Il POLITRAUMA costituisce uno dei problemi più frequenti incontrati nel primo soccorso, nel trasporto, nel pronto soccorso e in rianimazione. È inoltre in assoluto uno dei maggiori problemi di salute sia come causa di morte, soprattutto in età giovanile e produttiva, che come causa di disabilità grave con i conseguenti enormi costi economici e sociali.

• la principale causa di morte sotto i 40 anni Il trauma grave… la principale causa di morte sotto i 40 anni per ogni decesso 2-3 invalidi permanenti principale causa di perdita di vita lavorativa costo sociale enorme superiore alle spese per malattie neoplastiche e cardiovascolari •

L'outcome di questi pazienti è drammaticamente influenzato dalla qualità del trattamento nelle prime ore dopo il trauma e in particolare dalla frequentissima concomitanza di fattori sistemici di aggravamento, quali l'ipotensione arteriosa e l'ipossia, oltre che dal ritardo diagnostico delle lesioni chirurgiche.

POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vita

3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie     3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie (1a causa al di sotto dei 40 anni !)    In continuo aumento e con crescente letalità   Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato Apparato Scheletrico locomotore Cranio-cerebrale e rachide-midollare Torace:Coste App.resp. Cuore e vasi Addome: Milza e Fegato Intestino App. Urologico

  CAUSE Incidenti stradali > 60% (6-7.000 decessi/anno) Lavoro 15% (1.200 decessi anno) Violenza civile (guerra!) 10% Sportivi, domestici rari Suicidi

CAUSE DI POLITRAUMA

TRAUMA Italia 1° causa di morte sotto i 40 anni 250.000 feriti/anno 20.000 invalidi 7.000 decessi/anno 1° causa di morte sotto i 40 anni Costi: Italia - 7,5 milioni €/anno

MORTALITÀ DA TRAUMA Analisi di Trunkey -I picco:”decessi immediati” legati a un danno primario e irreversibile a carico dell’encefalo e dei grossi vasi -II picco:”morti precoci”, entro 1-2 ore dall’incidente, da emorr. massive toraco-addominali, ipossia, danni cerebrali secondari -III picco:”decessi tardivi”, in conseguenza di danni cerebrali o sepsi, ARDS, MOD in UTI …….il 52% dei decessi avviene nel luogo dell’incidente o comunque prima dell’arrivo in ospedale;del restante 48%, il 23% muore entro 60 min., un ulteriore 35% entro le prime 24 ore….(oltre 700 decessi) Meislin H. J.Trauma ‘97

Cause di morte da trauma morte immediata (pochi minuti) traumi devastanti del SNC danni vascolari maggiori 50% morte precoce (da 30’ a poche ore) gravi emorragie problemi respiratori 30% morte tardiva (giorni-settimane) traumi SNC ipertensione endocranica non controllata sepsi- MOF 20%

MORTALITA’ PER TRAUMA Golden hour ! 1 2 3 4 5 6ore 2 3 4 5 6 ……15 giorni Golden hour !

Tri-modal distribution of trauma deaths Immediate deaths: major severe injuries 80% Lacerations: Brain, Brainstem Large vessel, Heart High spinal cord Best treated by prevention Early deaths: treatable, but life threatening injuries Epidural, subdural Hemopneumothorax Pelvic, Long bone fractures Abdominal injuries Brain injury Shock Late deaths Treatable by ATLS principles Dal 1983… Directly related to earlier management 1 hour 3 hours 2 weeks 4 weeks Time Trunkey DD. Trauma. Sci Am, 1983

IMMEDIATA circa 50% dei decessi Cervello, midollo, cuore, grossi vasi PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi) Emorragie intracraniche (sub-epidurali) Rotture milza, fegato Emo-pneumotorace Fratture pelviche e ossa lunghe TARDIVA giorni o settimane Infezioni, MOF PREVENZIONE PRIMO SOCCORSO PRONTO SOCCORSO TERAPIE MIRATE “GOLDEN HOUR” In parte dipendente da TEMPESTIVITA’ e ADEGUATEZZA iniziali

Dati ISTAT incidenti stradali in Italia 380.382 400.000 350.000 300.000 188.228 181.227 174.400 200.000 150.000 100.000 50.000 7.096 3.753 3.385 3.330 2001 2012 incidenti stradali 2013 deceduti 2014 4

MORTALITÀ   ·       Lesioni monodistrettuali 4% esclusi gli arti 9% ·       Lesioni pluridistrettuali 20% L’EXITUS AVVIENE PER: Þ   Emorragia e insuff. c.c. Þ   Insuff. respiratoria e MOF Þ   Coma irreversibile Þ   Sepsi

NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI ! Esempi: lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non corretto! insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale

CONCETTO DELLE MORTI EVITABILI Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma Documentazione di diagnosi e terapie praticate Parametri e tempi di soccorso Confronto con i riscontri autoptici Cause di morte evitabile, in ordine: Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non diagnosticate o operate in ritardo Trauma toracico Trauma cranico Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili : 70% dei decessi se assenti lesioni SNC 30% se presenti lesioni SNC

TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA MALATTIA SISTEMICA Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute Perché un trauma severo comporta +/- precocemente un coinvolgimento sistemico Reazione di difesa con risposta neuroendocrina allo stress: Cortisolo, catecolamine, glucagone, vasopressina, aldosterone Glicogenolisi Catabolismo muscolare Aumento disponibilità di aminoacidi per sintesi proteine di fase acuta

Reazione infiammatoria generalizzata Distruzione tissutale flogosi batteri Liberazione di mediatori: Citochine da macrofagi e leucociti Interleuchine, TNF Fattori attivati del complemento SIRS se in eccesso provocano: Alterazioni del microcircolo Danni endoteliali (polmoni!) Liberazione di enzimi litici e radicali liberi di ossigeno MOF

TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO Sulle morti istantanee si può agire solo con la prevenzione dell’evento o delle sue complicanze Si può invece agire in modo sanitario sulla percentuale di mortalità precoce e su quella tardiva attraverso l’organizzazione di una struttura sanitaria di emergenza finalizzata al controllo delle lesioni prodotte dal trauma ad immediato pericolo di vita e al trasporto in struttura idonea a garantirne il maggiore successo di cura

POSSIBILI ERRORI Errore di tempistica: tempo preospedalizzazione in assenza di stabilizzazione superiore a 30 min. Errore di tempistica: tempo di stazionamento in sala di emergenza superiore a 2 ore in presenza di instabilità emodinamica

POSSIBILI ERRORI Errore procedurale: trasporto in struttura non adeguata o non idonea al trattamento della lesione maggiore Errore procedurale: scelte diagnostico terapeutiche errate Errore procedurale: scorrette esecuzioni di manovre strumentali

DANNO PRIMARIO ipossia acidosi lesioni da trasporto ipercapnia ipovolemia lesioni da trasporto ipercapnia

IL PRIMO TRATTAMENTO SUL LUOGO DELL’INCIDENTE Danno primario: effetto diretto dell’ impatto, provocato dall’applicazione di una forza su un’area del corpo Danni secondari: in conseguenza della alterazioni delle funzioni vitali; sono dovuti a ipossia, ipovolemia, ipercapnia e manovre di soccorso scorrette Importante il fattore tempo per evitare i danni secondari

Molti decessi sono prevenibili ! •Ostruzione delle vie aeree •Pneumotorace iperteso •Emorragia non controllata Inevitabili Potenzialmente prevenibili 57% 32% 11% Chiaramente prevenibili CHIARA O, et Al Injury. 2002; 33(7): 553-62

La mortalità da trauma può essere ridotta migliorando la qualità del soccorso preospedaliero… sopravvissuti 55% 17% 28% deceduti nella fase preospedaliera deceduti in ospedale DI BARTOLOMEO S, et Al Injury. 2003; in pubblicazione

Portare il paziente giusto, Come ? Portare il paziente giusto, all’ospedale giusto, nel tempo giusto …e nelle migliori condizioni possibili!

Catena del soccorso al trauma

Obiettivo paziente traumatizzato nella fase preospedaliera: • Acquisire un metodo per la corretta gestione del paziente traumatizzato nella fase preospedaliera: • Rapida valutazione del paziente • Riconoscimento delle situazioni a rischio • Rapida identificazione dei bisogni successivi • Immobilizzazione e mobilizzazione corrette • Ottimizzazione delle modalità di trasferimento

Anticipazione (preparazione équipe) Il metodo Anticipazione (preparazione équipe) Valutazione scena (sicurezza + triage) Primary survey & Secondary survey Comunicazione con centrale 118 Monitoraggio e trattamento in itinere Destinazione 1 2 3 4 5 6

Anticipazione Iniziale Alla chiamata Tutto Pronto ? • verifica materiale • funzionamento strumenti Alla chiamata • distribuzione compiti • condivisione evento • dispositivi di protezione individuali (DPI)

Verifica riserva O2 Contenuto in litri O2 della bombola Volume x bar = Volume x bar Autonomia in minuti della bombola = Contenuto bombola / flusso dell’erogatore

Gestione “sulla scena” del grave politraumatizzato 1. Valutazione della Sicurezza verificare presenza di pericoli per il soccorritore e il paziente : • se ci sono feriti ai margini della strada • se c’è fumo • odori caratteristici • tralicci o pali dell’alta tensione caduti • …….

2. Meccanismo di lesione (indice di sospetto) : esaminare la dinamica dell’evento per poter elaborare un indice di sospetto ossia prevedere la gravità e la natura delle lesioni d’organo riportate dal politraumatizzato • L’indice di sospetto viene elaborato sulla base di: - energia cinetica coinvolta nell’evento traumatico - forza applicata - sede corporea - la modalità di applicazione della forza

Indice di sospetto Indicatore di gravità  distruzione dell’abitacolo del veicolo eiezione del paziente dall’abitacolo morte di un passeggero del veicolo ribaltamento investimento di pedone o ciclista caduta da altezza > 5m aggressioni con ferite penetranti

Valutazione scena: sicurezza Approccio standard alla scena….

Valutazione scena: sicurezza Etichette di pericolo

Valutazione scena: sicurezza Approccio standard alla scena….

Valutazione scena: sicurezza “Avvicinati al paziente solo quando sei in sicurezza!” Valutazione ambientale ad ampio raggio

Valutazione scena: sicurezza Non rischiare inutilmente… …l’attenzione continua!

La Strategia Scoop & Run VS Stay & Play

La Strategia SCOOP & RUN (U.S.A.) (carica e vai) STAY & PLAY (EU) (fermati e fai) LOAD, GO & PLAY(carica,parti e tratta)

≠ Il trauma chiuso è diverso dal trauma penetrante... ...e ognuno richiede una specifica strategia

VALUTAZIONE PRIMARIA • Identificazione delle condizioni di pericolo • Trattamento delle condizioni di pericolo • Rivalutazione continua dei punti precedenti

VALUTAZIONE PRIMARIA A: Airways & cervical spine B: Breathing vie aeree e protezione del rachide cervicale B: Breathing valutazione del respiro e ventilazione C: Circulation controllo emorragie e valutazione del circolo D: Disability disfunzione Sistema Nervoso Centrale E: Exposure esposizione paziente e protezione termica

VALUTAZIONE PRIMARIA LE 3 “REGOLE D’ORO“ (tratta per prime le lesioni più rapidamente mortali) • L’A-B-C viene sempre eseguito nell’ordine: non invertire la sequenza!! • Valutazione e trattamento sono contemporanei • Se la situazione peggiora, ritorna alla “A” e ricomincia

VALUTAZIONE PRIMARIA Quick Look! 1. Accessibilità paziente accessibile (incarcerato, prono, con casco)? 2. Vitalità mostra segni di vita (fonazione, movimenti)? 3. Cute colorito della cute preoccupante (cianosi, pallore)? 4. Emorragie emorragie imponenti e immediatamente evidenti? 5. Aiuti necessità di acquisire ulteriori competenze(113, VVFF,…)

A: Airways … B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure

A: Airways … L’ASFISSIA UCCIDE IN POCHI MINUTI

Verificare la pervietà delle vie aeree A: …and cervical spine Obiettivi • Verificare la pervietà delle vie aeree Garantire la pervietà delle vie aeree in base alle competenze Immobilizzare correttamente il rachide cervicale Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo

Mantenere la pervietà con tecniche di base Esplorare il cavo orale A: Airways … Pervietà delle vie aeree • Valutare la coscienza (stimolare una risposta verbale) • Mantenere la pervietà con tecniche di base Esplorare il cavo orale Rimuovere i corpi estranei Valutare necessità di presidi aggiuntivi

Traumi facciali con emorragia profusa Ematomi pulsanti del collo A: Airways … Allertare rapidamente la CO 118 in presenza di: • Traumi facciali con emorragia profusa Ematomi pulsanti del collo Edemi delle prime vie aeree Vomito in pazienti con coscienza ridotta Enfisema sottocutaneo al collo Segni di inalazione nell’ustionato Respiro rumoroso

Sublussazione della mandibola A: Airways … Sublussazione della mandibola MAI estendere la testa!

A: Airways … • Utilizzabile da personale volontario e professionale Cannula oro-faringea (Guedel) • Utilizzabile da personale volontario e professionale • Controindicazioni: pazienti con riflessi gravi traumi facciali (cautela) • Posizionamento scelta misura giusta escludere presenza corpi estranei verifica posizione giusta

A: Airways … • Utilizzabile solo da personale adeguatamente addestrato Cannula rino-faringea • Utilizzabile solo da personale adeguatamente addestrato • Meno reflessogena, utile nel trisma • Controindicazioni: gravi traumi facciali segni di frattura base cranica(relativa) • Posizionamento scelta misura giusta ( n° 7- 8) escludere presenza corpi estranei verifica posizione

• adeguate alla realtà italiana Linee guida PTC-IRC • adeguate alla realtà italiana • prevedono comportamenti omogenei e rigorosi • permettono lavoro di équipe automatico e armonico • sono modulabili a seconda del livello di competenza • si riferiscono a un contesto organizzativo ideale

A: … and cervical spine B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure

A: …and cervical spine Sulla scena In PS Collare cervicale O2 100% Anna, 70 anni, caduta dalle scale a domicilio Sulla scena Collare cervicale O2 100% Materasso a depressione In PS Valutazione clinica, prelievi, ecc. Rimozione immobilizzazioni in attesa di Rx torace e cranio Dispnea ingravescente, cianosi, desaturazione Intervento rianimatore, intubazione tracheale, ventilazione Dopo 2‘ bradicardia, ACC, RCP, EXITUS

Autopsia: A: …and cervical spine Anna, 70 anni, caduta dalle scale a domicilio Autopsia: FLC frontale Frattura delle prime due vertebre cervicali Sezione midollare secondaria … si poteva evitare?

extraospedaliera o in ospedale per errate manovre di A: …and cervical spine Il danno secondario spesso si verifica nella fase extraospedaliera o in ospedale per errate manovre di mobilizzazione/immobilizzazione e/o scorretto trasporto Perché tanti errori? Eccessiva importanza ai sintomi neurologici Il 71% dei pazienti con fratture del rachide cervicale non ha sintomi neurologici Scarsa sensibilità del sintomo dolore Spesso manca se è alterata la coscienza o se sono presenti altri traumi maggiori Incidenza sottovalutata Fratture cervicali sono presenti nel 50% dei politraumi deceduti nella 1° ora

…potè la dinamica !!! A: …and cervical spine • Più dei sintomi... • Dolore spontaneo o provocato Ridotta motilità del collo Parestesie agli arti Motilità degli arti ridotta Ipotensione con bradicardia …potè la dinamica !!! • Eiettato (40%) • Caduta dall’alto (20-50%) • Incarcerato (12%)

A: …and cervical spine COLLARE CERVICALE A TUTTI I TRAUMATIZZATI

A. vie aeree e protezione rachide cervicale VALUTAZIONE PRIMARIA A. vie aeree e protezione rachide cervicale VALUTAZIONE pervietà, ostruzione, corpi estranei TRATTAMENTO - sublussazione mandibola, aspirazione, cannula oro/rino, IOT, cricotirotomia (?), posizione collare

L’ipossia peggiora il danno primario A: …and cervical spine Ossigeno L’ipossia peggiora il danno primario Sempre ossigeno alla massima concentrazione Sempre con maschera + reservoir Sempre a 12-15 litri/minuto

A: … and cervical spine B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure

Obiettivi • Garantire una ossigenazione adeguata B: Breathing Obiettivi • Garantire una ossigenazione adeguata • Identificare i pazienti con alterazione del respiro • Garantire il sostegno della respirazione in base alle competenze • Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo

Respira? NO SI ventilazione Algoritmi arresto Cardiaco (L.G. BLSD/ALS) Valuta la ventilazione

Osservo : eupnoico? dispnoico? asimmetria? B: Breathing Valutazione della ventilazione Osservo : eupnoico? dispnoico? asimmetria? Palpo : enfisema sottocutaneo? - (dolore? ) Conto : frequenza respiratoria Saturimetria :

Francesca, 38 anni, caduta da un carro di fieno B: Breathing Francesca, 38 anni, caduta da un carro di fieno Sulla scena • cosciente • dispnoica • SaO2 = 93% • PA = 100/80 mmHg • FC = 120/m’ • ossigeno, immobilizzazione, via venosa

Francesca, 38 anni, caduta da un carro di fieno B: Breathing Francesca, 38 anni, caduta da un carro di fieno Durante il trasporto • Dispnea ingravescente Ipotensione Cianosi Arresto cardiaco Inizia RCP In PS • IOT, ALS, infusioni, exitus dopo 30’

Francesca, 38 anni, caduta da un carro di fieno B: Breathing Francesca, 38 anni, caduta da un carro di fieno Autopsia: Segni di contusione esterna della parete toracica Fratture scomposte di tre coste Enfisema sottocutaneo Polmone collassato … si poteva evitare?

LO PNEUMOTORACE (PNX) IPERTESO B: Breathing LO PNEUMOTORACE (PNX) IPERTESO CONDUCE RAPIDAMENTE A MORTE

Allertare rapidamente la CO 118 in presenza di: B: Breathing Valutazione della ventilazione Allertare rapidamente la CO 118 in presenza di: • Saturimetria < 90% in O2 terapia Frequenza respiratoria <10/min > 29/min Enfisema sottocutaneo (!!!) Dispnea con vie aeree pervie Asimmetrie di espansione del torace (Turgore giugulari?!) • Shock

A: … and cervical spine B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure

C: Circulation Obiettivi • Cercare e controllare le emorragie • Identificare i pazienti con segni di shock • Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo

C: Circulation LO SHOCK È UNA DELLE CAUSE DI MORTE PIÙ COMUNI NEL TRAUMATIZZATO

C: Circulation Prima di tutto… cerca e controlla emorragie esterne evidenti

• Pressione diretta sul focolaio emorragico C: Circulation Controllo delle emorragie esterne • Pressione diretta sul focolaio emorragico di prima scelta (anche in caso di emorragie imponenti) • Tourniquet ( laccio arterioso ) emorragie copiose da moncone in presenza di più feriti emorragie altrimenti incontrollabili • Punti di pressione ( a monte del focolaio emorragico ) manovra temporanea emorragie da fratture esposte

Posizionamento pacco di garze + benda autoretraente C: Circulation Controllo delle emorragie esterne Comprimere, non strozzare ! Posizionamento pacco di garze + benda autoretraente

La causa più frequente di shock C: Circulation La causa più frequente di shock nel trauma è l’emorragia! Segni clinici di shock: • Tachipnea Cute pallida e sudata Estremità fredde Tachicardia con polso piccolo Ipotensione Agitazione, confusione, coma

Pressione appena possibile !! C: Circulation Polso subito !! • radiale (se PAS ~ 80 mmHg) • carotideo (se PAS ~ 50 mmHg) Pressione appena possibile !! Allerta Centrale 118 se : • PA < 100 mmHg • polso radiale assente • quadro clinico di shock

Obiettivo: C: Circulation Raggiungere la pressione “ottimale” per quel paziente: PAS ≈ 90 mmHg (mantenere perfusione cerebrale) PAS ≈ 70 mmHg (preservare SNC, non ↑ perdite) PAS > 110 mmHg Trauma chiuso ≠ Trauma penetrante Trauma cranico (ottimizzare prognosi neurologica)

Quale strategia per il rimpiazzo volemico preospedaliero?

Scoop and run Stay and play Scoop and treat in run Early o late resuscitation Crystalloids vs colloids Penetrating vs closed injury BP: normal or hypotension

Inadeguata perfusione tissutale per le richieste metaboliche cellulari Shock Inadeguata perfusione tissutale per le richieste metaboliche cellulari La definizione di shock è definita in maniera più corretta come stato nel quale la perfusione tissutale è inadeguata a soddisfare le richieste metaboliche delle cellule, dei tessuti. In pratica, si verifica una condizione di insufficiente apporto di ossigeno ai mitocondri. La conseguenza finale è l’alterazione funzionale dei diversi organi, proporzionale all’ipossia. Tali danni d’organo si manifestano con insufficienze funzionali che causano la morte del paziente tardiva per MOF e/o sepsi.

Metabolismo anaerobio Metabolismo aerobio Metabolismo anaerobio Alterazioni equilibrio acido-base Se la volemia non viene corretta (e l’emorragia non arrestata) i meccanismi compensatori non riescono più ad essere sufficienti e pertanto si manifestano le prime alterazioni tissutali di tipo ischemico. Il metabolismo della cellula, di tipo aerobio, che porta ad una produzione di ATP sufficiente alle necessità non può essere più mantenuto e la possibilità di produzione di ATP passa attraverso un metabolismo anaerobio, meno efficiente e con elevata produzione di cataboliti acidi. L’acidosi che si sviluppa in questa condizione finisce con il determinare alterazioni funzionali più estese.

Danno cellulare Mediatori vasoattivi Alterazioni tono vascolare, permeabilità capillare, riduzione contrattilità miocardica La ridotta produzione di energia a livello cellulare si traduce in danno della cellula stessa a partire dalla alterazione della funzione delle pompe ioniche. Ne conseguono aumento del sodio intracellulare e di conseguenza di acqua con rigonfiamento e lesioni di organelli come mitocondri e lisosomi. L’aumento della concentrazione di calcio si traduce in attivazione di enzimi litici ed ulteriore danno. Dalla degradazione di fosfolipidi di membrana si liberano acidi grassi liberi e prostaglandine, con peggioramento delle lesioni tissutali e risposta infiammatoria. La liberazione di prodotti di cataboliti di varia natura, come ac. Arachidonico, chinine, istamina, serotonina, peptidi vasoattivi. L’azione di questi mediatori si estrinseca con alterazioni del tono vascolare, aumento della permeabilità capillare, riduzione della contrattilità miocardica, ridistribuzione di sangue dagli organi vitali.

Classificazione shock ipovolemico Classe I Classe II Classe III Classe IV Volemia <15% 15-30% 30-40% > 40% Perdite ml 750 800-1500 1500-2000 > 2000 FC Tachicardia modesta 100 – 120 Polso piccolo 100 – 120 polso filiforme > 120 radiale assente FR Normale Tachipnea PAS Bassa n.v. Sensorio Ansia Sonnolenza Coma

……sapendo che la volemia Massa volemica adulto 8% P.C.(cioè pz 70 kg = 5.600 ml)

ETA’ PEDIATRICA Massa volemica bambino 10% P.C.(cioè pz 20 kg = 2.000 ml) < 1 ANNO FC >180….PERICOLO!!!!!! >1 ANNO FC > 140….PERICOLO!!!!!! N.B. VIA INTRAOSSEA < 6 ANNI

PERDITE STIMATE 3 CLASSE DI SHOCK ( 1700 ML in un pz di 70 kg)

Quanto infondere? Target pressorio? Altri monitoraggi? Cosa infondere?

Interventi tradizionali controllo dell’emorragia esterna rapida espansione volemica ripristino normale PA rapido controllo operatorio dell’emorragia

Traumi penetranti animali ferite penetranti toraco-addominali Strategia scoop-and-run Studi a supporto animali ferite penetranti toraco-addominali                                          

Trauma cranico ed ipotensione TCDB Traumatic Coma Data Bank Outcome peggiore                                                           

Politrauma con trauma cranico PAS  110 mmHg. riduzione della pressione endocranica

Trauma cranico maggiore e mortalità

Ipotensione controllata? no nel trauma cranico non raccomandata nel trauma chiuso sì nel trauma penetrante no nell’anziano

Fluidoterapia praticabilità efficacia macroemodinamica microcircolazione sicurezza

Posizionamento vie venose non comporta perdite di tempo eccessive indicato anche nei pazienti in cui si comincia il rimpiazzo volemico tardivamente

Liquido ideale buon recupero emodinamico e perfusionale volumi infusionali ridotti non edema interstiziale compatibile con altri liquidi ed emoderivati

Liquido ideale nessuna interferenza con i processi coagulativi nessuna reazione allergica non lesioni d’organo

Cristalloidi Colloidi Soluzione ipertonica

IVS 20% Crystalloids EVS 80%

IVS Colloids 100% BP

IVS 5% EVS GLUCOSIO 30% INC 65%

Il volume di liquidi isotonici somministrati in ambito preospedaliero è spesso insufficiente a compensare la perdita ematica da trauma

Small-volume resuscitation = soluzione ipertonica 250 ml. = 2000 ml. isotonica

Soluzione ipertonica Elevata osmolarità Elevata oncoticità NaCl 7.5% + Destrano 70 6% Elevata osmolarità Elevata oncoticità

Small volume resuscitation Facilità di trasporto Accesso venoso di calibro ridotto Prevenzione ipotermia

QUANTO INFONDERE COLLOIDI (1:1) CRISTALLOIDI (1:4) Ex :1.800 perdite stimate reintegrare con 1.800 di colloidi e/o 7.200 di cristalloidi Ex : 2.500 perdite stimate reintegrare con 1.000 di colloidi + 6.000 di cristalloidi NB 2 LINEE VENOSE DI GROSSO CALIBRO CON SACCA A PRESSIONE (Ex 14 G = 350 ml/min..e con sacca a livello del pz)

La pressione “ottimale” ……. C: Circulation La pressione “ottimale” ……. Trauma chiuso PAS  90 mmHg ( mantenere perfusione cerebrale ) Trauma penetrante PAS  70 mmHg ( preservare SNC, non  perdite ) Trauma cranico (e/o midollare) PAS > 110 mm Hg ( ottimizzare prognosi neurologica ) Risulta ormai assodato che esiste una relazione diretta tra la pressione arteriosa rilevata sulla scena e la prognosi del paziente traumatizzato. L’eventuale correzione volemica rappresenta però un processo critico non del tutto codificato che richiede strategie differenti a seconda del tipo di trauma. Le linee-guida PTC hanno individuato tre categorie di traumatizzati per i quali è possibile definire i corretti obiettivi pressori:   Ø     PAS>110 nel trauma cranico per ottimizzare la prognosi neurologica Ø     PAS=70 nel trauma penetrante (torace, addome, radice degli arti) in quanto pressioni maggiori probabilmente aumentano la mortalità Ø     PAS=90 nel trauma chiuso per mantenere un’adeguata perfusione dei parenchimi nobili (cervello, reni, fegato, cuore). Nel caso che il trauma cranico sia concomitante con altri traumi, l’esigenza di evitare ipotensioni anche transitorie è predominante e l’obiettivo va raggiunto anche con infusioni volemiche massive.

TISSUES PERFUSION AND OXYGENATION MAINTENANCE THE HYPOTENSIVE BLEEDING TRAUMA PATIENT: INTENSIVE CARE ISSUES TISSUES PERFUSION AND OXYGENATION MAINTENANCE FLUID THERAPY Start with crystalloids (1B) Colloids within the prescribed limits for each (2B) Hypertonic solutions in unstable patients with torso trauma (2C) Avoid hypotonic solutions in severe TBI (1B) Target PAS 80-90 mmHg (1C) , ≥ 80 mmmHg (severe TBI) (1C) Serum lactate and BE within normal ranges VASOPRESSORS if no response to fluids (2C). INOTROPES if myocardial dysfunction (2C). RBC Target Hb 7 - 9 g/dl. (1C) BLEEDING AND SHOCK MONITORING Serial Hb, Hct, and serum lactate or BE (Grade 1 B) Spahn et al. Crit Care 2013

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Rolf Rossaint1, Bertil Bouillon2, Vladimir Cerny3,4,5,6, Timothy J. Coats7, Jacques Duranteau8, Enrique Fernández-Mondéjar9, Daniela Filipescu10, Beverley J. Hunt11, Radko Komadina12, Giuseppe Nardi13, Edmund A. M. Neugebauer14, Yves Ozier15, Louis Riddez16, Arthur Schultz17, Jean-Louis Vincent18 and Donat R. Spahn19*I II. Tissue oxygenation, type of fluid and temperature management Tissue oxygenation Recommendation 13 We recommend a target systolic blood pressure of 80–90 mmHg until major bleeding has been stopped in the initial phase following trauma without brain injury. (Grade 1C) In patients with severe TBI (GCS ≤8), we recommend that a mean arterial pressure ≥80 mmHg be maintained. (Grade 1C) Restricted volume replacement Recommendation 14 We recommend use of a restricted volume replacement strategy to achieve target blood pressure until bleeding can be controlled. (Grade 1B) Vasopressors and inotropic agents Recommendation 15 In the presence of lifethreatening hypotension, we recommend administration of vasopressors in addition to fluids to maintain target arterial pressure. (Grade 1C) We recommend infusion of an inotropic agent in the presence of myocardial dysfunction. (Grade 1C) Type of fluid Recommendation 16 We recommend that fluid therapy using isotonic crystalloid solutions be initiated in the hypotensive bleeding trauma patient. (Grade 1A) We suggest that excessive use of 0.9 % NaCl solution be avoided. (Grade 2C) We recommend that hypotonic solutions such as Ringer’s lactate be avoided in patients with severe head trauma. (Grade 1C) We suggest that the use of colloids be restricted due to the adverse effects on haemostasis. (Grade 2C) Erythrocytes Recommendation 17 We recommend a target Hb of 7 to 9 g/dl. (Grade 1C)

Accesso intraosseo Ogni bambino gravemente traumatizzato necessita urgentemente di un accesso vascolare con il posizionamento endovenoso di almeno due ago-cannule di grosso calibro che consentano l’infusione di liquidi, farmaci e emoderivati. Se la ricerca di vasi centrali o periferici risultasse negativa, è possibile reperire l’accesso intraosseo. La sede di inserzione al di sotto dei 6 anni è la superfice antero-mediale della tibia prossimale, subito al di sotto della tuberosità tibiale anteriore. Sopra i 6 anni è preferibile usare, come punto di repere, il femore distale, l’ulna e il radio distali. Tramite la via intraossea possono essere somministrati tutti i farmaci di emergenza compresi colloidi, cristalloidi, sangue ed emoderivati.

Set per intraossea

A: … and cervical spine B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure

Valutazione del livello di coscienza D: Disability Valutazione del livello di coscienza A.V.P.U. scale A: Alert – sveglio V: Verbal – risponde se chiamato P: Pain – risponde al dolore U: Unresponsive – non risponde In caso di livello “P o U”: allerta centrale 118

Scoprire il paziente Effettuare un esame “testa-piedi” E: Exposure Collo Torace Addome Bacino Arti

necessità di immobilizzazione E: Exposure Ispezionare per: • Ferite penetranti e foci emorragici non già evidenziati • Contusioni e abrasioni • Deformità e ustioni Controllare gli arti per: • Segni di frattura • Danni vascolari necessità di immobilizzazione • Motilità e sensibilità lesione mielica

• E: Exposure e frequentemente la comparsa di segni di shock Allertare la CO 118 in presenza di: • Otorragia con alterazione coscienza Deficit sensibilità/motilità degli arti Amputazione arti o parti di essi (escluso dita) 2 fratture segmenti prossimali (femore-omero) Ustioni gravi ed estese Ferita penetrante (se non già evidenziata) Necessità di analgesia In presenza di dolore al torace/addome/bacino soprattutto in presenza di deformità/tumefazioni della parete valuta attentamente e frequentemente la comparsa di segni di shock

Ferita penetrante al torace o all’addome Azioni: • Verifica rapidamente ABC • Accerta se emorragia non comprimibile • Stabilizza corpi in sede • Ferita aperta del torace: medicazione su 3 lati • Scoop & Run • Comunica con CO 118

Protezione termica! •Il traumatizzato tende a perdere calore E: Exposure Protezione termica! •Il traumatizzato tende a perdere calore •L’ipotermia è pericolosa

Valutazione scena: triage Chi tratto per primo ?! A D C B

Valutazione scena: triage • Si applica nei casi di incidenti con più feriti in cui ci sia una sproporzione tra numero dei feriti e risorse disponibili • Valutare rapidamente i coinvolti utilizzando il metodo ABCD primario scomponendo l’equipe di soccorso • Comunicazione tempestiva alla C.O. 118

VALUTAZIONE SECONDARIA dinamica e anamnesi

Valutazione secondaria Dinamica •Cosa è successo? Incidente stradale, sul lavoro, … •Che tipo di energia? Meccanica, termica, ... • Quanta energia? Mezzi pesanti, deformazioni veicolo,... •Come è avvenuto? Scontro, caduta… •Quale parte del corpo è coinvolta? Scontro frontale, laterale...

Criteri di centralizzazione Dinamici (anche in assenza di segni clinici) • Caduta > 3 m • Eiezione, proiezione, sbalzamento dal veicolo • Tempi di estricazione > 20’ • Presenza di deceduti all’interno del veicolo • Deformazioni maggiori del veicolo • Età del paziente < 5 anni Allerta centrale 118

Valutazione secondaria Quando ha avuto le ultime mestruazioni? Ha fatto le malattie esantematiche? Anamnesi • Malattie importanti • Assunzione abituale di farmaci (++ anticoagulanti) Allerta centrale operativa 118

rivalutazione dei parametri!!! e alla fine di tutto … rivalutazione dei parametri!!! • Freq. Respiratoria e SaO2 • Freq. Cardiaca e Press. Arteriosa • Stato di coscienza

Comunicazione e trasporto • Numero pazienti e dinamica • Sintesi primary e secondary survey • Modifiche in itinere Trasporto: • Non provocare ulteriori danni • Essere pronti per improvvisi peggioramenti • Allertamento struttura ricevente (C.O.118) Monitoraggio: • ABCD continuo • Saturimetro

TRAUMA CENTER – SI MSA disponibile NO SI All’H più vicino per NO L’ospedale più idoneo....... TRAUMA CENTER – È l’H più vicino? SI MSA disponibile in tempi utili? NO SI All’H più vicino per stabilizzazione NO Comunica sempre con la tua CO 118 e fai riferimento ai protocolli locali

L’ospedale più idoneo....... È l’H più vicino? SI All’H più vicino per TRAUMA CENTER All’H più vicino per stabilizzazione Comunica sempre con la tua CO 118 e fai riferimento ai protocolli locali

L’ospedale più idoneo....... paziente che la situazione … … ricordati di valutare sempre globalmente sia il paziente che la situazione … Comunica sempre con la tua CO 118 e fai riferimento ai protocolli locali

Anticipazione (preparazione équipe) Conclusioni Anticipazione (preparazione équipe) Valutazione scena (sicurezza + triage) Valutazione primaria e secondaria 1 2 3 • Acquisizione parametri vitali Identificazione delle condizioni di pericolo Trattamento in base alle competenze Mobilizzazione ed immobilizzazione Dinamica e anamnesi Rivalutazione dei parametri vitali 4 5 6 Comunicazione C.O. 118 Monitoraggio e trattamento in itinere Destinazione