * End Stage Renal Disease

Stadi della malattia renale cronica GFR (mL/min/1,73 m2) Stadio Descrizione 1 2 3 4 5 Danno renale con GFR normale o  Danno renale con GFR lievemente  GFR moderatamente  Severa  del GFR Insufficienza Renale Terminale 90 60-89 30-59 15-29 15 o dialisi Key Point: The guidelines provide CKD-stage-specific guidance. The stage of CKD is defined according to the Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification and is based on glomerular filtration rate. The guidelines provide guidance based on the stage of CKD as defined by the NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. CKD was defined as either kidney damage or glomerular filtration rate (GFR) <60 mL/min/1.73 m2 for 3 months or more. Kidney damage was defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies. Staging of CKD is based on estimated GFR. Stage 2 CKD (mild kidney dysfunction) is defined as a GFR of 60-89 mL/min/1.73 m2; Stage 3 CKD (moderate kidney dysfunction), a GFR of 30-59 mL/min/1.73 m2; Stage 4 CKD (severe kidney dysfunction), a GFR of 15-29 mL/min/1.73 m2; and Stage 5 CKD (kidney failure), a GFR of <15 mL/min/1.73 m2 or requirement for dialysis. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003; 42 (suppl 3): S1-S201

Malattia renale cronica negli USA: un aumento da epidemia La malattia renale cronica colpisce l’11% della popolazione statunitense!! Numero soggetti affetti (% della popolazione) Stadio GFR (mL/min/1,73 m2) 1 Normale* 5,9 milioni (3,3%) 2 60 a 89* 5,3 milioni (3,0%) 3 30 a 59 7,6 milioni (4,3%) 4 15 a 29 400.000 (0,2%) 5 <15 o RRT 300.000 (0,2%) The number of dialysis patients in the US has been increasing consistently. From 340,000 in 1999, experts predict an increase to 651,000 by 2010. Applying K/DOQI guidelines for the definition of CKD, Coresh and colleagues recently estimated the prevalence of CKD in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Results showed that stage 3 chronic kidney disease affects 4.3% of the population (7.6 million), a much larger group of individuals than those now on dialysis. Approximately 80,000 new patients have developed end stage renal disease each year over the last 5 years. (National Kidney Foundation/2003) As the population ages, the number of people at risk for chronic kidney disease will increase. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2753-2758. Coresh J et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12. National Kidney Foundation. End-stage Renal Disease in the United States. Available at: www.kidney.org/general/news/esrd.cfm. Accessed January 23, 2003. *con albuminuria persistente RRT= terapia sostitutiva renale N=15.625 Coresh J, et al. Am J Kidney Dis. 2003; 41: 1-12

Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m2) PROGRESSIONE della MALATTIA RENALE CRONICA Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m2) diagnosi e trattamento della nefropatia  anamnesi, esame clinico  esame urine, urinocoltura  creatinina, azoto, acido urico  esame emocromocitometrico  glicemia, colesterolo, trigliceridi, protidemia elettroforesi  sodio, potassio, calcio, fosforo, bicarbonato  ecografia reni e vescica  fundus oculi, ECG Nella prima fase l’impegno del nefrologo è soprattutto rivolto a formulare una diagnosi e ad istituire un trattamento della nefropatia.

FISIOPATOLOGIA PROGRESSIONE NEFROPATIE DANNO RENALE AUMENTO PERMEABILITA’ GLOMERULARE MACROMOLECOLE RIDUZIONE MASSA NEFRONICA AUMENTATA FILTRAZIONE PROTEINE PLASMATICHE PROTEINURIA IPERTENSIONE GLOMERULO-CAPILLARE ECCESSIVO RIASSORBIMENTO TUBULARE SEGNALI SINTESI DI GENI VASOATTIVI ED INFIAMMATORI NF- kB DIPENDENTI E NON PRODOTTI PROTEICI RILASCIATI NELL’INTERSTIZIO Questo schema illustra la fisiopatologia della progressione delle nefropatie fino alla fibrosi renale. TRANSDIFFERENZIAZIONE CELLULE TUBULARI PROLIFERAZIONE FIBROBLASTI FIBROGENESI FIBROSI RENALE Remuzzi G, N Engl J Med,1998

Nefropatia con lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2) PROGRESSIONE della MALATTIA RENALE CRONICA Nefropatia con lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2) valutazione e rallentamento della progressione trattamento dei fattori di rischio A) CONTROLLO IPERTENSIONE B) CONTROLLO GLICEMICO (diabetico) C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHE E) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’ In una fase successiva di iniziale insufficienza renale è fondamentale i fattori di rischio che possono favorire la progressione dell’IRC e trattarli adeguatamente per rallentare il più possibile la progressione stessa.

TRATTAMENTO dei FATTORI di RISCHIO A) CONTROLLO IPERTENSIONE mantenere PA < 130/80 mmHg ACE inibitori e/o inibitori AT1 B) CONTROLLO GLICEMICO C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHE E) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’ Un adeguato controllo dell’ipertensione sia essa primitiva o secondaria all’IRC consiste nel raggiungere e mantenere valori di PA < a 130/80, considerando l’impiego di ACE inibitori e sartani.

Neoplasie broncopolmonari Sopravvivenza nell’IRC terminale Dati calcolati sulla base della popolazione adulta di sesso maschile in età compresa tra i 55-64 anni 35 30 20 10 21,6 Restanti anni di vita attesi 5,3 2,6 Popolazione Generale ESRD IRC terminale Neoplasie broncopolmonari US Renal Data System USRDS 1995

CKD Patients Are More Likely to Die than to Progress to ESRD 5 year follow-up N=27998 This study demonstrates that death was a far more common outcome than dialysis in all stages of CKD. Key Talking Points Keith and colleagues set out to understand the natural history of CKD with regard to progression to renal replacement therapy (RRT) (dialysis or transplant) and death in a representative patient population. In 1996, 27,998 patients with estimated GFRs (eGFRs) <90 mL/min/1.73 m2 on 2 separate measurements were identified from computerized medical records. These patients were followed until either RRT, death, or disenrollment from the health plan, or until June 30, 2001. Among the adverse outcomes for CKD patients, death is more common than RRT at any CKD stage. The data showed that the rate of RRT over the 5-year observation period was 1.1%, 1.3%, and 19.9%, respectively, for the K/DOQI™ stages 2, 3, and 4. However, the mortality rate was 19.5%, 24.3%, and 45.7%, respectively. Significantly, ~46% of stage 4 CKD patients died and did not end up on RRT. Keith and colleagues suggest that efforts to reduce mortality in this population should be focused on treatment and prevention of coronary artery disease, congestive heart failure, diabetes, and anemia of CKD. Reference Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663. Transition to Next Slide These data suggest there should be increased predialysis management of CKD. Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-663

The Patient with early stage CKD is 5 to 10 times more likely to die from a cardiovascular event than progress to ESRD. Foley RN, Murray AM, Li S, Herzog CA, McBean AM, Eggers PW, Collins AJ. Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005; 16:489-95.

Causes of ESRD in the USA: Prevalent Counts and Adjusted Rates by Primary Diagnosis This slide shows the increasing prevalence of end-stage renal disease (ESRD) patients. References 1. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med. 2004;164:659-663. 2. U.S. Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report: Bethesda, Md; 2006. Available at: http://www.usrds.org. Accessed March 13, 2007. Transition to Next Slide It is important to note that CKD is also associated with high mortality.1 2006 ADR: USRDS

Stadiazione dell’insufficienza renale Il filtrato glomerulare GFR esprime la frazione di filtrazione residua del rene. Nel soggetto sano il filtrato glomerulare è di 120-100 ml/min. GFR tra 25-55 ml/min: controlli ogni 4 mesi GFR tra 15-25 ml/min: controlli ogni 3 mesi GFR < 15 controlli ogni 45 gg

Esami per lo screening dell’insufficienza renale Creatinina: prodotto della reazione di degradazione della creatina che avviene nei muscoli a velocità costante. V.n. 0,7-1,3 mg/dl Urea: si forma nel fegato alla fine di processi di catabolismo delle proteine. V.n. 30-60 mg/dl

Esame delle urine Effettuare una corretta igiene intima prima della raccolta del campione raccogliere il mitto intermedio della prima minzione del mattino. (non è necessario che il campione sia sterile) Parametri valutati: Peso specifico (1.008-1.020) pH (5.0-7.0) Colore (giallo) Limpidezza (trasparente) Presenza di : proteine emoglobina leucociti nitriti glucosio Chetoni Bilirubina batteri

Esami per lo screeninig nefrologico Elettroliti Emocromo EGA Metabolismo calcio-fosforo Stato del ferro Fosfatasi Alcalina e PTH Acido urico

IRC aspetti morfo-funzionali Il substrato anatomo-patologico dell’IRC è la perdita progressiva dei nefroni funzionanti e la conseguente riduzione del filtrato glomerulare. Pertanto il grado della compromissione renale è inversamente proporzionale al numero dei nefroni funzionanti.

(criteri K/DOQI, kidney disease outcomes quality iniziative) IRC definizione funzionale (criteri K/DOQI, kidney disease outcomes quality iniziative) Viene definita malattia renale cronica un danno renale dimostrato da: Presenza di alterazioni urinarie (microematuria, microalbuminuria) e proteinuria franca Alterazioni ecografiche renali Danno strutturale dimostrabile istologicamente - FGR < 60 ml/min/1,73 m2 con o senza alterazioni funzionali o strutturali renali per un periodo maggiore o uguale a tre mesi.

IRC progressione della malattia renale Indipendentemente dalla malattia di base, si ha una progressiva diminuzione del numero dei nefroni funzionanti. I nefroni residui vanno incontro a modificazioni emodinamiche di compenso, che sono di natura anatomica e funzionale. Si ha ipertrofia nei glomeruli e dei tubuli, con aumento del FGR per singolo nefrone. Questo comporta aumento della perfusione glomerulare fino alla sclerosi ed alla comparsa di lesioni tubulo- interstiziali.

IRC fattori di progressione Altri fattori che intervengono nella progressione sono: Proteinuria ( Ipertrofia e sclerosi del mesangio, danno interstiziale legato all’ intrappolamento delle proteine plasmatiche) Ipertensione arteriosa ( aumento della pressione nei capillari glomerulari e sclerosi glomerulare) Uricemia ( interessamento interstiziale) Infezioni - Sali di calcio con calcificazioni metastatiche

IRC Eventi intercorrenti che favoriscono la progressione - Ipovolemie da emorragie, ustioni etc.. Insufficienza cardiaca congestizia Infezioni Farmaci nefrotossici

IRC: metabolismo dell’acqua Si ha poliuria pallida ( per ridotte quantità di urocromi ), a basso peso specifico, per aumento progressivo della escrezione di acqua da parte dei nefroni residui. Le cause sono : 1) Diuresi osmotica nei nefroni residui per aumento dei soluti. 2) Aumento del filtrato nel singolo nefrone per ipertrofia compensatoria. 3) Sclerosi interstiziale midollare che riduce il potere di concentrazione.

IRC: metabolismo dell’acqua 2 Associata alla poliuria c’è la nicturia. Normalmente durante la notte c’è un aumento della produzione di ormone antidiuretico che riduce il flusso urinario: in caso di IRC si ha una ridotta risposta tubulare all’ADH. La capacità di concentrare le urine è, inoltre, maggiormente compromessa rispetto alla capacità di diluizione.

IRC: metabolismo del sodio Normalmente il riassorbimento tubulare di sodio è proporzionale al sodio filtrato dai glomeruli ( bilancio glomerulo-tubulare). In questo modo variazioni del FGR non si accompagnano a variazioni dell’ escrezione di sodio. Nell’ IRC il mantenimento del bilancio del sodio può rimanere efficace fino a livelli di funzione renale estremamente ridotti; il sodio eliminato con le urine è uguale al sodio introdotto ed il bilancio glomerulo-tubulare è corretto in modo che la riduzione del riassorbimento di sodio possa compensare la riduzione del FGR.

IRC: metabolismo del sodio casi particolari In alcuni pazienti: nefropatia policistica pielonefrite cronica nefropatia da analgesici in seguito ad un difetto tubulare del riassorbimento di sodio, si può avere un aumentata perdita di sale, con deplezione idro-salina.

IRC: metabolismo del potassio La potassemia si mantiene nei limiti normali fino alla fase predialitica dell’ IRC terminale. La riduzione della filtrazione glomerulare di K+ è compensata, infatti, da un aumento della secrezione tubulare, controllata dall’aldosterone.

IRC: metabolismo del potassio nelle fasi di ESRD Nelle fasi terminali dell’ IRC si ha una iperpotassemia, correlata, in genere, alle seguenti condizioni: - condizione di acidosi metabolica con aumento dello scambio H+ K+ - eccessivi carichi di K+ - ipercatabolismo ( infezioni, traumi, febbre, terapia cortisonica) - farmaci - stipsi da uso di Idrossido di alluminio Nelle fasi di ESRD, quindi, la potassemia aumenta ed è necessaria la dialisi periodica.

IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base Nell’ IRC è presente un quadro di acidosi metabolica, più o meno compensata, caratterizzata da una modesta riduzione di HCO3– e da una diminuzione compensatoria della pCO2. Inizia quando il FGR diminuisce al di sotto dei 20 ml/min. L’acidosi metabolica è legata alla riduzione della capacità di eliminare ioni H+ e, quindi, di riformare ione bicarbonato.

IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base 2 L’ acidosi metabolica è stabile e non è progressiva, in quanto intervengono, durante le varie fasi dell’ IRC, diversi sistemi tampone tra cui quello mediato dai sali di calcio presenti a livello dell’ osso ( con fenomeni di decalcificazione ossea ). In genere è asintomatica. Quando presenti, i sintomi comprendono nausea vomito sintomi respiratori che possono aggravarsi in seguito a carichi acidi ( ipercatabolismo) o a perdita di bicarbonato in presenza di diarrea. I sintomi scompaiono nuovamente con l’ assunzione di bicarbonato.

IRC: COMPLICANZE ipertensione arteriosa L’ ipertensione arteriosa è un sintomo costante nell’ IRC e può essere sia la causa, ma anche la conseguenza di quest’ ultima. La genesi di una ipertensione secondaria a IRC è legata sostanzialmente a due meccanismi principali: 1) Espansione del volume EC per ritenzione di sodio. 2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui.

Ipertensione arteriosa: patogenesi 1) espansione del liquido EC per ritenzione di sodio Riduzione del numero dei nefroni non accompagnato da riduzione dell’apporto di sodio e acqua Ritenzione di sodio e acqua Aumento del VEC Aumento del volume ematico circolante Aumento del ritorno venoso al cuore Aumento della gittata cardiaca ( di per se aumenta la PA ) Aumento di flusso di sangue ai capillari Vasocostrizione arteriolare Aumento delle resistenze periferiche Ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa: patogenesi 2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni residui La riduzione globale del flusso ematico a livello dell’ apparato iuxtaglomerulare determina una attivazione del sistema renina-angiotensina–aldosterone nei nefroni residui; si ha, quindi, vasocostrizione periferica (legata all’ angiotensina II) ritenzione di sodio e acqua legata all’ aldosterone.

IRC: COMPLICANZE scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco è una delle complicanze più frequenti della IRC. Dal punto di vista patogenetico sono due i fattori maggiormente responsabili della sua insorgenza: a) ritenzione idro-salina b) cardiopatia aterosclerotica (a sua volta esaltata dalla presenza di alterazioni del metabolismo lipidico). Si può avere, infatti, un aumento dei trigliceridi e delle VLDL con riduzione delle HDL. L’ ipertrigliceridemia è dovuta all’ iperinsulinismo e all’ aumentata sintesi di VLDL a livello epatico.

IRC: scompenso cardiaco segni clinici Segni clinici di scompenso cardiaco congestizio sono: - ORTOPNEA - DISPNEA DA SFORZO - CIANOSI PERIFERICA - IPERIDRATAZIONE ALVEOLARE FINO ALL’EDEMA POLMONARE ACUTO

IRC: complicanze pericardite Altra complicanza è la pericardite uremica di tipo fibrinoso. Ci possono essere i segni di sfregamento pericardico associato a dolore precordiale che aumenta con la pressione del fonendoscopio. Possono essere presenti segni di un versamento sieroso o emorragico che clinicamente si manifesta con - toni cardiaci ovattati - aia aumentata di volume - ipotensione arteriosa - distensione delle giugulari. In caso di versamento imponente, possibile tamponamento cardiaco.

IRC: complicanze sistema emopoietico (serie rossa) ANEMIA normocromica e normocitica L’ anemia è presente nell’ 80% dei pazienti con IRC. Diventa manifesta quando la funzione renale diminuisce al di sotto di 30 ml/ min. CAUSE PRINCIPALI: - ridotta produzione di epo - diminuzione della risposta all’epo da parte delle cellule precursori della serie eritroide (ruolo delle tossine uremiche) - diminuita vita media delle emazie (per alterazioni enzimatiche del ciclo del pentoso fosfato ed emolisi cronica).

IRC: complicanze sistema emopoietico (serie rossa 2) Altri fattori che possono concorrere nel determinare l’anemia: - Perdite di sangue - Deficit di ferro ( ferritina per la valutazione delle riserve) - Deficit di folati con anemia magaloblastica ( da malnutrizione) - Iperparatiroidismo secondario - Infiammazione cronica - Malattie neoplastiche

IRC: complicanze sistema emopoietico (piastrine) Deficit funzionale con aumentato rischio emorragico soprattutto in fase di ESRD, è dovuto all’azione delle tossine uremiche che determinano: - riduzione dell’adesività piastrinica all’endotelio vascolare - riduzione dell’aggregabilità.

IRC: complicanze sistema nervoso SN periferico polineurite sensitivo–motoria con parestesie, dolori, riduzione dei riflessi tendinei ed alterazioni di alcuni gruppi muscolari ( sindrome della gamba senza riposo) SN autonomo alterazioni del controllo della PA ed impotenza SN centrale irritabilità, ansia, depressione, difficoltà di concentrazione fino a mioclonie e convulsioni.

IRC: complicanze sistema gastrointestinale - Anoressia (tossine uremiche) - Nausea e vomito (tossine uremiche) - Alterazioni del gusto (tossine uremiche, deficit di zinco) - Alitosi uremica ( degradazione ammoniacale dell’urea salivare da parte di batteri ureasi-produttori presenti nel cavo orale) - Patologia ulcerosa gastro-duodenale (aumento della produzione acida da ipergastrinemia ; questa deriverebbe da una ridotta inattivazione renale e da una ridotta clearance).

IRC: complicanze osteodistrofia renale La denominazione “osteodistrofia renale” indica tutta una serie di alterazioni anatomo-funzionali del tessuto osseo associate ad uno stato di insufficienza renale cronica. Elemento primario patogenetico è la ridotta eliminazione renale di fosfati, presente già nelle prime fasi dell’ IRC ( < 80 ml/min): ciò determina iperfosforemia e, conseguentemente, ipocalcemia (perchè il rapporto Ca/P deve rimanere costante). Entrambi stimolano la produzione di PTH.

IRC: osteodistrofia renale PTH e Vitamina D Il PTH, normalmente, agisce sul tubulo prossimale aumentando l’ eliminazione renale di fosfati e stimolando la sintesi di calcitriolo (metabolita attivo della vitamina D); mobilita, inoltre, il calcio dall’osso. La vitamina D aumenta l’ assorbimento di calcio a livello intestinale. In soggetti sani il PTH riesce, quindi, a controllare sia l’ ipocalcemia che l’ iperfosforemia .

IRC: osteodistrofia renale PTH e Vitamina D (II) Quando la funzione renale scende a valori di FGR < 30 ml/min, è invece gravemente compromessa sia la capacità di eliminare fosfati, sia di produrre vitamina D in forma attiva. Si instaura una condizione di abnorme attivazione della sintesi di PTH che sfocia in un quadro di iperparatiroidismo secondario; si manifesta, quindi, il quadro clinico e metabolico dell’ osteodistrofia renale.

IRC: osteodistrofia renale quadri anatomo-funzionali Osteite fibrosa legata ad iperparatiroidismo secondario. Vi è un aumento dell’ attività osteoclastica; il tessuto osseo riassorbito è sostituito da tessuto fibroso. Osteomalacia caratterizzata da una ridotta attività osteoblastica e osteoclastica; si ha rammollimento osseo con alterata calcificazione ed ampie aree di tessuto osteoide non calcificato. Quadro misto di osteite fibrosa e osteomalacia Malattia ossea adinamica caratterizzata da ridotta attività osteoblastica e osteoclastica, tessuto osteoide non calcificato normale o ridotto e bassi livelli di paratormone. E’ un osso quindi poco funzionale ed è frequente nei pazienti anziani,in quelli diabetici e in quelli trattati con dosi eccessive di vitamina D.

IRC: osteodistrofia renale parametri di laboratorio principali - Ipocalcemia - Iperfosforemia - Ridotta sintesi di 1,25-OH D3 - Aumento dei livelli di PTH-i - Aumento dei livelli di fosfatasi alcalina ossea

IRC: osteodistrofia renale sintomatologia - Dolori ossei legati all’ osteomalacia - Deformazioni ossee - Ritardo di crescita - Anemia secondaria a fibrosi midollare

IRC: osteodistrofia renale principi di terapia Trattamento dell’ Iperfosforemia con dieta adeguata Utilizzo di chelanti del fosforo Idrossido di alluminio Carbonato di calcio Resine chelanti il fosforo Terapia con metaboliti attivi della vitamina D3 (trattamento pulse per via endovenosa con calcitriolo) Paratiroidectomia chirurgica

IRC: TERAPIA In relazione al grado di alterazione della funzione renale, distinguiamo due tipi di approcci terapeutici: A) TERAPIA CONSERVATIVA DELLA FUNZIONE RENALE - Trattamento dietetico - Trattamento farmacologico delle alterazioni metaboliche della insufficienza renale cronica B) TERAPIA SOSTITUIVA DELLA FUNZIONE RENALE - Depurazione extracorporea con emodialisi - Dialisi peritoneale - Trapianto renale

IRC: terapia conservativa la dieta La dieta ipoproteica è il cardine del trattamento conservativo. Serve a correggere: - l’aumento dell’ azotemia - l’alterato bilancio del sodio e dell’ acqua - l’ iperpotassemia - l’iperfosforemia - l’ acidosi metabolica - la tendenza alla malnutrizione.

IRC: terapia conservativa la dieta 2 La dieta deve essere ipercalorica (35Kcal/Kg) per ridurre la tendenza alla malnutrizione, utilizzando carboidrati e lipidi. Le proteine di origine animale (uova, carne, pesce, latte e formaggi) non devono superare 0,6 gr/Kg con circa 600 mg di fosforo. Nei pazienti con proteinuria elevata, questa quota va aggiunta alla quota giornaliera. I carboidrati semplici vanno ridotti, quelli complessi non devono superare il 30-35% delle calorie totali. .

IRC: terapia conservativa la dieta 3 In presenza di ipertensione il sale va limitato ( non usare sostituti del sale perché contengono potassio). La quantità di acqua introdotta è in relazione alla diuresi giornaliera. Una complicanza grave della dieta ipoproteica non ben bilanciata è la malnutrizione, caratterizzata da Diminuzione di peso Perdita di tessuto adiposo Crescita insufficiente Diminuzione della concentrazione di albumina, transferrina e complemento

IRC: TERAPIA SOSTITUTIVA Depurazione extracorporea con emodialisi Dialisi peritoneale Trapianto renale

IRC: terapia sostitutiva depurazione extracorporea con emodialisi Obiettivi della depurazione extracorporea sono: Depurazione dalle sostanze tossiche Correzione dell’ equilibrio idro-elettrolitico Correzione dell’ equilibrio acido-base

IRC: terapia sostitutiva depurazione extracorporea con emodialisi principi di base Trasporto diffusivo Trasporto convettivo La diffusione è il passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile lungo un gradiente di concentrazione. Più elevato è il peso molecolare del soluto e più bassa è l’entità del processo diffusivo. La convezione è il passaggio attraverso una membrana semipermeabile di acqua e soluti lungo un gradiente pressorio. Il passaggio è indipendente dal peso molecolare. Nell’ emodialisi classica ( HD ) il trasporto è prevalentemente diffusivo. Nell’ emofiltrazione ( HF ) è prevalentemente convettivo. Nell’ emodiafiltrazione ( HDF ) è misto, diffusivo e convettivo.

IRC: terapia sostitutiva depurazione extracorporea con emodialisi HD Nell’ emodialisi il sangue del paziente circola attraverso un circuito extracorporeo compredente il filtro di dialisi. Questo è formato da una membrana semipermeabile che separa due compartimenti nei quali circolano in senso inverso il sangue e il liquido di dialisi. Per la diffusione si crea il passaggio di elettroliti e sostanze tossiche azotate dal sangue al liquido di dialisi o in senso diverso per quanto riguarda il tampone bicarbonato che controlla l’acidosi. Si crea inoltre una differenza di pressione ai due lati della membrana che determina un passaggio di acqua. L’ obiettivo è pertanto la depurazione delle sostanze tossiche e l’eliminazione dei liquidi che si sono accumulati nell’ intervallo tra una dialisi e l’altra.

IRC: terapia sostitutiva depurazione extracorporea con emodialisi HF ed HDF Nell’ emodiafiltrazione (HDF) e nell’ emofiltrazione (HF) accanto alla quota diffusiva è presente una quota convettiva basata sulla differenza di pressione ai due lati della membrana e quindi un passaggio più o meno importante di liquidi con i soluti in esso disciolti. Queste metodiche che utilizzano membrane ad alta permeabilità prevedono l’infusione di più o meno grandi quantita’ di liquidi per aumentare la quota convettiva e sono utilizzate nei pazienti con instabilità cardiovascolare.

IRC: terapia sostitutiva dialisi peritoneale E’ indicata nei pazienti anziani e in quelli nei quali è difficile ottenere un accesso vascolare soddisfacente. La forma più usata è la CAPD ( dialisi peritoneale ambulatoriale continua ) La membrana semipermeabile è in questo caso rappresentata dal peritoneo. Viene introdotto un liquido di dialisi contenente glucosio per un richiamo osmotico di acqua dal sangue che circola nei capillari peritoneali. L’acqua diffonde per ultrafiltrazione mentre gli elettroliti e le scorie azotate sono trasportate per convezione e diffusione. La periodicità è di 2 litri ogni 4-5 ore, con 4-5 scambi giornalieri. Le complicanze maggiori sono: legate alla metodica ( peritoniti ) metaboliche (alterazioni del metabolismo lipidico, eccessivo carico glicidico)