CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA (OSTETRICIA) PATOLOGIA CLINICA (cfu 2) Dott. Roberto Simeone Interpretazione degli esami di laboratorio Il sangue Medicina trasfusionale Il laboratorio nella valutazione diagnostica delle anemie Il laboratorio nella valutazione della funzione emostatica Esami di laboratorio per lo studio della funzionalità organo-specifica (enzimologia) Funzionalità renale ed esame delle urine
TESTI CONSIGLIATI Interpretazione clinica degli esami di laboratorio – Widmann (McGraw-Hill Libri Italia) Ematologia di Mandelli – Giuseppe Avvisati (Piccin) email: roberto.simeone@asuits.sanita.fvg.it
Patologia Clinica Oggi la definizione di "patologia clinica" è sinonimo di "medicina di laboratorio" e indica l'insieme di servizi diagnostici generali e specialistici che operano su materiali biologici prelevati ai pazienti. Questo termine è presente nelle intestazioni di Dipartimenti Ospedalieri che riuniscono le attività di laboratorio Rientra anche nella denominazione ufficiale della Società scientifica di laboratoristi che ha recentemente preso il nome di A.I.Pa.C.Me.M. (Associazione Italiana di Patologia Clinica e Medicina Molecolare). Più di due terzi della decisioni mediche sono basati sui risultati di laboratorio, mentre la spesa per queste attività è inferiore al 5% della spesa sanitaria totale Struttura multidisciplinare: figure con professionalità e specializzazioni diverse sono presenti in laboratorio ( esempi vari…medici biologi TLMB fisici ingegneri informatici ) che concorrono a produrre la misura che il medico curante utilizzerà nel processo clinico La maggiore efficacia del lab clinico non si misurerà solo in termini di qualità del dato/ ma anche in termini di efficacia dell’ azione medica conseguente
Scopo del laboratorio Il laboratorio ha il compito di assistere il medico : Nella scoperta della malattia o della predisposizione ad essa ( es .neoplasia prostatica o diabete familiarità) Nella conferma dell’ ipotesi diagnostica (es epatite acuta) Nella scelta e nel monitoraggio della terapia (es concentrati diversi di fattori in base ai test, ciclosporina, terapia anticoagulante orale) Nella definizione della prognosi (es. tipizzazione linfocitaria /TSH)
IL LABORATORIO Nella medicina moderna oltre l’80% della informazioni sono prodotte nei laboratori d’analisi. La semeiotica è quindi oggi prevalentemente strumentale e consiste nella misura di un analita in salute o in patologia. Il luogo della produzione di questa informazione è il laboratorio d’analisi. Il laboratorio d’analisi fornisce, quindi, attraverso l’esame di campioni biologici, informazioni clinicamente utili per ridurre il margine di incertezza delle decisioni che possono essere prese in relazione a quesiti diagnostici, prognostici o di sorveglianza correlati alla stato di salute
USO RAZIONALE DEL LABORATORIO CHE COSA VOGLIAMO CONOSCERE COME POSSIAMO AVERE LE INFORMAZIONI COME UTILIZZEREMO LE INFORMAZIONI
MOTIVI PER RICHIEDERE UN ESAME DI LABORATORIO Diagnosi stabilire la gravità e la prognosi di una malattia monitoraggio del decorso e della risposta terapeutica rivelare delle complicazioni screening, compreso il rischio occupazionale determinazione di un fattore di rischio controllo epidemiologia ricerca definire la linea di base o punto di riferimento
Motivazioni della richiesta Diagnosi (ricerca, conferma, esclusione di uno stato fisiopatologico) Gestione del paziente ( valutazione della gravità del quadro, del decorso e della risposta del paziente alla terapia) Ricerca – studi clinici Effetto placebo Medicina difensiva
Richiesta Identificazione * dati demografici personali (anagrafica,data ricovero , medico curante…) * Dati relativi al prelievo (tipologia del campione, giorno e ora del prelievo….) Motivazione della richiesta (ipotesi diagnostica, diagnosi d’ingresso, dubbi da dirimere ) – moduli Condizioni del paziente = distanza ultimo pasto, trasfusione, terapie generali ..ora di assunzione Prestazione richiesta = tariffario regionale
Tariffario regionale
Ciclo Analitico
Rapporto tra clinico e laboratorista Test diagnostici non richiesti dal medico curante Screening di popolazione di massa Screening di popolazione mirato Test diagnostici richiesti dal medico curante A scopo diagnostico A scopo di follow up della diagnosi e della terapia A scopo prognostico
Processo in laboratorio Caratteristiche strutturali = bacino di utenti sul territorio, tipologia di prestazioni Caratteristiche dei test = metodi e procedure Software del laboratorio Controlli per la qualità = (pannello controlli di validazione –qualità per il sistema di refertazione ed archiviazione / qualità di comunicazione con l’utenza finale)
Tipologie di laboratorio di analisi cliniche Finalizzato Personale Esami Caratteristiche Laboratorio di reparto ad ottenere nel minimo tempo possibile le risposte ad un pannello analitico limitato Collegato al laboratorio anche se con personale non necessariamente del laboratorio Point of care test ( POCT) Impianti ad alta tecnologia Centrale ad un processo di razionalizzazione ed accorpamento delle strutture definito come “consolidamento” Tecnico Biologo Medico Numerose linee analitiche ( dalla chimica clinica alla microbiologia , ematologia, immunologia) Apparecchiature automatizzate ed ampi pannelli analitici Completa informatizzazione dal trattamento dei campioni alla archiviazione delle risposte Laboratorio specializzato a gestire linee analitiche dedicate Prestazioni di alta specializzazione : citogenetica, virologia, patologia molecolare, etc…. Impianti specializzati
La MEDICINA DI LABORATORIO comprende diverse grandi aree: EMATOLOGIA: prevede lo studio degli elementi corpuscolari del sangue e dei fattori della coagulazione; BIOCHIMICA CLINICA: prevede la misura di oltre 200 sostanze diverse (analiti) nei liquidi organici; BANCHE DEL SANGUE e MEDICINA TRASFUSIONALE; MICROBIOLOGIA CLINICA (diagnostica batteriologica, micologica, virologica…); MICROSCOPIA MEDICA (esame delle urine…); RADIOIMMUNOLOGIA (dosaggi in campo endocrinologico…); IMMUNOLOGIA (immunocitochimica, immunoistochimica, immunità cellulare…). 16
MATERIALI BIOLOGICI Gli esami di laboratorio si eseguono su campioni biologici raccolti nel paziente secondo diverse modalità. I materiali biologici sui quali sono effettuati esami di laboratorio sono i seguenti: · Sangue intero, plasma o siero che possono essere ottenuti da vene, arterie o capillari (prelievo) · Urine (raccolta diretta da parte del paziente) · Feci (raccolta diretta da parte del paziente) · Liquido cerebro-spinale (rachicentesi) · Liquido peritoneale (paracentesi) · Liquido pleurico (toracentesi) · Liquido pericardico (pericardiocentesi) · Liquido sinoviale (artrocentesi) · Liquido amniotico (amniocentesi) · Liquido seminale · Latte materno · Saliva (raccolta diretta da parte del paziente) · Sudore · Capelli · Tessuti solidi (biopsia) · Midollo osseo (prelievo o biopsia midollare) · Secreto bronchiale (Aspirato/Lavaggio tracheo-bronchiale o bronco alveolare) · Succo gastrico · Secreti: faringeo, nasale, auricolare, uretrale, vaginale, da ferita, da drenaggi. 17
ASPETTI FISIO-METABOLICI DA CONSIDERARE NELLA RICHIESTA DI UN ESAME DI LABORATORIO struttura o natura dell’analita origine distribuzione nell’organismo modalità di eliminazione o escrezione tempo biologico di dimezzamento meccanismi di controllo variazioni fisiologiche e circadiane per un farmaco: - struttura - farmacocinetica - metaboliti attivi - clearance - legami proteici -interazioni con altri farm.
Unità di misura Il risultato Valori di riferimento Su ognuno dei campioni prelevati possono essere dosate varie sostanze che sono indicate col nome di ANALITI (più di un centinaio dosati in un moderno lab). Oltre alla sostanza dosata e al materiale biologico le altre peculiarità che caratterizzano un esame di laboratorio e che sono indicate sul referto sono: Unità di misura Il risultato Valori di riferimento 19
Prendiamo come esempio le proteine totali: Consideriamo le singole voci: La P che precede il nome dell'analita (=Proteine Totali) sta per Plasma ed indica il materiale biologico nel quale viene dosato l'analita, S sta per siero. Il valore 7.2 indica la quantità di proteine dosate nel campione, g/dL è l'unità di misura 6.5 – 7.9 sono i valori di riferimento (Colorimetrico) è il metodo di laboratorio mediante il quale viene eseguito l'esame. 20
STANDARDIZZAZIONE DEI DATI UNITA' DI MISURA Una misura significativa è espressa da un numero e da un'unità di misura. L'unità identifica la dimensione - massa, volume, concentrazione- di un’entità misurata, il numero indica quante unità sono contenute in quell'entità. Tradizionalmente nel laboratorio clinico le misure sono state effettuate utilizzando il sistema metrico, secondo il quale le unità sono lunghezza, massa e tempo e più precisamente sono basate su centimetro, grammo, secondo (CGS). STANDARDIZZAZIONE DEI DATI Creare un'uniformità che permetta una trasferibilità delle informazioni in modo univoco in tutto il mondo. IMP 21
Sistema Internazionale d'Unità (SI) L'attuale sistema raccomandato, anche se non completamente accettato, è chiamato Sistema Internazionale d'Unità (SI) e l'unità del sistema sono chiamate unità SI. Ci sono tre classi di unità SI: unità di base derivate supplementari (no di interesse medico).
Unità di base Le unità di base, elencate nella tabella, si fondano su 7 quantità fisiche fondamentali ma dimensionalmente indipendenti. 23
Un'unità derivata è derivata matematicamente (ad esempio per moltiplicazione o divisione) da due o più unità di base. 24
Alcuni esempi di unità di misura utilizzate per analiti dosati in laboratorio con le corrispettive unità raccomandate dalle varie organizzazioni internazionali inclusa l'Organizzazione Mondiale della Sanità. (*) I valori numerici sono indicati solo a titolo di esempio e non rappresentano i valori di riferimento per l'analisi. 25
VALORE NORMALE O VALORE DI RIFERIMENTO? Tradizionalmente si parlava di “valori normali” cioè riscontrati in soggetti “sani”, ma questo termine è ambiguo: VALORE NORMALE ? valore medio? valore ideale? tipo di distribuzione (Gaussiana o normale appunto)? condizione di salute? ed è più corretto parlare di valori di riferimento. 26
VALORI DI RIFERIMENTO Nella pratica clinica il risultato di un test di laboratorio è di solito collocato accanto ad un intervallo di riferimento (valore di riferimento). Il termine valore di riferimento, per propria caratteristica, implica la necessità di dover comparare i valori ottenuti su di un paziente ad un gruppo di valori analogo per caratteristiche, cioè da soggetti simili per età, sesso, razza, abitudini di vita, estrazione sociale, etc….
VALORI DI RIFERIMENTO I valori di riferimento sono i valori riscontrati in un campione di persone con caratteristiche omogenee alla popolazione normalmente servita dal laboratorio e nel particolare all’individuo in esame. La popolazione di riferimento contribuisce a trasformare il risultato (concentrazione di una analita) in un’informazione clinica.
FATTORI CHE INFLUENZANO I VALORI DI RIFERIMENTO Principali fattori che influenzano i valori di riferimento sono: genetico (gruppi sanguigni, antigeni di istocompatibilità); fisiologico (età, sesso, eccesso di peso, fattori ambientali, stato nutrizionale, gravidanza, ora del prelievo, modalità di prelievo); esogeno (alimentazione, attività fisica, attività professionale, fattori psichici, abitudini di vita in genere, fumo, alcool, stress, ansia, dolore, assunzione di contraccettivi, assunzione di farmaci, altitudine, clima); variabilità intra ed interindividuale (variabilità biologica della specie); variabilità biologica ritmica (oscillazioni dei valori di alcuni analiti nel corso della giornata, della settimana, del mese)
Come si ottengono i valori di riferimento? Per ottenere dei valori di riferimento è indispensabile procedere per fasi: Si seleziona un campione di una popolazione Ogni membro di tale popolazione viene sottoposto alla raccolta dei campioni, che sono trattati nella maniera usuale di raccolta, conservazione, trasporto Nei campioni ottenuti vengono determinati l'analita o gli analiti che interessano Utilizzando metodiche statistiche e matematiche i dati vengono elaborati in modo da definire un intervallo di riferimento (95%).
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VALORI DI RIFERIMENTO Per poter stabilire quali siano i limiti che definiscono la normalità si effettuano numerose determinazioni su diverse persone sane e si riportano i risultati su di un grafico di distribuzione. I valori riportati sul referto di laboratorio (e nei testi di medicina), ottenuti da soggetti della popolazione presa a campione, rappresentano, di norma, il 95% centrale di tali valori.
Il calcolo di questo intervallo (95%) può essere fatto mediante due differenti approcci: 33
PARAMETRICO (DISTRIBUZIONE GAUSSIANA) I valori misurati sono distribuiti quasi simmetricamente a destra e a sinistra rispetto ad un valore centrale in tal caso si determina la media e la deviazione standard; a questo punto l'intervallo centrale viene definito come Media - 2DS, Media + 2DS (dove DS è la deviazione standard) Se ad esempio la media dei valori ottenuti dai campioni per l'acido urico è 5 mg/dL e la DS è 1 i valori di riferimento sono da 3 a 7 mg/dL (ottenuti da 5 -2 e 5 + 2).
Un esempio pratico: l'intervallo di riferimento delle proteine totali nel plasma (6.5 – 7.9 g/dL). Noi possiamo presumere che 6.5 – 7.9 g/dL rappresenti l'intervallo che contiene il 95% dei valori che sono stati riscontrati in una certa popolazione di individui campionata (secondo particolari modalità: sani). 35
NON PARAMETRICO non fa assunzioni rispetto all'ipotetica distribuzione dei valori risultati da soggetti facenti parte di una popolazione di riferimento; questi sono poi ordinati in ordine crescente /decrescente; determinazione dei valori che corrispondono al 2.5 e 97.5 percentile. I valori compresi tra questi due percentili rappresentano l'intervallo centrale 95% di tutti i valori ottenuti. Non si usa la Media ma la MEDIANA Corrispondente a quel valore che divide la distribuzione al 50% (50° percentile) 36
Esempio distribuzione gaussiana Grafico delle proteine plasmatiche
Ripartizione degli intervalli differenza statisticamente significativa tra popolazione maschile e femminile emoglobina
Ripartizione degli intervalli (sesso – età)
Produzione intervalli di riferimento in attività multicentriche Schema intervalli riferimento tra tre ospedali
Flusso riassuntivo per la costruzione di un intervallo di riferimento
SIGNIFICATO DELL’INTERVALLO DI RIFERIMENTO Se un paziente risulta al di fuori dell'intervallo di riferimento il clinico tende a classificarlo come malato, ma in realtà esistono altre possibilità: Il paziente è sano ma statisticamente a valori estremi Il paziente è sano ma con caratteristiche demografiche differenti rispetto la popolazione di riferimento Il paziente è sano ma le modalità di preparazione del campione sono state differenti da quelle adottate per la popolazione di riferimento Il paziente è sano ma ha svolto precedentemente la raccolta del campione una qualche attività in grado di determinare un risultato non compreso nell'intervallo di riferimento. 43
ATTENDIBILITA’ Col termine di attendibilità si indica la qualità che caratterizza in modo globale un risultato analitico. A determinare l'attendibilità di un risultato concorrono numerosi fattori: alcuni dei quali dipendono dal METODO usato per l'effettuazione dell'analisi (la sensibilità, la specificità, l'accuratezza) mentre altri dall'EFFICIENZA ANALITICA del laboratorio (precisione), che include sia il corretto funzionamento delle apparecchiature sia l'abilità dell'operatore. Infine un altro gruppo di fattori è costituito dalle condizioni del prelievo e dal modo di conservazione e trasporto del campione. 44
GLI ERRORI E’ importante ricordare che: Chiunque effettui misure commette errori Chiunque interpreti le misure commette errori Col termine di errore si indica la differenza tra il valore ottenuto e il valore "vero": si definisce così l'errore totale che è spesso dovuto al sommarsi di diversi errori di varia natura. Gli errori di misura relativi alla diagnostica di laboratorio si distinguono in: 1. Errori preanalitici (lontano dal laboratorio) 2. Errori analitici (in laboratorio) 3. Errori postanalitici (in laboratorio e lontano dal laboratorio)
ERRORI PREANALITICI Gli errori preanalitici sono sostanzialmente legati a due fattori: La variabilità biologica propria dell'individuo o degli individui di una popolazione; infatti la variabilità biologica comprende: La variabilità intraindividuale: ampiezza delle oscillazioni intorno ad un proprio punto di equilibrio omeostatico. La variabilità interindividuale: differenza tra i punti omeostatici in diversi individui appartenenti alla stessa popolazione. La metodologia di preparazione del paziente all'esame, la raccolta, l'identificazione, la conservazione e il trasporto del campione. 46
MISURE ED ERRORI DI MISURA errori grossolani si prevengono con una buona organizzazione del laboratorio errori sistematici possono essere individuati ed opportunamente controllati, non si rilevano ripetendo le misure errori accidentali o casuali non possono essere individuati e controllati si rilevano ripetendo le misure
VARIABILITA’ BIOLOGICA E’ ormai esperienza comune che quando si prelevano campioni di sangue più volte dal medesimo paziente in assoluta stabilità di salute e in normali condizioni di prelievo, le concentrazioni dei diversi componenti misurate nei campioni ripetuti risultano ancora differenti. Infatti, la concentrazione di un componente qualsiasi in ciascun individuo non rappresenta un parametro fisso ma bensì il risultato di un equilibrio dinamico determinato dal bilanciamento tra ingresso e uscita dal torrente circolatorio di quel componente. Il valore di concentrazione all’equilibrio viene denominato punto omeostatico e tale variabilità casuale prende il nome di variabilità biologica intraindividuale o variabilità nello stesso individuo . Esiste anche una variabilità biologica interindividuale cioè una variabilità tra individui diversi.
Le più importanti cause della variabilità biologica sono: Ritmi circadiani Ciclo mestruale Variazioni stagionali Età Dieta Gravidanza Sesso Gruppo etnico Massa corporea Tipo di attività lavorativa Localizzazione geografica Fumo di tabacco Ingestione recente di cibo Postura Disturbi del sonno, stati di ansia, Affaticamento fisico Immobilizzazione forzata 49
Tipico l’esempio del cortisolo più alto al mattino presto
VitD 52
ERRORI ANALITICI Gli errori analitici sono quelli commessi in laboratorio; è possibile avere: Errore grossolano ("sbaglio") che può essere prevenuto da provvedimenti organizzativi. Errore casuale che è responsabile dell’ imprecisione analitica (efficienza analitica del laboratorio). Riducibile ma non eliminabile completamente; si cerca di tenerlo sotto controllo attraverso Controllo di Qualità Interno (al laboratorio) Errore sistematico che è responsabile dell'inaccuratezza analitica (metodo), determina una sovrastima o sottostima dei risultati ottenuti rispetto a quelli attesi. Sorvegliato attraverso il Controllo di Qualità Interno ed Esterno. 53
ERRORI POSTANALITICI Gli errori postanalitici sono legati a: Errata attribuzione di un referto a un paziente Ritardi nella consegna dei risultati Errori di trascrizione dei risultati nella cartella clinica Eventuali interpretazioni errate o insufficienti dei risultati delle misure di laboratorio.
Variabili negli esami di laboratorio INEVITABILI età sesso razza gravidanza EVITABILI dieta digiuno esercizio altitudine caffè fumo alcool
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI VALORI ANOMALI NON DOVUTI A MALATTIE
ACCURATEZZA E SPECIFICITA’ ANALITICA accuratezza del metodo grado di concordanza tra valore medio trovato e valore “vero” o più probabile conosciuto specificità del metodo proprietà del metodo di dosare solo ed interamente la sostanza studiata precisione è il grado di convergenza di dati individualmente rilevati su un valore medio della serie cui appartengono.
SENSIBILITÀ’ ANALITICA E LIMITE DI RILEVABILITÀ’ DEL METODO attitudine del metodo a dosare piccole quantità del componente studiato limite di rilevabilità la più piccola quantità di sostanza che il metodo riesce a dosare
Il valore ottenuto per un analita si avvicina tanto più al suo valore vero quanto più il metodo utilizzato è PRECISO E ACCURATO 59
PRECISIONE Per precisione si intende la sovrapponibilità di valori ottenuti con lo stesso metodo ma con misurazioni distinte, su frazioni di uno stesso campione . E’ quindi sinonimo di riproducibilità. L'imprecisione è rappresentata quantitativamente dalla deviazione standard (DS) ossia dalla dispersione dei dati attorno al valore medio. L'imprecisione è influenzata dagli errori casuali, errori generalmente di piccola entità senza che l'operatore se ne renda conto: sono dovuti alle condizioni operative (variazione di tensione negli apparecchi, di mescolamento dei reagenti, variazioni nei volumi, dei tempi analitici…).
ACCURATEZZA L’accuratezza del metodo riflette il rapporto tra il numero ottenuto ed il risultato vero. E’ quindi sinonimo di correttezza. Con il termine di inaccuratezza invece si intende la differenza tra il valore medio sperimentale e quello reale
Un laboratorio può essere dotato di modesta accuratezza e tuttavia garantire un’ottima precisione. Se la finalità è quella di seguire il decorso clinico del paziente, è probabilmente preferibile avere garanzia di precisione piuttosto che di accuratezza. Infatti in questo modo si ha una buona valutazione della risposta al trattamento.
Cenni di performance analitica (1) Esattezza e Precisione
ESEMPIO: contenuto di glucosio nel sangue Il valore del glucosio viene ripetutamente misurato in un campione nel quale la concentrazione è nota ed è uguale a 100mg/dL. METODO A 109, 110, 112, 108, 111 = media 110 mg/dL METODO B 90, 110, 120, 80, 110 = media 100 mg/dL Il metodo A è più preciso del B… tuttavia il B sembra essere più accurato poiché fornisce un valore medio più prossimo al valore reale. Nonostante questo il metodo B fornisce valori troppo variabili e quindi non accettabile nella pratica clinica. Si preferisce la precisione METODO A
SPECIFICITA’ La formula per la specificità è la seguente: La specificità si riferisce alla capacità di un test di individuare solo i soggetti portatori di malattia e di non classificare come ammalati individui sani. L’oggetto della specificità è quindi la popolazione di individui senza malattia. La formula per la specificità è la seguente: Veri Negativi Veri Negativi+Falsi Positivi = SPECIFICITA’ I termini positivo e negativo indicano le risposte al test ottenute controllando una popolazione per un determinata patologia. Un test molto specifico raramente classifica come ammalato un sano
Specificità diagnostica La formula per la specificità è la seguente: Veri negativi e falsi positivi sono i gruppi senza la malattia; la specificità si concentra su quelli senza la malattia. Più alta è la specificità minore è il rischio di dare risultati falsamente positivi
SENSIBILITA’ La sensibilità indica la capacità di un test di individuare tutti i soggetti malati senza che qualcuno di questi venga indicato erroneamente come sano. La popolazione che ha la malattia è l’oggetto della sensibilità. La formula per la sensibilità è la seguente: Veri Positivi Veri Positivi+Falsi Negativi = SENSIBILITA’ In termini tecnici la sensibilità di un test indica la sua capacità a fornire il maggior numero possibile di risultati realmente positivi e il minor numero possibile di risultati falsamente negativi. Ad un test molto sensibile raramente sfuggono le persone malate
Sensibilità diagnostica La formula per la sensibilità è la seguente: I veri positivi e i falsi negativi sono i gruppi con la malattia; la sensibilità si concentra su quelli con la malattia. Più alta è la sensibilità e minore è il rischio di dare risultati falsamente negativi.
Un qualsiasi aumento dei risultati falsamente positivi (persone normali erroneamente indicate dal test come malate) diminuirà la specificità del test; un aumento dei risultati falsamente negativi (persone malate indicate erroneamente dal test come sane) diminuirà la sensibilità del test. L’esame di laboratorio ideale dovrebbe avere il 100% sia di sensibilità che di specificità. Ma questo non è possibile: si ha la massima sensibilità a spese della specificità con il rischio di indicare un individuo erroneamente affetto da malattia (falso positivo).
ESEMPIO: screening di epatite nei donatori di sangue E’ indispensabile che tutti i veri portatori di malattia vengano individuati per impedire loro di donare il sangue e diventa trascurabile il fatto che alcuni individui sani (che a causa dell’alta sensibilità del test vengono classificati come malati) vengano esclusi dai possibili donatori. X
RACCOLTA DEI CAMPIONI SANGUE Preferibilmente si usa il sangue venoso e il metodo di scelta per ottenere tale campione è la puntura (prelievo) venosa. Nei bambini piccoli si usa frequentemente la puntura cutanea per ottenere ciò che prevalentemente è sangue capillare; il sangue arterioso è usato principalmente per l'emo-gas-analisi (Pressione parziale di O2, pressione parziale di CO2, pH, Bicarbonati). Lo stress associato al prelievo può avere effetti sui pazienti ad ogni età. Gli analiti che possono risultare alterati in questa situazione sono: Cortisolo (aumenta) Ormone della crescita (aumenta) Glucosio (aumenta soprattutto nei bambini spaventati per stimolazione adrenergica) Enzimi di origine muscolare (stesso motivo del glucosio) Equilibrio acido-base Prove di coagulazione 71
SANGUE: raccolta La fase del prelievo per ottenere un campione di sangue può inserire numerose variabili tali da influenzarne il risultato. Posizione del paziente Sede e tipo di prelievo Disinfettante Applicazione del laccio Quantità di sangue da prelevare Anticoagulanti e conservanti Orario del prelievo. I risultati di alcuni analiti variano in base all'ora della raccolta . L'orario del prelievo andrebbe standardizzato; il momento preferibile è il mattino dopo il riposo notturno. 72
Per evitare l’errore casuale Le quantità di sangue da prelevare sono generalmente riportate sulle singole provette. I sistemi sottovuoto (tipo Vacutainer) consentono di prelevare quantità controllate di campione.
Un prelievo corretto dovrebbe essere effettuato col paziente seduto o sdraiato da venti minuti. 74
ANTICOAGULANTI E CONSERVANTI Se si desidera avere sangue intero o plasma per gli esami di laboratorio, deve essere aggiunto un anticoagulante al campione durante le procedure di raccolta. Senza un anticoagulante a concentrazione appropriata, il sangue in provetta andrà incontro alla coagulazione ottenendosi un coagulo e una parte liquida il siero. Il plasma è la componente liquida del sangue che si trova nel corpo nel torrente circolatorio sanguigno e che si ottiene al di fuori dell'organismo (in vitro) aggiungendo un anticoagulante al campione (quindi lo stesso anticoagulante finirà per essere contenuto nel plasma usato per l'analisi) mentre il siero è il fluido, ottenuto fuori dall'organismo umano, quando il sangue è lasciato coagulare. Gli anticoagulanti che generalmente si usano sono: · Eparina · Acido Etilen Diamino Tetracetico (EDTA) · Fluoruro di sodio · Citrato · Ossalato · Iodoacetato
ANTICOAGULANTI E CONSERVANTI Gli anticoagulanti che generalmente si usano sono: Eparina: anticoagulante molto utilizzato per le determinazioni in chimica clinica e causa le più basse interferenze coi test. Acido Etilen Diamino Tetracetico (EDTA): particolarmente utile per gli esami ematologici perché preserva la componente cellulare del sangue Fluoruro di sodio Citrato: largamente usato per gli studi della coagulazione, poiché il suo effetto (di chelazione - sottrazione del calcio) è facilmente reversibile con l'aggiunta di alcune sostanze. Ossalato Iodoacetato
TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI Se il campione non può essere inviato immediatamente in laboratorio bisogna assicurare una corretta conservazione seguendo le indicazioni fornite dal laboratorio in particolare: Sangue Per alcuni test (emogasanalisi, calcio ionizzato, ammoniemia, paratormone, etc.) è richiesto il trasporto a 4°C circa (utilizzando contenitori con acqua e ghiaccio) per minimizzare gli effetti della temperatura su questi analiti. Altri campioni vanno conservati a 37°C (es. per la ricerca delle crioglobuline), utilizzando possibilmente contenitori termici con il campione in bagno d'acqua a 37°C. Campioni su cui si deve dosare la bilirubina non vanno esposti alla luce solare e alla luce fluorescente per evitare la fotodegradazione. I campioni per cui è possibile differire l'analisi e possono essere congelati devono comunque essere trattati per separare il siero o il plasma dalla parte corpuscolata entro due ore dalla raccolta per cui è fondamentale il pronto invio in laboratorio.