Anno Accademico:2014-2015 Raffaele Bugiardini C.I. SCIENZE CLINICHE DELL'AREA MEDICO-SPECIALISTICA MALATTIE DELL'APPARATO CARDIOVASCOLARE Cenni di Semeiotica cardiovascolare e dolore toracico Fattori di rischio cardiovascolare Prevenzione delle malattie cardiovascolari Anno Accademico:2014-2015 Raffaele Bugiardini

Polso arterioso Polso arteriso caratteristiche legate a: Battito cardiaco e forza di contrazione cardica Pressione arteriosa Condizioni del arteria esplorata o dei rami dai quali deriva Esame viene effettuato in corrispondenza dell’arteria radiale: POLSO RADIALE Talvolta l’arteria radiale non è percepibile per anomalie delle arterie da cui origina Del polso vengono valutati: Frequenza Ritmo Ampiezza

Polso arterioso Sedi di palpazione del polso periferico: Polso carotideo: A.carotide comune Polso brachiale: nella fossa cubitale Polso femorale: tra spina iliaca e sinfisi pubica Polso tibiale posteriore: dietro al malleolo mediale Polso pedidio: dorso del piede

Frequenza cardiaca Valori normali: 60-100 bpm  Frequenza cardiaca è il numero di battiti del cuore al minuto (bpm) Valori normali: 60-100 bpm Tachicardia: aumento della frequenza cardiaca > 100 bpm Bradicardia: diminuzione della frequenza cardiaca <60 bpm

Tachicardia Principali cause: Esercizio fisico Digestione Gravidanza  FC >100 bpm Principali cause: Esercizio fisico Digestione Gravidanza Assunzione di caffè, alcool o sostanze stupefacenti Febbre Ipertiroidismo Embolia polmonare ( anche delle piccole arterie) Miocarditi Pericarditi Infarto del miocardio Insufficienza cardiaca Stati ansiosi Ipotensione ortostatica

Bradicardia Principali cause: Stimolazione vagale:  FC >60 bpm Principali cause: Stimolazione vagale: Persone allenate ( sportivi) Durante il sonno notturno Meccanica ( ipertensione endocranica) Riflessa (Sd. del seno carotideo) Umorale (ittero ) Shock Disturbi di conduzione seno-atriale e atrio-ventricolare (I massimi gradi di bradicardia sono realizzati da blocco seno atriale e blocco atrio-ventricolare di III grado: FC< 40 bpm, spesso prelude all’arresto totale con sincope)

DISPNEA Sensazione consapevole di respiro faticoso e/o inadeguato (fame d’aria) solitamente associata ad un aumento della frequenza respiratoria. Un malato che presenta dispnea avverte la necessità di respirare, ma, allo stesso tempo ha la sensazione che lo sforzo respiratorio che fa sia insufficiente. La respirazione dispnoica è cosciente, volontaria e penosa e può, quindi, essere definita come “sensazione soggettiva e penosa dell’insufficienza respiratoria”. L’intensità della dispnea può essere quantificabile stabilendo l’entità dello sforzo fisico necessario a produrla.

Dispnea: definizioni DISPNEA: respirazione difficoltosa (malattie cardiache e polmonari) DISPNEA INSPIRATORIA: da stenosi laringea o tracheale (stridore) DISPNEA ESPIRATORIA: da ostacolo alla respirazione per spasmo bronchiale (asma bronchiale) DISPNEA DA SFORZO: maggiori esigenze metaboliche delle masse muscolari ( non adeguato aumento degli scambi gassosi), fasi iniziali della insufficienza ventricolare sx. DISPNEA A RIPOSO: compromissione della funzione respiratoria e cardiaca che porta a una insufficiente ossigenazione del sangue già a riposo tale da provocare difficoltà respiratorie.

CAUSE DI DISPNEA LARINGEE: corpi estranei, edema della glottide, cancro della laringe, infezioni (difterite, morbillo, influenza). BRONCHIALI: asma bronchiale, bronchiti, carcinoma, corpi estranei POLMONARI: edema polmonare acuto, pneumopatie acute, embolia polmonare, enfisema polmonare, pneumoconiosi, TBC PLEURICHE E MEDISTINICHE: infiammazioni, versamenti, ingombro mediastinico, tumori, linfomi CARDIOGENE NEUROLOGICHE: tumori, accidenti vascolari, depressione dei centri respiratori METABOLICHE: bassa pressione di O2 nell’aria inspirata PSICOGENE: emozioni, stato ansioso

Nel paziente con dispnea valuare: SINTOMI ASSOCIATI Dolore toracico: Polmonite lobare Pneumotorace Infarto miocardico Tosse ed espettorazione: Processi flogistici broncopolmonari Febbre: Probabile genesi infettiva Emottisi e/o emoftoe: Processi flogistici broncopolmonari Infarto polmonare Bronchite cronica/bronchiectasie Polmonite lobare Carcinoma del polmone

Nel paziente con dispnea valutare: ESORDIO Improvviso Asma bronchiale Embolia polmonare Pneumotorace Insufficienza acuta ventricolare sx (IMA- rottura valvolare) Graduale Malattie polmonari croniche Scompenso cardiaco congestizio

Dispnea di origine cardiaca Insufficienza ventricolare sinistra: la congestione polmonare determina una riduzione della compliance polmonare con aumento conseguente del lavoro respiratorio DISPNEA Le forme classiche di dispnea cardiogena comprendono: ORTOPNEA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ( stato di pre-edema polmonare; tipica dello scompenso cardiaco congestizio) ASMA CARDIACO EDEMA POLMONARE ACUTO Sindromi con iperafflusso polmonare: cardiopatie congenite con iperafflusso

Dispnea di origine cardiaca DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA Nel paziente cardiologico la dispnea ingravescente si sviluppa nell’ordine: DISPNEA DA SFORZO ORTOPNEA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA DISPNEA A RIPOSO

Pressione arteriosa Pressione arteriosa è la pressione esercitata sulle parete delle arterie dal sangue in esse contenuto Il volume di sangue nelle arterie determina il valore di PA Esso dipende dal volume immesso nel sistema dal cuore (GC), e dal volume di sangue che riesce ad andare in periferia, dipendente dal valore delle RPT Condizioni che aumentano il volume di sangue nelle arterie determinano aumenti della PA Vasocostrizione ↑Gittata cardica ↑ volemia

Pressione arteriosa Sistole: distende la parete e determina un rialzo della PA Pressione Sistolica = 120 mmHg Diastole: PA raggiunge un valore minimo Pressione diastolica = 80 mmHg La pressione differenziale (polso pressorio) è la differenza fra il valore di Ps e Pd (120 - 80 = 40 mmHg) Valori normali della PA: Pressione sistolica entro le 140 mmHg Pressione diastolica entro le 90 mmHg

Pressione arteriosa Valori normali della PA: Pressione sistolica entro le 140 mmHg Pressione diastolica entro le 90 mmHg Ipertensione arteriosa Pressione sistolica >140 mmHg Pressione diastolica >90 mmHg Ipotensione arteriosa Pressione sistolica < 110 mmHg e >85 mmHg

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa essenziale (o primitiva) Ipertensione arteriosa secondaria: Ipertensione nefroparenchiamle Ipertensione nefro-vascolare Ipertensione endocrina Neurogena Da stess acuti Coartazione aortica Tossiemia gravidica Da aumento della volemia

Classificazione dei valori pressori negli adulti (mmHg) Sistolica Diastolica Ottimale <120 <80 Normale 120-129 80-84 Normale alta 130-139 85-89 Ipertensione di I grado (lieve) 140-159 90-99 Sottogruppo borderline 140-149 90-94 Ipertensione di II grado (moderata) 160-179 100-109 Ipertensione di III grado (grave) ≥180 ≥110 Ipertensione sistolica isolata ≥140 <90

Ipotensione arteriosa Pericarditi acute e croniche Miocarditi acute e croniche Stenosi mitralica Stenosi aortica Iposurrenalismi primitivi ( Morbo di Addison) Iposurrenalismi secondari Ipotiroidismo Anemie Ipotensione arteriosa ortostatica: brusca caduta dei valori pressori nel passaggio dalla posizione distesa alla posizione eretta variazioni tra clino e orto-statismo della Ps >30 mmHg o Pd > 20 mmHg

Collasso circolatorio Ipotensione arteriosa grave caratterizzata da valori pressori sistolici < 80 mmHg Esordio acuto e bruttale Sintomi e segni associati: Astenia Confusione mentale Polso filiforme Pallore Cute fredda e suddata

Collasso circolatorio Cause: Emorragia acuta ( superiore ai 1-2 litri) Ustioni estese Schiacciamento Grave disidratazione ( vomito, diarrea, poliuria) Shock anafilattico Shock neurogeno Shock cardiogeno Emopericardio o versamento pericardico con tamponamento cardiaco Insufficenza acuta del ventricolo sinistro Infarto del miocardio Embolia polmonare Occlusione del ostio mitralico

Dolore toracico

Dolore toracico Scarsa correlazione fra l’intensità del dolore toracico e la gravità delle sue cause Tipo Viscerale Parietale: stiramento muscolare o dei legati causato da sforzo fisico eccessivo o frattura costale dolore locale Classificazione Di nuova insorgenza, acuto, continuo Ricorrente episodico Persistente

Angina pectoris - Ischemia miocardica Dolore toracico Angina pectoris - Ischemia miocardica Senso di peso retrosternale, oppressione, costrizione con tipica irradiazione al braccio sinistro. Dolore inizia bruscamento dopo uno sforzo ( Angina da sforzo), a termine dei pasti o in seguito a emozioni Durata < 20 minuti Alleviato dal risposo Irradiazione Regioni toraciche superiori e anteriori Spalle e collo Faccia interna del braccio e avvambraccio fino alle ultime 2 dita della mano Generalmente si irradia a sinistra, meno frequentamente a destra o bilateralmente

Infarto miocardico acuto Dolore toracico Infarto miocardico acuto Dolore con inizio brusco oppure dopo prodromi di tipo anginoso Morsa o peso retrosternale con senso di angoscia Durata > 30 minunti Non alleviato dal risposo Irradiazione Regioni toraciche superiori e anteriori Spalle e collo Faccia interna del braccio e avvambraccio fino alle ultime 2 dita della mano Generalmente si irradia a sinistra e bilateralmente, meno frequentamente a destra

Aneurisma dissecante dell’aortica Dolore toracico Pericardite acuta Dolore costante Retrosternale, opprimente Accentuato da: Tosse Insiprazione profonda Posizione supina Alleviato dalla posizione seduta Aneurisma dissecante dell’aortica Dolore violento al centro del torace Insorgenza brusca Non modificabile dagli cambiamenti posturali Irradiazione: Collo Regione interscapolare

Enfisema mediastinico Dolore toracico Embolia polmonare Dolore retrosternale o laterale, di natura pleuritica Associato con Tachicardia Ipossiemia Emottisi Enfisema mediastinico Dolore acuto, intenso Regione retrosternale Spesso crepitii udibili Pleurite Unilaterale A pugnalata Aggravato dalla tosse e respirazione

Dolore toracico Dolore tracheo-bronchiale Tracheo-bronchite acuta: senso di bruciore restrosternale Cancro broncogeno del polmone: dolore sordo e profondo dal lato della neoplasia Polmonite Dolore pleurico: puntorio, si accentua con la respirazione e tosse Dolore esofageo: sensazione di malessere toracico profondo che può essere accompagnata da disfagia e rigurgito Disordini emozionali: dolore prolungato o a pugnalata, breve, associato ad astenia o a tensione emotiva Discopatia cervicale Artrosi cervicale o toracica Ulcera peptica Ernia iatale Pancreatite Colica biliare Malattie della mammella

Fattori di rischio cardiovascolari e prevenzione delle malattie cardiovascolari

Fattori di rischio non modificabili Età ( maschi > 45 anni; donne > 55 anni) Familiarità Sesso maschile (maggiore incidenza di cardiopatia ischemica, ma solo rispetto alle donne prima della menopausa, in quanto gli estrogeni esercitano un’azione protettiva. Dopo la menopausa le donne hanno lo stesso rischio degli uomini)

Fattori di rischio modificabili Ipercolesterolemia ( aumento LDL) Riduzione HDL ( < 40 mg/dl) Ipertensione arteriosa ( PA ≥ 140/90 mmHg) Fumo di sigaretta Sedentarietà Dieta Obesità ( BMI ≥ 30 kg/m2) Stress/ Depressione Sindrome metabolica Diabete mellito

Fattori di rischio

Sindrome metabolica Obesità addominale Uomini >102 cm Donne Trigliceridi > 150 mg/dl Colesterolo HDL < 40 mg/dl < 50 mg/dl Pressione arteriosa ≥ 130/ 85 mmHg Glicemia a digiuno > 100 mg/dl

Glicemia a digiuno (mg/dl) Diabete 65% delle persone con diabete muore di malattia cardiovascolare Le persone con diabete hanno tassi di mortalità cardiovascolare da 2- 4 volte superiori rispetto ai non diabetici Glicemia a digiuno (mg/dl) % HbA1c Normale <100 <6.0 Alterata tolleranza al glucosio 100 - 126 6.0-6.4 Diabete mellito ≥126 ≥6.5

Prevenzione delle malattie cardiovascolari Aumento dell’esercizio fisico: almeno 2-3 ore settimana Astensione dal fumo di sigaretta Controllo del peso corporeo/Perdita di peso Controllo della pressione arteriosa Dieta poveri di grassi e ricca di frutta e verdure Restrizione del sodio a 1500 mg al giorno Limitazione assunzione di alcolici Terapie farmacologiche

Obiettivi Obiettivo LDL (mg/dl) Valori di LDL ai quali considerare terapia comportamentale (mg/dl) Valori di LDL ai quale considerare terapia farmacologica (mg/dl) Coronaropatia < 100 ≥ 100 ≥ 130 ≥ 2 fattori di rischio < 130 ≥ 160 0-2 fattori di rischio < 160 ≥ 190

Terapia comportamentale per ridurre il colesterolo LDL Componente Modifica Riduzione LDL Grassi saturi < 7% calorie 8-10% Colesterolo della dieta <150 mg/giorno 3-5% Riduzione peso perdita di 4 kg 5-8% Fibre 5-10 g/giorno 3-5% Steroli vegetali 2 g/giorno 6-15%