Disinfezione e sterilizzazione

MICRORGANISMI E DISINFEZIONE I microrganismi sono presenti in modo UBIQUITARIO su tutti gli oggetti e le superfici esistenti e non sterilizzati Fotografia al “microscopio elettronico a scansione” della punta di uno spillo: ogni puntino rosso è un batterio …

Antisepsi Momentanea prevenzione o blocco della crescita o dell’azione dei microrganismi attraverso la distruzione o l’inibizione della moltiplicazione (SU TESSUTI VIVENTI) Prevenzione delle infezioni che possono essere provocate da microrganismi che contaminano o colonizzano in modo costante o transitorio CUTE e MUCOSE Procedura atta a ridurre gli agenti patogeni in forma vegetativa presenti su tessuti (es.: cute o mucose) Obiettivo

Antisettico Agente chimico dotato di proprietà battericide o batteriostatiche e di un buon indice terapeutico destinato ai TESSUTI VIVENTI (CUTE, MUCOSE) PUÒ ESSERE USATO ANCHE NELLA DISINFEZIONE, MENTRE NON È POSSIBILE IL CONTRARIO Sostanza chimica che previene o arresta l’azione dei microrganismi patogeni (ad esclusione delle spore). Tale termine viene impiegato per sostanze che vengono utilizzate su tessuti viventi (es.: cute, mucose). PULIZIA E SANIFICAZIONE La pulizia consiste nella rimozione meccanica dello sporco, di solito con acqua, mentre la sanificazione consiste nell’uso sistematico di detergenti (saponi). Un detergente elimina lo sporco sciogliendo la parte grassa, che “lega” lo sporco alle superfici. Un disinfettante (chimico) distrugge i microbi sciogliendone le membrane cellulari, che sono in parte composte da grasso. Quindi un detergente ha sempre anche una certa azione disinfettante: lavare il pulito vuol dire, entro certi limiti, disinfettare.

Sterilizzazione Distruzione di tutte le forme viventi, spore comprese, su un determinato substrato o in un ambiente Outer coat: Strato esterno parete cellulare Outer membrane: membrana cellulare Cortex: corteccia

Asepsi Impedire che su un dato substrato pervengano germi infettanti (su tessuti viventi) Assenza di qualsiasi tipo di microrganismo anche sotto forma di spora Si ottiene mediante STERILIZZAZIONE

Pulizia Decontaminazione Lavaggio Rimozione meccanica dello sporco da superfici e oggetti (acqua con o senza disinfettante e panno) Decontaminazione Intervento di disinfezione effettuato prima della pulizia con l’obiettivo di ridurre la carica microbica contaminante e di conseguenza il rischio di infezione per operatori sanitari e non sanitari (D.M. 28.09.90 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie …” Lavaggio Dopo la decontaminazione, il lavaggio ha lo scopo di rimuovere i residui di sostanze organiche, inorganiche e, di conseguenza, anche i microrganismi (determina una riduzione quali-quantitativa della contaminazione microbica). Può essere: Manuale (metodo superato) Ultrasuoni Automatico tutto il materiale da sottoporre a processo di sterilizzazione va decontaminato con disinfettante (p.e. soluzione saponosa di iodofori) se presente sangue, liquidi biologici e materiale organico potenzialmente infetto (DM 28/9/1990) Pulizia: rimozione meccanica dello sporco da superfici ed oggetti. Eseguita con l’impiego di acqua e detergenti diluiti nella giusta proporzione indicata dal produttore del detergente. Sanificazione: metodica che si avvale dell’uso di detergenti per ridurre il numero di contaminanti batterici presenti su oggetti e superfici consentendo di mantenere livelli igienici di sicurezza. Sanitizzazione: metodica che si avvale, previa pulizia con acqua e detergente, dell’uso di un disinfettante per mantenere livelli igienici di sicurezza, su oggetti e superfici. Metodica prevista dal D.M. 28.09.90 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie …”

Pulizia e sanificazione rimozione meccanica dello sporco, di solito con acqua Pulizia o detersione uso sistematico di detergenti (saponi) Sanificazione distruzione dei microrganismi patogeni in forma vegetativa Disinfezione Un detergente elimina lo sporco sciogliendo la parte grassa, che “lega” lo sporco alle superfici Un disinfettante (chimico) distrugge i microbi sciogliendone le membrane cellulari, che sono in parte composte da grasso Quindi un detergente ha sempre anche una certa azione disinfettante: lavare il pulito vuol dire, entro certi limiti, disinfettare La disinfezione sarà tanto più efficace quanto più accurata sarà stata la detersione

Classificazione dei disinfettanti Luce Essiccamento Temperatura Concorrenza vitale Diluizione Agenti naturali Filtrazione Calore (secco e umido) Radiazioni ionizzanti Agenti fisici Inorganici Organici Agenti chimici

Disinfettanti chimici I prodotti chimici dotati di attività antimicrobica si suddividono in: Prodotti per oggetti inanimati come superfici, ferri chirurgici, materiale vario, etc … Disinfettanti Prodotti a bassa tossicità destinati ad essere applicati su cute e tessuti viventi Antisettici Disinfezione: Distruzione mirata di microrganismi patogeni. In Sanità Pubblica ha lo scopo di distruggere i microrganismi patogeni che vengono eliminati dal malato, per impedire la loro persistenza e diffusione nell’ambiente e l’arrivo fino ai soggetti recettivi Detersione: rimozione dello sporco ottenuta con una azione meccanica e acqua che porta ad una riduzione di tutti i microrganismi presenti Decontaminazione: l’esposizione di presidi e sanitari non detersi all’azione di agenti disinfettanti con la conseguente diminuzione della carica batterica Antisepsi: processo che distrugge o inibisce la moltiplicazione dei microrganismi su tessuti viventi ANTISETTICO: agente chimico dotato di proprietà battericide o batteriostatiche e di un buon indice terapeutico destinato ai tessuti viventi. Può essere usato anche in disinfezione, mentre non è possibile il contrario. Requisito necessario dell’antisettico è l’assenza di tossicità e di azione irritante sull’organismo su cui viene usato, requisito non indispensabile per il disinfettante

Disinfettanti La normativa prevede una netta distinzione distinzione tra prodotti da utilizzare su: Cute lesa o mucose Farmaci Cute integra e superfici ambientali Presidi medico-chirurgici Trattamento di dispositivi medici Dispositivi medici La normativa (DL n. 95 del 25.02.1985; Direttiva 93/42/CEE del Consiglio del 14.06.1993; Ministero della Sanità. Circolare n. 18 del 27/09/1991; Ministero della Sanità. DL n. 178 del 25/05/1991; DPR 13/03/1986, n. 128) prevede una netta distinzione distinzione tra prodotti da utilizzare su: Ciò non consente commistioni tra i differenti tipi di impiego

FATTORI CHE INFLUENZANO L’ATTIVITÀ DEI DISINFETTANTI Fattori inerenti il disinfettante Ambiente o materiale da trattare Popolazione microbica da distruggere

1) Fattori inerenti il disinfettante Concentrazione Stabilità della preparazione Tempo di contatto

2) Ambiente o materiale da trattare Temperatura pH Caratteristiche del materiale Modalità di contatto

3) Popolazione microbica da distruggere Caratteristiche delle singole specie Entità della flora microbica Resistenza ai singoli disinfettanti

Requisiti dei disinfettanti Atossici Efficacia in presenza di sostanze organiche Rapidità di azione Innocuità nei confronti dei substrati Efficacia prolungata nel tempo Il disinfettante ideale NON ESISTE!!! Ciò spiega l’elevato numero di prodotti in commercio … Ampio spettro di azione Economici Semplicità di applicazione Mancanza di odore sgradevole Non infiammabilità Conservabili

La disinfezione delle superfici deve essere più di una intenzione … La pulizia e la disinfezione delle superfici deve essere parte integrante dell’attività lavorativa giornaliera di routine Il CDC utilizza la classificazione di Spaulding per scegliere il trattamento di disinfezione e sterilizzazione più idoneo da utilizzare per i dispositivi medici: Critici Semicritici Non critici CDC - Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008

Dispositivi medici “CRITICI” Strumenti, materiali o oggetti che penetrano in tessuti sterili o sistema vascolare Vengono a contatto, diretto o indiretto, con sangue, tessuti (compreso quello osseo), cute e mucose lesionate strumenti chirurgici cateteri vascolari aghi pinze da biopsia protesi valvolari … RISCHIO INFETTIVO Strumenti, materiali o oggetti che penetrano nei tessuti sterili o nel sistema vascolare Vengono a contatto, diretto o indiretto, con sangue, tessuti (compreso quello osseo), cute e mucose lesionate ELEVATO Requisiti minimi per l’utilizzo STERILIZZAZIONE

Dispositivi medici “SEMICRITICI” Strumenti, materiali o oggetti che: entrano in contatto con mucose o cute non integra, senza presenza di sangue possono entrare in contatto, diretto o indiretto, con mucose integre (che rappresentano una barriera per le spore) sono destinati all’impiego su pazienti ad alto rischio sono contaminati da microrganismi ad alto rischio materiale anestesia endoscopi digestivi, oculari broncoscopi … RISCHIO INFETTIVO da ELEVATO a INTERMEDIO STERILIZZAZIONE Requisiti minimi per l’utilizzo DISINFEZIONE ALTO LIVELLO

Dispositivi medici “NON CRITICI” ARTICOLI NON CRITICI (A): materiali o oggetti che possono in contatto con cute integra stetoscopi manicotti per pressione ripiani di lavoro pavimenti bacinelle, mobili, … RISCHIO INFETTIVO BASSO Requisiti minimi per l’utilizzo DISINFEZIONE LIVELLO INTERMEDIO/BASSO ARTICOLI NON CRITICI (B): materiali che non sono destinati ad entrare in contatto, diretto o indiretto, con il paziente o con l’operatore superfici ambientali RISCHIO INFETTIVO Requisiti minimi per l’utilizzo DETERSIONE MINIMO

Grado di resistenza agli agenti disinfettanti e sterilizzanti e livello di disinfezione e sterilizzazione RESISTENZA LIVELLO Prioni (malattia di Creutzfeldt-Jakob) Spore batteriche (Bacillus atrophaeus) Coccidi (Cryptosporidium) Micobatteri (M. tuberculosis, M. terrae) Virus piccoli o non lipidici (Polio, Coxsackie) Miceti (Aspergillus, Candida) Batteri in forma vegetativa (S. aureus, P. aeruginosa) Virus medie dimensioni o lipidici (HIV, Herpes) Ritrattamento Sterilizzazione Alta Intermedia Bassa SUSCETTIBILITÀ

Disinfezione di “alto livello” Eliminazione di tutti i microrganismi tranne le spore batteriche DISINFETTANTI Glutaraldeide 2% Perossido di idrogeno stabilizzato al 6% Acido peracetico 0,001-0,2% Sodio ipoclorito 5,2%, diluizione 1:50 (1.000 ppm Cl2 libero) diagnostici oculistici di controllo periodici (es. glaucoma con perimetria e tonometria) Tempo di contatto: 20-45 minuti

Disinfezione di “livello intermedio” Eliminazione di tutti i batteri in fase vegetativa, M. tuberculosis, maggior parte di virus e miceti DISINFETTANTI Alcol etilico e isopropilico 70-90% Fenoli in soluzione detergente Iodofori in soluzione detergente Sodio ipoclorito 5,2%, diluizione 1:50 (1.000 ppm Cl2 libero) Clorossidante Elettrolitico 550 ppm di Cl2 attivo (Sol. al 5% pronta) Eliminazione di tutti i batteri in fase vegetativa, del M. tuberculosis, della maggior parte dei virus, e della maggior parte dei miceti Tempo di contatto: 10 minuti

Disinfezione di “basso livello” Eliminazione maggior parte batteri, alcuni virus e miceti, ma non in grado di uccidere microrganismi resistenti (M. tubercolosis) o spore DISINFETTANTI Alcol etilico e isopropilico 70-90% Fenoli in soluzione detergente Iodofori in soluzione detergente Clorexidina 2-4% Sodio ipoclorito 5,2%, diluizione 1:500 (100 ppm Cl2 libero) Eliminazione della maggior parte dei batteri, alcuni virus e alcuni miceti, ma non è in grado di uccidere microrganismi resistenti (M. tubercolosis) o le spore Tempo di contatto: 10 minuti

Livelli di disinfezione secondo il tipo di microbo Livello di disinfezione Batteri Bacilli tubercolari Spore Miceti Virus lipofili Virus idrofili Alto + Intermedio - Basso +/-

Linee guida per il controllo delle infezioni per gli optometristi (Op) Rischio infettivo Op: Infezione crociata Ambiente di lavoro Principali vie di trasmissione di infezioni: Contatto fisico Contatto con fluidi corporei Tramite particelle sospese nell’aria Rischio infettivo BASSO Misure di controllo infezioni inadeguate Vicinanza tra personale e pazienti (<1m) Fonte: http://www.college-optometrists.org/

Linee guida per il controllo delle infezioni per OP (I) Aerosol respiratori potenzialmente infettivi generati con fonazione, tosse o starnuti Particelle >5 micron (droplet) di diametro normalmente non viaggiano >1m possono essere depositate su congiuntiva, mucose nasali o bocca dell’ospite Le particelle più piccole possono percorrere lunghe distanze e rimanere in volo più a lungo A causa della vicinanza professionale con naso e bocca dei clienti, gli optometristi sono a rischio di infezioni aeree o di infettare i pazienti Aerosol respiratori potenzialmente infettivi generati con la fonazione, tosse o starnuti Particelle >5 micron (droplet) di diametro normalmente non viaggiano >1m, e possono essere depositate sulla congiuntiva dell’ospite, sulle sue mucose nasali o bocca Le particelle più piccole possono percorrere lunghe distanze e rimanere in volo più a lungo A causa della vicinanza professionale con naso e bocca dei clienti, gli optometristi sono a rischio di infezioni aeree o di infettare i pazienti Fonte: http://www.college-optometrists.org/

Linee guida controllo infezioni OP (II) Infezioni per contatto (droplet) Malattia invasiva da H. influenzae tipo b Malattia invasiva da N. meningitidis Difterite Polmonite da micoplasma Pertosse TBC SARS e MERS Infezioni streptococciche Adenovirus Influenza Parotite epidemica Rosolia Parvovirus B19 Fonte: http://www.college-optometrists.org/

Linee guida controllo infezioni OP (III) Rischio infettivo Virus di origine ematica (HIV, HBV, HCV) Infezioni cutanee (es. stafilococco, herpes simplex, funghi) Infezioni respiratorie (es. TBC) Infezioni enteriche (es. gastroenterite virale) Infezioni oftalmiche (es. congiuntiviti batteriche e da adenovirus) Preoccupazione su come trattare pz. infetti o colonizzati con S. aureus meticillino-resistenti [MRSA] o Clostridium difficile (C. difficile)] per evitare di contrarre o trasmettere l’infezione Una buona difesa è in buona parte ottenuta con una corretta igiene delle mani Estremamente basso Più probabili Misure di controllo insufficienti Il rischio di trasmissione è più alto per i virus di origine ematica (HIV, HBV, HCV). Il rischio principale di trasmissione è associato a procedure invasive (es. punture da ago). Il rischio di trasmissione di virus di origine ematica, nella pratica optometrica è estremamente basso Trasmissione di infezioni cutanee (es. stafilococco, herpes simplex, funghi), infezioni respiratorie (es. tubercolosi) ed infezioni enteriche (es. gastroenterite virale) sono più probabili Infezioni oftalmiche (es. congiuntiviti batteriche e da adenovirus) possono essere trasmesse anche all’interno della pratica optometrica se sono state adottate misure di controllo delle infezioni insufficienti Preoccupazione è stata sollevata anche su come trattare pazienti infetti o colonizzati con S. aureus meticillino-resistenti [MRSA] o Clostridium difficile (C. difficile)] per evitare di contrarre o trasmettere l’infezione. Una buona difesa contro queste infezioni in comune con molte altre infezioni, è in buona parte ottenuta con una corretta igiene delle mani ??? Fonte: http://www.college-optometrists.org/

FLORA MICROBICA SULLA CUTE La cute è interessata da due popolazioni microbiche, una residente ed una occasionale Residente (10 - 20%) Transitoria (80 - 90%) Microrganismi antibiotico-resistenti (es. S. aureus meticillino-resistente, MRSA) Residente (10 - 20%) Transitoria (80 - 90%) Microrganismi antibiotico-resistenti (es. Staphylococcus aureus meticillino- resistente, MRSA)

Le mani Rappresentano il principale mezzo o “veicolo” (animato) per la trasmissione e diffusione di microrganismi endogeni/esogeni: tra pazienti diversi tra paziente ed operatore tra diverse aree dell’organismo alle mucose (vie respiratorie, oculari) a siti del corpo normalmente sterili (sangue, liquido cerebrospinale, liquido pleurico, ...) Dal malato/presidio/strumento contaminato al paziente Da una parte del corpo infetta ad una parte non infetta Da un paziente ad un altro paziente e/o all’operatore

Zone cutanee spesso trascurate durante il lavaggio delle mani Are you better than average? Sei migliore rispetto alla media?

Efficacia antimicrobica per la disinfezione delle mani Buona Migliore Ottima Sapone Sapone antimicrobico Strofinamento con disinfettante a base alcolica Migliore: molto buona Frizione con prodotto antisettico (frizione delle mani) - Alcohol-based handrubs – Applicazione di una soluzione/gel per frizioni ad azione antisettica riduce o inibisce la proliferazione dei microrganismi senza ricorrere a fonti idriche esterne e senza risciacquo né asciugatura con asciugamani o altro Metodo più efficace nella riduzione del numero di microrganismi vivi sulle mani Non efficaci contro spore di Cl. difficile e norovirus Source: http://www.cdc.gov/handhygiene/materials.htm

Antisettici per le mani Prodotto Note Clorexidina 2-4% In soluzione con detergente per lavaggio-antisepsi cute e mani Può essere associata da alcool etilico al 70% e cetrimide Buono spettro d’azione, velocità d’azione intermedia, ottimo effetto residuo Iodopovidone 7,5% In soluzione con detergente per lavaggio-antisepsi mani Buono spettro d’azione (copre anche i miceti), velocità d’azione intermedia, scarso effetto residuo Triclosan 1-2% (amuchina) Spettro d’azione più limitato degli altri due prodotti, ma ottima efficacia su S. aureus, anche meticillino-resistente Velocità d’azione intermedia, ottimo effetto residuo Alcol 70% In formulazione appropriata, che eviti effetti disidratanti, è antisettico efficace con ottimo spettro di attività e azione rapida Non idoneo per detersione (quindi da usare su mani pulite) e ha limitato effetto residuo Infiammabile Cloroderivati: clorossidante Elettrolitico 0,1% Ampio spettro d’azione, antisepsi di ferite superficiali e ustioni Inattivato da presenza sostanze organiche Soluzioni concentrate possono essere irritanti e tossiche Clorexidina 2-4% In soluzione con detergente è indicata per il lavaggio-antisepsi della cute, delle mani in particolare. Può essere associata da alcool etilico al 70% e cetrimide. Buono lo spettro d’azione, velocità d’azione intermedia, ottimo effetto residuo. Iodopovidone 7,5% In soluzione con detergente è indicata per il lavaggio-antisepsi delle mani. Buono lo spettro d’azione (che copre anche i miceti), velocità d’azione intermedia, scarso effetto residuo Triclosan 1-2% (amuchina, clorofenolo) In soluzione con detergente ha uno spettro d’azione un pò più limitato degli altri due prodotti, ma ottima efficacia su S. aureus, anche meticillino-resistente Velocità d’azione intermedia, ottimo effetto residuo Alcol 70% In formulazione appropriata, che eviti effetti disidratanti, è antisettico efficace con ottimo spettro di attività e azione rapida. Non è idoneo per la detersione (quindi da usare su mani pulite) e ha limitato effetto residuo. infiammabile. Cloroderivati: Clorossidante Elettrolitico 0,1% (Clorossidante Elettrolitico: sodio ipoclorito ottenuto per elettrolisi parziale di NaCl) Ampio spettro d’azione, antisepsi di ferite superficiali e ustioni Inattivato dalla presenze di sostanze organiche. Soluzioni concentrate possono essere irritanti e tossiche.

Frequenza lavaggio delle mani LG raccomandano che le mani debbano essere decontaminate Immediatamente prima di ogni episodio di contatto diretto o di cura con il paziente e dopo qualsiasi attività o contatto che potrebbe potenzialmente causare una contaminazione delle mani Non c’è nessuna frequenza impostata per lavarsi le mani, questa è determinata dalle azioni che sono state completate e da quelle che stanno per essere eseguite. Esempi di appropriata igiene delle mani: Prima e dopo l’inserimento/allontanamento di lenti a contatto (LAC) Dopo essere andato in bagno Quando le mani sono visibilmente sporche Prima (e dopo a seconda dei casi) il contatto con superfici oculari/annessi Prima (e dopo se applicabile) somministrazione di farmaci ad esempio collirio Dopo ogni possibile contaminazione microbica (contatto con fluidi corporei, ferite, rifiuti ospedalieri) Dopo la manipolazione di materiali sporchi/contaminati Prima di indossare e dopo la rimozione dei guanti LG: lineeguida A3.18. L'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza Clinica raccomanda che le mani devono essere decontaminati immediatamente prima di ogni episodio di contatto con il paziente diretto o cura e dopo qualsiasi attività o contatto che potrebbe potenzialmente causare una contaminazione delle mani.1 A3.19. Non c'è nessuna frequenza impostata per lavarsi le mani, questa è determinata dalle azioni che sono state completate e da quelle che stanno per essere eseguite. Il seguente elenco fornisce alcuni esempi di quando l'igiene delle mani può essere appropriata: Prima e dopo l'inserimento di lenti a contatto/allontanamento; Dopo essere andato in bagno; Quando le mani sono visibilmente sporche; Prima (e dopo a seconda dei casi) il contatto con superfici oculari/annessi; Prima (e dopo se applicabile) somministrazione di farmaci ad esempio collirio; Dopo ogni possibile contaminazione microbica (contatto con fluidi corporei, ferite, rifiuti ospedalieri); Dopo la manipolazione di materiali sporchi/contaminati; Prima di indossare e dopo la rimozione dei guanti.

Lavaggio delle mani Frizione con prodotto antisettico (frizione delle mani) - Alcohol-based handrubs - Applicazione di una soluzione/gel per frizioni ad azione antisettica riduce o inibisce la proliferazione dei microrganismi senza ricorrere a fonti idriche esterne e senza risciacquo né asciugatura con asciugamani o altro Metodo più efficace nella riduzione del numero di microrganismi vivi sulle mani Non efficaci contro spore di Cl. difficile e norovirus A3.24. Antibatterico (base alcolica) frizione delle mani Prodotti antibatterici per le mani per frizione (Handrubs antibatterici: basati generalmente ma non esclusivamente con alcool) sono efficaci agenti antisettici che distruggono rapidamente microrganismi sulla superficie della pelle. Quando sono usati correttamente, i prodotti per frizione delle mani a base di alcol riducono la carica microbica e aumentano la compliance (l’adesione del malato alle prescrizioni mediche e ai trattamenti in generale previsti nella gestione di una determinata forma morbosa) per l'igiene delle mani. Tuttavia essi non sono un agente di pulizia e non devono essere utilizzati se le mani sono visibilmente sporche o contaminate con sangue, fluidi corporei o di altri agenti potenzialmente infettivi. Le linee guida NICE 139 sono compatibili, per quanto attiene la pulizia delle mani con la frizione, con le linee guida British Standard BS EN 1500; gli standard per l'efficacia di handrubs igienica utilizzano come riferimento alcool isopropilico al 60%. Tuttavia, per essere efficace contro gli stafilococchi, tra cui MRSA, i prodotti per la frizione delle mani devono contenere il 70 % di alcol etilico o isopropilico. Essi sono particolarmente utili in situazioni in cui lavaggio e asciugatura delle mani sono inadeguate (ad es. visite domiciliari, o tra i contatti del paziente). L’utilizzo di un prodotto a base alcolica per la frizione delle mani non performante prima dell’inserimento di lenti a contatto si è dimostrato avere un effetto trascurabile sul comfort oculare, arrossamento e bagnabilità delle lenti che assicura che la frizione delle mani è stata lasciata asciugare sulle mani secondo le istruzioni del produttore (spesso 15 secondi). Mentre l'efficacia dei prodotti a base di alcol per la frizione delle mani è stata dimostrata, non sono da utilizzare in sostituzione di buona tecnica di lavaggio delle mani con acqua e sapone se disponibile. Un buon lavaggio delle mani è fortemente consigliato all'inizio e alla fine di una sessione. I prodotti a base di alcol per la frizione delle mani non sono efficaci contro le spore di Clostridium difficile o i norovirus (causano di gastroenterite virale), così sapone liquido e acqua devono essere utilizzati in situazioni in cui vi è il potenziale per la diffusione di questi organismi

La flora batterica perioculare Le infezioni oftalmiche sono frequentemente sostenute da germi che risiedono come commensali sulla cute della regione perioculare Gram - (Pseudomonas, clamidie, Serratia marcescens, Hib, etc) Gram + (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi) Micobatteri e Bacillo di Koch-Weeks (Haemophilus influenzae tipo b: biogruppo aegyptius) Miceti (Pityrosporum, Malassezia spp, Fusarium solani, Candida albicans, Aspergillus) Lieviti lipofili Virus (adenovirus, virus mollusco contagioso, virus della verruca) Una detersione accurata di tale distretto può ridurre il rischio e la frequenza di infezioni oculari, sia in condizioni normali che patologiche

Stafilococcus aureus INFEZIONI OCULARI Orzaiolo - Calazio Celluliti periorbitali Celluliti orbitali Dacriocistiti Blefariti Componente flora transitoria, ma così diffuso che spesso è presente su pelle e mucose In presenza di fattori favorenti (es. lesioni cutanee, immunodepressione, ostruzione follicolo) si possono avere quadri patologici molto diversi, a seconda del sito di entrata e organo-tessuto colonizzato A3.34. L’impatto di MRSA è notevole, i pazienti con infezione del sangue da MRSA hanno probabilità di >2 volte di morire per l’infezione, rispetto ai pazienti con batteriemia causata da ceppi S. aureus meticillino-sensibili. Misure per controllare la presenza e la diffusione di MRSA sono giustificate dunque perché le opzioni disponibili per il trattamento di queste infezioni sono ridotte e perché possono diffondersi tra pazienti vulnerabili e/o a rischio. A3.35. È importante notare, tuttavia, che l’infezione MRSA non attraversa la pelle intatta e che c'è un basso rischio di infezione per il personale clinico sano. MRSA nella comunità A3.36. MRSA rilevato nella comunità può essere il risultato di: Pazienti dimessi dall'ospedale con MRSA; Residenti in case di cura che hanno acquisito MRSA; MRSA trasmessi ai pazienti non ospedalizzati o individui a contatto con pazienti MRSA; MRSA derivanti naturalmente nella comunità. A3.37. È stato dimostrato che il 12% dei casi di MRSA sono comunità-associati,11 e infezioni della pelle e dei tessuti molli sono più comuni tra i casi di comunità associata rispetto a quelli acquisita in ospedale. A3.38. Un paziente/residente da cui è isolato un MRSA ma chi non è affetto da un evidente infezione è detto di essere colonizzati da MRSA. Le persone possono essere inconsapevolmente colonizzati da MRSA per molti anni, e quindi nessuno da cui MRSA è stato isolato in qualsiasi momento nel passato può essere ancora portando l'organismo. A differenza di coloro che sono infettati da MRSA, coloro che sono colonizzati non sono trattati con antibiotici, ma dovrebbe esercitare un buon controllo igiene personale. Orzaiolo - calazio: L’orzaiolo si verifica quando c’è una infiammazione acuta di una ghiandola di Zeiss o di Meibomio. Il calazio a differenza dell’orzaiolo è un processo cronico (infezione cronica granulomatosa della ghiandola di Meibomio) e richiede alcune settimane per lo sviluppo. Non procura dolore e non è centrato su un bulbo pilifero. • di Zeiss, sebacea • di Moll o di Meibomio, sudoripare Il calazio prende origine dall’orzaiolo infiammato se non c’è drenaggio del canale ghiandolare. (lipogranuloma palpebrale). L’infezione è in genere dovuta a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Proteus spp. Terapia: cortisonici antibiotici locali drenaggio chirurgico Dacriocistite infezione del sacco lacrimale ed è quasi sempre secondaria a infezione del dotto lacrimale. Si verifica quando il entrambi i sistemi di drenaggio, superiore ed inferiore, sono totalmente o parzialmente ostruiti. L’infezione può essere acuta o cronica. Agenti eziologici sono S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae Blefarite (margine palpebrale) L’Orzaiolo è un ascesso stafilococcico a carico del follicolo ciliare o della ghiandola dello Zeiss o Moll. I segni sono una protuberanza molle, dolente sul margine palpebrale, di solito con un ciglio sulla sommità. La terapia prevede l’uso di antibiotici topici, impacchi caldi, epilazione delle ciglia per aumentare la guarigione, alcuni fanno anche iniezioni intralesionali di cortisone, altri intervengono chirurgicamente. Il Calazio è un’infiammazione cronica, sterile, granulomatosa, causata dal ristagno di secrezione sebacea prodotta dalle ghiandole del Meibomio. I segni sono la presenza di un nodulo indolore all’interno del piatto tarsale che aumenta di volume. Le ghiandole del Meibomio si trovano posteriormente al tarso, vengono ostruite, il loro secreto non può uscire e lentamente si ingrandiscono e si forma la capsula tutt’intorno. Può aumentare di volume, diminuire e poi riaumentare, in questi casi è preferibile asportare la lesione chirurgicamente. Molto spesso, si ha risoluzione spontanea, in alcuni casi si ricorre all’intervento chirurgico.

Adenovirus Infezione più contagiosa per gli optometristi attraverso le lacrime dei pazienti Differenti sierotipi causano la stessa malattia così come lo stesso sierotipo causa malattie diverse Infezioni del tratto respiratorio Faringiti: 1,2,3,5,7 Malattia respiratoria acuta reclute militari : 4,7,14,21 Febbre faringo-congiuntivale: 3,7, 11 Polmonite: 1,2,3,7 Sindrome simil-pertosse: 7 Infezioni oculari Febbre faringocongiuntivale (congiuntiviti) Cheratocongiuntiviti epidemiche: 8,19,37 (nuoto in piscina, nosocomiali da droplet o tonometri) Congiuntiviti follicolari: 3,4,11 Infezioni gastroenteriche Infezioni del tratto urinario Infezioni soggetti immunocompromessi La condizione più contagiosa che gli optometristi possono incontrare nelle lacrime dei pazienti è l’infezione da adenovirus (tipi 3, 7, 11: febbre faringo-congiuntivale; tipi 8, 19, 37: cheratocongiuntivite). Precedenti esperienze con focolai di adenovirus nei reparti di oculistica hanno dimostrato che la trasmissione può essere prevenuta con una attenta igiene delle mani, uso di prismi monouso del tonometro e una adeguata disinfezione delle superfici e delle attrezzature. Componente della flora transitoria di pelle e mucose. Acute respiratory disease of recruits: malattia respiratoria acuta nelle reclute militari nel corso dell’inverno e della primavera. Nella maggior parte dei casi, le infezioni da adenovirus non sono clinicamente distinguibili da quelle causate da altri virus respiratori e da Mycoplasma pneumoniae. Adenovirus 8 - Adenovirus is extremely hardy when deposited on environmental surfaces and may be recovered from plastic and metal surfaces for more than 30 days - Elimination of adenovirus from inanimate surfaces and ophthalmic instruments is essential in preventing outbreaks of epidemic keratoconjunctivitis Unfortunately, no reports that validate CDC recommendations for disinfecting tonometer tips. CDC. MMWR 1985; 34:533. CDC, 1985 Applanation tonometers-Soap and water cleaning and then disinfected by soaking them for 5 to 10 minutes in a solution containing either: 5,000 chlorine (~1:10 household bleach) 3% hydrogen peroxide 70% ethyl alcohol 70% isopropyl alcohol Disinfectants and Antiseptics (Adeno 8 at 1 and 5 min, Rutala et al. AAC, April 2006) λ Ineffective <2 log10 reduction Bactoshield (4% CHG) Vesphene (phenolic) TBQ (0.06% QUAT) Novaplus (10% povidone iodine) Soft ‘N Sure (0.5% triclosan) Acute-Kare (1% chloroxylenol) Sterilox (218 and 695 ppm chlorine) Dettol (4.8% chloroxylenol) Accel TB (0.5% accelerated hydrogen peroxide) Microcyn (~80 ppm chlorine) λ ~4 log10 reduction Clorox, 1:10, ~6,000 ppm chlorine (but not 1:50) Clorox Clean-up, ~1,910 ppm chlorine Clorox disinfecting spray (65% ethanol, 0.6% Quat) Steris 20 sterilant, 0.35% peracetic acid Ethanol, 70% Lysol disinfecting spray (79.6% ethanol, 0.1% Quat) Cidex, 2.4% glutaraldehyde Cidex-OPA, 0.55% OPA Wavicide, 2.65% glutaraldehyde CDC Guidelines CDC, 1985. Applanation tonometers-soap and water cleaning and then disinfected by soaking them for 5 to 10 minutes in a solution containing either: - 5,000 chlorine - 3% hydrogen peroxide - 70% ethyl alcohol - 70% isopropyl alcohol λ CDC, 2007. Wipe clean tonometer tips and then disinfect them by immersing for 5-10 minutes in either 5000 ppm chlorine or 70% ethyl alcohol. Category II. λ These results emphasize the proper selection of disinfectants for use in disinfecting semicritical items (e.g., applanation tonometers)

Linee guida controllo infezioni OP (IV) Possibilità teorica di trasmissione di proteine prioniche Malattia di Creutzfeldt Jakob (CJD) Variante CJD (vCJD) D.Lgs. 81/08 e succ. mod. obbliga datore di lavoro a fornire un ambiente di lavoro sicuro e senza rischi per la salute. Consigli per OP di Comunità OP ospedalieri devono rispettare le procedure di controllo delle infezioni adottate a livello nosocomiale Altamente improbabile A3.08. La trasmissione teorica di proteine prioniche, implicata nella malattia di Creutzfeldt Jakob (CJD) e la variante CJD (vCJD), attraverso dispositivi oftalmici riutilizzabili, lenti a contatto di prova è stato identificato come rischio da parte del Ministero della Salute (DH). Attualmente, non vi è evidenza che tale trasmissione si è verificata. A3.09. La Salute e Sicurezza sul Lavoro (in Italia D.Lgs. 81/08 e succ. mod.) pone un obbligo generale del datore di lavoro di fornire un ambiente di lavoro che sia sicuro e senza rischi per la salute. Pertanto, le procedure di controllo delle infezioni nella pratica optometrica sono fondamentali per proteggere chi lavora o visita la pratica e per assicurare che siano rispettati gli obblighi giuridici del datore di lavoro. A3.10. Questi consigli sono rivolti agli optometristi della comunità. Gli Optometristi ospedalieri dovrebbero rispettare le procedure di controllo delle infezioni adottate a livello nosocomiale. Possibilità di trasmissione teorica di proteine prioniche, implicate nella malattia di Creutzfeldt Jakob (CJD) e nella variante CJD (vCJD), attraverso dispositivi oftalmici riutilizzabili, lenti a contatto di prova. Identificata come potenziale rischio da parte del Ministero della Salute, non vi sono evidenze che tale trasmissione si sia verificata(highly improbable) La normativa su “Salute e Sicurezza nei luoghi di lavoro” (D.Lgs. 81/08 e succ. mod.) pone l’obbligo per il datore di lavoro di fornire un ambiente di lavoro che sia sicuro e senza rischi per la salute. Pertanto, le procedure di controllo delle infezioni nella pratica optometrica sono fondamentali per proteggere chi lavora o i clienti e per assicurare che siano rispettati gli obblighi giuridici del datore di lavoro Questi consigli sono rivolti agli optometristi della Comunità. Gli Optometristi ospedalieri dovrebbero rispettare le procedure di controllo delle infezioni adottate a livello nosocomiale

Linee guida controllo infezioni OP (V) Precauzioni di routine per il controllo delle infezioni Immunizzazione Essere aggiornati con tetano, poliomielite, tubercolosi Epatite B Igiene delle mani Immediatamente prima del contatto diretto con il paziente Tra i pazienti Dopo il contatto con fluidi corporei Subito dopo qualsiasi altra attività o contatto con l’ambiente vicino al paziente che potrebbe potenzialmente causare contaminazioni attraverso le mani Subito dopo la rimozione dei guanti Mantenere integrità della pelle Coprire tagli e abrasioni della pelle con medicazioni impermeabili Asciugare la pelle correttamente con asciugamani di carta dopo il lavaggio Usare crema per le mani a seconda dei casi. Si consiglia di non condividere vasetti di crema per le mani con gli altri Indumenti di protezione Utilizzare per proteggere dal contatto diretto con i fluidi corporei Sicurezza oggetti taglienti Utilizzare apparecchiature con dispositivi di sicurezza Utilizzare una manipolazione sicura e procedure di smaltimento Decontaminazione apparecchi Decontaminare le apparecchiature dopo l’uso Disinfettare biancheria usata con il lavaggio Utilizzare indumenti protettivi durante la manipolazione e la pulizia Decontaminazione ambiente Mantenere l’ambiente pulito e privo di polvere Disinfettare fuoriuscite di fluidi corporei (sangue) A3.11. Precauzioni di routine per il controllo delle infezioni Esistono procedure di routine per il controllo delle infezioni che possono essere utilizzate per ridurre al minimo la trasmissione di infezioni [vedi tabella sotto]. Sebbene il contatto con i fluidi corporei e l'uso di oggetti taglienti (sharps) è raro nella normale pratica optometria, è importante che il praticante (l’optometrista) capisca come ridurre al minimo il rischio di infezione e utilizzi le tecniche più appropriate per assicurare la sua sicurezza e quella del paziente. Oggetti taglienti (ad esempio aghi) possono essere utilizzati nella pratica optometrica per la rimozione di corpi estranei e anche tappi metallici dalle bottiglie di lenti a contatto possono causare un infortunio con oggetti taglienti.

Pulizia, disinfezione e sterilizzazione in ambito optometrico Numerose apparecchiature vengono regolarmente a contatto con i pazienti (es. telai di prova, poggiamento, teste rifrattori, occlusori e regolatori manuali), così come i dispositivi oftalmici che entrano in contatto diretto con i tessuti oculari (es. testa del tonometro, gonioscopio e altre LAC) È essenziale che tutto sia adeguatamente decontaminato (es. pulire i poggiatesta e/o il poggiamento con un disinfettante), per ridurre il rischio di trasmissione di infezioni A3.12. Ci sono numerosi pezzi di apparecchiature che vengono regolarmente a contatto con i pazienti, come per esempio telai di prova, riposa mento, teste rifrattori, occlusori e regolatori (manopole) tenuti a mano, così come i dispositivi oftalmici che entrano in contatto diretto con i tessuti oculari come ad es. testa del tonometro, gonioscopio e altre lenti a contatto. È essenziale che tutto sia adeguatamente decontaminato, ad esempio pulire i poggiatesta e/o il poggiamento con un disinfettante, per ridurre il rischio di trasmissione di infezioni.

Pulizia, disinfezione e sterilizzazione in ambito optometrico (I) Tutti gli strumenti devono essere fisicamente puliti prima di essere esposti a qualsiasi procedura di disinfezione o sterilizzazione Non tutte le apparecchiature devono essere sterili prima dell’uso: Sterile: attrezzature introdotto in una zona del corpo sterile o in contatto con una ferita nella pelle o le mucose Disinfettato: impianti a stretto contatto con le superfici del corpo delle mucose intatte, la superficie oculare (es. testa tonometro, gonioscopio e altre lenti a contatto) Pulito: impianti che non entrano in contatto con mucose o zone del corpo sterili (es. telai di prova, testa del rifrattore) Le superfici studi/laboratori devono essere pulite periodicamente con acqua e detergente e non devono essere contaminate da fluidi corporei. Se contaminate, deve essere utilizzato un disinfettante a base di cloro. Tutti gli ambulatori dovrebbero avere accesso a un lavabo (buona pratica all’interno dello studio) A3.13. Per essere efficaci tutti gli articoli/strumenti devono essere fisicamente puliti prima di essere esposti a qualsiasi procedura di disinfezione o sterilizzazione. A3.14. Non tutte le apparecchiature, tuttavia, devono essere sterili prima dell’uso e la seguente è una guida generale : Sterile - Attrezzature introdotto in una zona del corpo sterile o in contatto con una pausa nella pelle o le mucose Disinfettato - Impianti a stretto contatto con le superfici del corpo delle mucose intatte, la superficie oculare come ad esempio la testa del tonometro, gonioscopio e altre lenti a contatto Pulito (Clean) - Impianti che non entrano in contatto con mucose o zone del corpo sterili ad esempio telai di prova, testa del rifrattore A3.15. Le superfici nella stanza di consultazione devono essere pulite periodicamente con acqua e detergente e non devono contaminate da fluidi corporei. Se contaminato con liquidi corporei un disinfettante a base di cloro deve essere utilizzato. Tutte le camere di consulenza dovrebbero avere accesso a un lavabo ed è buona pratica per questo che sia presente all'interno della sala di consultazione. Per essere efficaci tutti gli strumenti devono essere fisicamente puliti prima di essere esposti a qualsiasi procedura di disinfezione o sterilizzazione Non tutte le apparecchiature devono essere sterili prima dell’uso: Sterile: attrezzature introdotto in una zona del corpo sterile o in contatto con una ferita nella pelle o le mucose Disinfettato: impianti a stretto contatto con le superfici del corpo delle mucose intatte, la superficie oculare (es. testa tonometro, gonioscopio e altre lenti a contatto) Pulito: impianti che non entrano in contatto con mucose o zone del corpo sterili (es. telai di prova, testa del rifrattore) Le superfici studi/laboratori devono essere pulite periodicamente con acqua e detergente e non devono essere contaminate da fluidi corporei. Se contaminato, deve essere utilizzato un disinfettante a base di cloro. Tutti gli ambulatori dovrebbero avere accesso a un lavabo ed è buona pratica che sia presente all’interno dello studio.

Pulizia, disinfezione e sterilizzazione Agenti raccomandati per procedure di pulizia e disinfezione (es.) Agente Preparazione Esempi di utilizzo Sapone liquido Come dotazione lavaggio mani Clorexidina gluconato 4% detergente per la pelle 500 ml bottiglia con dispenser (es. Hibiscrub) lavaggio antisettico Clorexidina 5% in alcool isopropilico al 70%^ 500 ml bottiglia con dispenser (es. Hibisol) Lavaggio antisettico per pulizia braccia Detergente Scopo generale detergente Salviettine impregnate con detergente (es. salviette multisuperficie Cutan) Pulizia superfici dure Alcool isopropilico al 70%^ Tamponi impregnati (es. tamponi o salviette imbevute) Disinfezione superfici dure, mentoniere, ecc Soluzione di ipoclorito 0,1% (1.000 ppm di cloro) Disponibile in farmacia, es. Milton o proprio marchio “Soluz. Sterilizzante”* (diluire a concentrazione richiesta) Disinfezione generale Soluzione di ipoclorito 1% (10.000 ppm cloro disponibile)** Disinfezione fuoriuscite fluidi dal corpo, decontaminazione prova LAC e teste tonometro * In uso normale, questi agenti sono disinfettanti, e non sterilizzanti. ** Vedi A3.53 - A3.70 qui sotto. Assicurarsi che gli oggetti siano accuratamente sciacquati in soluzione salina sterile (soluz. Fisiologica sterile) o acqua distillata dopo l'uso di ipoclorito. Il riutilizzo di lenti a contatto e dispositivi oftalmici A3.53. Non ci sono casi noti di trasmissione della variante di Creutzfeldt-Jakob (vCJD), dalle lenti a contatto o dispositivi oftalmici. Tuttavia, il comitato di encefalopatia spongiforme consultivo (SEAC) nel 1999 consigliato il Department of Health (DH) di un rischio teorico remoto di trasmettere prioni da un paziente all’altro dal riutilizzo di lenti a contatto o dispositivi oftalmici che entrano in contatto con l’occhio. Se tale rischio potrebbe esistere è stato chiamato in causa da un studio15 che ha trovato proteina anormale del prione nella retina e del nervo ottico di una vittima vCJD, ma non in una qualsiasi delle strutture del segmento anteriore che sono stati esaminati. Il sottogruppo Oftalmologia del comitato consultivo del governo sostanze patogene pericolose (ACDP) encefalopatia spongiforme trasmissibile (TSE) gruppo di lavoro ri-visitato l'argomento nel 2009, in seguito alla nuova designazione del anteriore dell'occhio a partire risk.16 Dove monouso di lenti e dispositivi di contatto la superficie dell'occhio è impraticabile, dovrebbero essere applicate migliori procedure di decontaminazione. Tali procedure includono l'uso di una soluzione di ipoclorito di sodio (vedi più avanti). A3.70. Se la gestione di emergenza di un paziente che cade in uno dei gruppi di cui sopra richiede l'uso di un elemento riutilizzabile, deve essere eliminato immediatamente dopo l'uso. Mediswabs: tamponi medici imbevuti di alcool isopropilico Wipes: salviette Mediwipe: salviette mediche imbevute di alcool isopropilico * Nell’uso normale, questi agenti sono disinfettanti e non sterilizzanti ** Assicurarsi che gli oggetti siano accuratamente sciacquati in soluz. fisiologica sterile o acqua distillata dopo l’uso di ipoclorito ^ Efficace contro le infezioni da S. aureus meticillino-resistente (MRSA)