Tecniche di primo livello F. Coppola LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA NELL’ AMBULATORIO GINECOLOGICO Bertinoro (FC) , 15 ottobre 2014 Tecniche di primo livello F. Coppola

Definizione inseminazione intrauterina (Sigle : IUI , IAO, AIH-IU) E’ la tecnica di PMA di 1^ livello più utilizzata, semplice e non invasiva. Descrizione tecnica : 1 - blanda stimolazione ovarica 2 - deposizione in utero per via transcevicale di spermatozoi lavati , concentrati e capacitati in laboratorio NB : Il lavaggio rimuove prostaglandine , agenti infettivi,proteine, spermatozoi immobili, leucociti e cellule immature La capacitazione avviene nel medium di coltura (Sperm Washing Medium )

Rationale : viene favorita la fecondazione in vivo concentrazione dei gameti maggiore probabilità di fecondazione “In vivo”

Utilizzo IUI vs PMA 1^+2^ livello Resa IUI <> 14^ European IVF Monitoring (EIM dati 2010) Hum Reprod. 2014 Jul 27 30,7% ( 176.512 su 575,277 cicli 1^ + 2^livello) delivery rate IUI 8,9% 9,5% bigemine - 0,5% trigemine __________________________________________________ <> Registro Italiano PMA ( dati 2012) Relazione 30-6-2014 34 % ( 29.427 su 84.495 cicli PMA 1^+2^ livello ) delivery rate 7,3% 8,1% bigemine - 0,7% trigemine

Indicazioni classiche subfertilità coniugale da fattore maschile lieve – moderato infertilità di coppia inspiegata fattore ovarico ( PCOS ) disfunzioni erettili Endometriosi lieve

Indicazioni IUI Registro Italiano PMA anno 2012 ( Istituto Superiore Sanità – relaz 2014)

Condizioni permittenti Pervietà tubarica bilaterale o monolaterale Qualità del seme idonea per una fecondazione in vivo

ISG e/o ISSG se non comorbilità ISTEROSALPINGOGRAFIA ( I S G) e/o ISTEROSONOSALPINGOGRAFIA ( ISSG ) vs LAPAROSCOPIA ( VDL ) The role of laparoscopy in intrauterine insemination: a prospective randomized reallocation study S.J. Tanahatoe et Al Human Reproduction 2005 20(11): 3225-3230 Role of laparohysteroscopy in women with normal pelvic imaging and failed ovulation stimulation with intrauterine insemination K. Jayakrishnan et Al J Hum Reprod Sci. 2010 Jan-Apr; 3(1): 20–24. NICE ( febbraio 2013 – CG 156 ) Alle donne con anamnesi negativa per comorbilità ( per esempio malattia infiammatoria pelvica, precedente gravidanza extrauterina o endometriosi ) andrebbe proposta : l’isterosalpingografia (ISG ) e/o isterosonosalpingografia (ISSG ) per valutare la pervietà tubarica in considerazione della minore invasività rispetto alla VDL ISG e/o ISSG se non comorbilità

ISTEROSONOSALPINGOGRAFIA (ISSG) o isterosalpingografia (ISG) ? L’isterosonosalpingografia (ISSG) è una valida alternativa alla isterosalpingografia (ISG ) ( NICE febbraio 2013 – CG 156 ) . La diagnosi dell’ ISSG è stata mediamente confermata da successivi controlli endoscopici nell’ ordine dell’80% ( La Sala GB : Infertilità Umana pag 135 ). Come per l’ isterosalpingografia (ISG) non da informazioni sul rapporto di contiguità tra padiglione tubarico e ovaie (non valuta il fattore peritoneale di sterilità). Sfuggono quindi alla diagnosi : Aderenze peritubariche - ovariche Fimosi Tube lievemente dilatate Tube con pieghe mucose ed apparato ciliare dell’endosalpinge alterate ISSG se non comorbilità

Valori di riferimento WHO 2010 Motilità progressiva (%) QUALITA’ DEL SEME Fattole maschile lieve (mild ) sec. Nice febbraio 2013 CG 15 6 Quando in 2 spermiogrammi si hanno 1 o più parametri seminali al di sotto del 5^ centile (come definito da WHO, 2010). Valori di riferimento WHO 2010   Volume (mL) Concentrazione (106 /mL) N° tot. (106 per eiac.) Motilità progressiva (%) Motilità totale (%) Test di vitalità (%) Morfologia Normale (%) 5^ percentile 1,5 15 39 32 40 58 4

CUT- OF SEME Pre wash ? Post wash TMSC ? Morfologia normale ? Molti studi indicano che il cut- off al di sopra del quale aumentano le probabilità di gravidanza è al di sopra di un “ post wash TMSC “ di 1.000.000 indipendentemente dalla morfologia (Dodson et al. 91, Campana et al 96, Berg et al. 97, van Weert et al. 04 )

CUT- OF SEME Morfologia Usando criteri restrittivi i valori dovrebbero essere superiori al 4% ( Kruger 86, Francavilla 90, Hauser 01 , Lee 02, Coppola F. 05 ) Altri studi ritengono che la morfologia come parametro isolato non sia utile ( Burr 96, Karabinus 97, Wainer 04)

CUT- OF SEME : evidenze Dall’evidenza ricavata dai dati della letteratura risulta : Numero spermatozoi mobili (TMSC) Before wash 5-10 milioni After wash > 1 milione Morfologia normale > 4% criteri restrittivi Kruger

% Beta HCG positive dopo IUI e n^ spermatozoi trasferiti ( 400 IUI per fattore maschile, follicoli reclutati 1-4 ) Cir Parma ‘99- marzo 09 % Gravidanze % Beta + n^ spermatozoi mobili trasferiti dopo swim up

Preparazione / Raccolta seme Swim-up è una procedura associata a risultati soddisfacenti nella IUI paragonabile alla tecnica della centrifugazione in gradiente discontinuo con Percooll Ombelet W et Al. Human Reprod 1997, 12,7,1458 Wainer R et Al. Human Reprod 2004, 19,9, 2060 Il tempo che intercorre tra raccolta del seme , preparazione ed inseminazione può interferire sui risultati ( raccogliere il seme nel Centro PMA e non a domicilio ! ) Y. Yavas and M. R. Selub Fertility and Sterility : 2004, vol. 82, no. 6, pp. 1638

ETA’ della donna Percentuali di gravidanza da Inseminazione Semplice nell’anno 2012 – Registro Italiano PMA – Relazione 30-6-14 % GR Età della donna

Limiti posti dalla NICE ( febbraio 2013 – CG 156 ) per IUI scopo : ridurre al minimo gli interventi inappropriati Nelle coppie con infertilità inspiegata, lieve endometriosi o fattore maschile lieve che hanno regolari non protetti rapporti sessuali : <> Non offrire di routine l’inseminazione intrauterina con o senza stimolazione ovarica ( eccetto alcune circostanze , per esempio coppie che hanno obiezioni di tipo sociale , culturale o religiose alla fecondazione in vitro ). <> Avvisare di cercare di avere la gravidanza entro massimo 2 anni compreso l’anno che precede l’inizio della diagnostica. Se insuccesso FIV. Considerare l’inseminazione intrauterina come un trattamento opzionale nei seguenti gruppi come alternativa ai rapporti sessuali : <> Coppie che hanno difficoltà o incapacità ad avere rapporti sessuali per cause organiche o problematiche psicosesessuali <> Coppie che utilizzano metodi contraccettivi per problematiche di carattere medico ( per esempio uomini HIV positivi che necessitano di sperm washing ) Nelle coppie con infertilità inspiegata, lieve endometriosi o fattore maschile lieve che hanno regolari non protetti rapporti sessuali : Non offrire di rroutine l’inseminazione intrauterina con o senza stimolazione ovarica ( eccetto alcune circostanze . Per esempio coppie che hanno obiezioni di tipo sociale , culturale o religiose alla fecondazione in vitro ). Avvisare di cercare di avere la gravidanza entro massimo 2 anni Considerare l’inseminazione intrauterina come un trattamento opzionale nei seguenti gruppi come alternativa ai rapporti sessuali : Coppie che hanno difficoltà o incapacità ad avere rapporti sessuali per cause organiche o problematiche psicosesessuali Coppie che utilizzano metodi contraccettivi per problematiche di carattere medico ( per esempio uomini HIV positivi che necessitano di sperm washing ) A

Alternativa : selezionare bene le coppie ( Macizo Soria B J et al. Reprod Infertil. 2012 ) Alternativa : selezionare bene le coppie La probabilità di successo è migliore se : la coppia è composta da : uomini con dispermia lieve donne di età inferiore a 40 anni , BMI 25-35 durata sterilità inferiore a 4 anni FSH basale 3^ gg ciclo : < 9 UI/L donne affette da PCOS vengono reclutati almeno 2 follicoli the probability was greatest for couples composed as follows: men with mildly altered semen quality, and women aged less than 40 years, with a BMI of 25 or more, with an infertility duration of less than four years, with an FSH value on day three of the cycle below 9 IU/L, who undergo COH, and in whom anovulation due to PCOS can be corrected.

OUTCOME E’ influenzato favorevolmente : Corretta indicazione e situazione clinica Uso induttori dell’ovulazione timing inseminazione N^ follicoli reclutati

Esistono vari protocolli di stimolazione ovarica Tamoxifene ( 10-20 mg : 3^ - 7^ gg ciclo ) off-label Letrozolo ( 2,5 - 5 - 7 mg : 3^ - 7^ gg ciclo ) off-label Citrato di clomifene : 50-150 mg 3^-7^ gg ciclo 1^ monitoraggio 9^ gg ciclo uFSH o rFSH o hMG da 37 a 75 UI sino a 100-150 UI : dal 2^-3^ gg ciclo con primo monitoraggio Eco 7^ gg ciclo e dose di farmaco eventualmente modificata in base alla risposta follicolare. eventuale utilizzo di GnRH-ant ( 0,25 mg sc) a partire da dimensioni follicolari di 14 mm.

Time inseminazione e criteri di cancellazione Raggiunte le dimensioni follicolari di 18-20 mm somministrare 5000 UI hCG oppure 250 μg di hCG ricombinante Nei cicli naturali + IUI si può procedere 24 h dopo l’inizio dell’ascesa del picco di LH rilevato con gli stick urine al mattino Nelle stimolazioni ovariche il trigger con hCG è consigliabile farlo 36 ore prima della IUI poichè l’ovulazione si verifica tra 36-48 ore dopo l’iniezione (L. Speroff and M. A. Fritz 2005 ) Ristretti criteri di cancellazione il giorno del trigger con hCG: 3 o più follicoli >/= 16 mm - 5 o più follicoli >/= 11 mm (Ragni 2006 ) 3 o più follicoli >/= 15 mm ( PCO - Homburg 2012 ) > 1-2 follicoli senza riferimento ai diametri (van Rumste 2008-meta-analysis) Larghi criteri di cancellazione il giorno del trigger con hCG > 3 follicoli >/= 17 mm o > 5 follicoli >/= 14 mm ( Berker 2011) L. Speroff and M. A. Fritz, “Male infertility,” in Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, L. Speroff and M. A.Fritz, Eds., pp. 1135–1173, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 2005

Odd Ratio RESA FARMACI IUI Pregnancy Gr multiple OHSS rate rate antiestrogeni vs gonadotropine (1) 1,76 * 0,96 4,44 antiestrogeni vs inib. aromatasi (1) 1,20 0,36 - gonadotr vs gonadotr + GnRh ant. (2) 1,56 * 1,69 n.s. aumento dose gonadotropine (1) 1,15 3,35 5,52 * gonadotr vs gonadotr + GnRh agon. (1) 1,81 * 4.45 * 2,02 * significativo Antiestrogeni vs gonadotropine OR 1.8, 95% CI 1.2 to 2.7. // multiple pregnancy (OR 0.96, 95% CI 0.28 to 3.3)// OHSS 4,46 ( 0,48- 41,25 ) Antiestrogeni vs aromatasi inibitors ( letrozolo femara ) OR 1.2 95% CI 0.64 to 2.8 ns// multople pregnancy 0.36, CI 95% 0.01 to 8.9) // OHSS 0 casi Gonadotropine vs gonadotropine + antagonisti GnRh OR 1,56 IC 95% : 1,05 – 2,33 // multiple pregnancy OR 1.69, 95% CI 0.49–5.91// OHSS ns aumento dose gonadotropine OR 1.15 [ 0.69, 1.92 ] // multiple 3.35 [ 0.46, 24.58 ] // OHSS 5,52 ( 1,85 – 16,52 ) gonadotropine vs gonadotropine + GnRh ago OR 1.8 95% CI 1.1 to 3.0 // multiple OR 4.45 [ 1.36, 14.55 ] // OHSS 2,02 ( 0,70 – 5,87 ) . Mohan S Kamath and Korula George J Assist Reprod Genet (2008) 25:187–190 The aromatase inhibitor letrozole appears to constitute a good alternative to CC-gonadotropin in patients with unexplained infertility undergoing COH cycles combined with IUI therapy. To conclude letrozole has a definitive role to play in women with either clomiphene failure or resistance. Kamath and George Reproductive Biology and Endocrinology 2011, 9:86 Currently available data comparing clomiphene and letrozole as a first line therapy for women with anovulation is conflicting in nature and inconclusive. To conclude letrozole has a definitive role to play in (1) Cantineau AE et Al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005356 RCT (2) Kosmas IP et Al. Fertil Steril 2008,90, 2 , 367 PRT ( figura ricavata dai dati della letteratura)

Pregnancy rate and multiple pregnancy rate IUI + gonadotropine ( da Coppola F. ) % 1-4 follicoli diametro >14 mm - M = 1,9 +/- 1,34 CIR ’04– ’07 - 577 IUI - gonadotropine Delivery rate 577 IUI CIR 22 IUI spallanzani

La risposta ovarica alla stimolazione sia con Berker B. et Al. 2011 : Arch Gynecol Obstet 284,1561 randomized controlled trial La risposta ovarica alla stimolazione sia con gonadotropine che con CC può essere mono o plurifollicolare sebbene la crescita multifollicolare sia prevalente con Gonadotropine : IUI + rFSH vs IU + CC 54,8% vs 35,1% P <0,01 Nostri dati 54,5% vs 36,3%

Sec. questo studio reclutare non più di 2 follicoli . IUI + stimolazione ovarica con gonadotropine e/o citrato di clomifene : numero follicoli vs pregnancy rates e multiple pregnancy rates _______________________________________________________________________ absolute pregnancy rate multiple pregnancy rates monofollicular growth 8,4 % 3,7 % multifollicular growth 15,0 % 17,0 % N^ follicles OR Increase OR for multiple Increase multiple for pregnancy Pregnancy rate pregnancy pregnancy rate 1 vs 2 1,59 + 5 % 1,7 + 6 % 1 vs 3 2,02 + 8 % 2,8 + 14 % 1 vs >/=4 2,04 + 8 % 2,3 + 10 % __________________________________________________________________________ La risposta ovarica alla stimolazione sia con gonadotropine che con CC può essere mono o plurifollicolare sebbene la crescita multifollicolare sia prevalente con IUI + rFSH vs CC+IU (54,8% vs 35,1% P<0,01, Berker B. et Al. 2011 , randomized controlled trial) . Nelle IUI associate a stimolazione ovarica l’ incidenza delle gravidanze multiple aumenta 2,8 volte se il reclutamento è maggiore di 2 follicoli (van Rumste MM et Al 2008, meta-analisi ) The included studies also showed heterogeneity in the cut-off value for follicle counting at time of hCG administration. Cut-off values varied between 11 and 18 mm. Pregnancies can occur in cycles with follicles of ,15 mm (Richmond et al., 2005). Two studies used multiple cut-off values for follicle diameter (Dickey et al., 2001; Steures et al., 2006). Dickey et al. (2001) reported that in monofollicular cycles pregnancy rates were 7.1 and 11.9% at cut-off values of 12 and 18 mm, respectively, whereas in multifollicular cycles pregnancy rates were 16.4 and 18.4%. Steures et al. (2006) reported, in a much smaller study, a similar trend. Apparently, larger follicles will provide more often a viable oocyte, thus resulting in higher pregnancy rates. The cut-off value for follicle size is also important in the light of occurrence of multiple pregnancies. Whereas only the large follicles are considered in clinical management, the accompanying smaller follicles may well lead to an increased risk of a multiple pregnancy. In conclusion, multifollicular growth is associated with increased pregnancy rates in IUI with COH. Since in cycles with three or four follicles, the multiple pregnancy rate increased without substantial gain in overall pregnancy rate, ovarian stimulation in IUI should not aim for more than two follicles. One stimulated follicle should be the goal if safety is the primary concern, whereas two follicles may be accepted after careful counselling of the patient Sec. questo studio reclutare non più di 2 follicoli . ( Criterio restrittivo trigger hCG ) Meta-analisi su 14 studi su 11.599 cicli (7489 coppie subfertili) Van Rumste MM et al. Hum Reprod Update 2008 ,14,6,563 Tabella ricavata dai dati dello studio

Induttori Ovulazione confronto SERMs Citrato di clomifene tamoxifene Inibitori Aromatasi Letrozolo Gonadotropine Recl. Follicolare mono-multif. preval . monof. preval. monof. preval. multif. Effetto Antiestrogeno centrale periferico no Risultato > FSH Muco cervicale + / - ++ Endometrio + /- Pregnancy rate Costi ridotti elevati Off label si Gr multiple - + OHSS

N ^ IUI per paziente L’evidenza suggerisce di offrire un minimo di tre ed un massimo di sei cicli per coppia, Tenere presente che : la maggior parte delle gravidanze (88% ) si verifica nei primi 3 cicli . M. Morshediet AL. Fertility and Sterility, vol. 79, supplement 3, pp. 1625–1632, 2003 (PRS)

Doppia o singola inseminazione ? Non vi è evidenza che una doppia inseminazione dia migliori risultati rispetto alla singola IUI AbdelrahmanM. Abdelkader and John Yeh -The Potential Use of Intrauterine Insemination as a Basic Option for Infertility: A Review for Technology-LimitedMedical Settings Obstetrics and Gynecology Internationalm, Volume 2009, Article ID 584837, 11 pages doi:10.1155/2009/584837

Conclusione L’ inseminazione intrauterina è un buon trattamento di 1^ linea nelle disfunzioni sessuali e nelle coppie in cui il partner maschile è HIV + ( Nice 2013 ). Oppure ci sarebbe spazio nella infertilità inspiegata, da fattore maschile lieve e da anovulazione (PCOS ) a condizione che le coppie siano ben selezionate in rapporto al riscontro di condizioni cliniche che possano migliorare l’efficienza della procedura.