Nefrologia Territoriale Area Nord Dr Riccardo Antoniotti Dr.ssa Silvia Arletti Dr. Francesco Caruso Dr.ssa Simonetta Cimino Dr.ssa Carina Digiovannantonio Dr.ssa Carmen Giovannone Dr.ssa Federica Ferrari Coord. Fabrizia Gallini – Mirandola Coord. Loredana Corradini – Carpi Dialisi Coord. Milena Bassoli – Nefro Carpi Dr. Decenzio Bonucchi

Centrare l’attività su paziente e territorio Nefrologia e Dialisi: Centrare l’attività su paziente e territorio Il Centro Dialisi ad Assistenza Limitata (CAL): un concetto inadeguato all’evoluzione dell’assistenza clinica nefrologica Over 75 yrs 29.5% in Italia (DOPPS 2013) Mean age 69.5 yrs Mortality rate > 65: 20% first year 24.4% Hosp = Complicanze AV Obiettivi Sicurezza dei pazienti fragili (Turno Assistenza Medica) Continuità assistenziale (Ambulatorio, Day Service, PIRP) Compatibilità territoriale (Trasferimenti e Trasporti) Domiciliarità (Dialisi peritoneale, Cure Palliative Nefrologiche) Qualificazione dell’offerta ospedaliera (Consulenza Nefrologica) Gestione in rete dell’Accesso Vascolare Ampliamento dell’offerta (Dialisi Vacanze)

Il glossario comune per specialista e MMG

  Tabella 3 - Prevalenza distrettuale stimata ( 7 %) nefropatie per stadio di gravità Distretti Residenti Indice vecchiaia Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3a Stadio 3b Stadio 4 Stadio 5 2.6% 1.5% 2,10% 0.5% 0.2% 0.1% Carpi 9.9 105000 2730 1575 2205 525 210 105 Mirandola 9.4 85500 2223 1282 1795 427 171 85 Castelfranco 12.1 75500 1963 1132 1585 377 151 75 Vignola 10.5 90500 2353 1357 1900 452 181 90 Modena 14.9 185000 4810 2775 3885 925 370 185 Sassuolo 13.7 120000 3120 1800 2520 600 240 120 Pavullo 15.2 41000 1066 615 861 205 82 41 702500 18265 10536 14751 3511 1405 701 Totale complessivo 49.169

L’utilizzo dell’ACE-i non richiede il nulla-osta del Nefrologo

Le regole d’ingaggio, secondo noi La presenza di macroproteinuria (> 30 mg% o 0,3 mg/g creatininuria) deve essere considerato criterio preferenziale per l’accesso alla visita nefrologica, indipendentemente dal filtrato. Fino a valori di filtrato di 45 ml/min la visita nefrologica può essere richiesta tramite CUP, in assenza di fattori aggravanti (ipertensione non controllata, evolutività, segni di malattia sistemica, scompenso cardiaco, sindrome nefrosica). Dai 44 ml/min il parere nefrologico diventa necessario e la presa in carico da parte della Nefrologia resta facoltativa. Al di sotto dei 30 ml/min la presa in carico da parte del Day Service nefrologico diventa la norma, salvo la documentata stabilità del filtrato. Attorno al filtrato di 15 ml/min al Day Service si associano iniziative volte alla preparazione del trattamento sostitutivo (orientamento del paziente, approntamento dell’accesso dialitico, valutazione trapiantologica, organizzazione delle cure palliative nefrologiche). Oltre a filtrato e proteinuria, sarebbe necessario introdurre nella valutazione clinica il concetto di evolutività della nefropatia.

Prevenzione secondaria Preparazione logistica 1-2 Consulto Diagnosi 3a-3b Prevenzione secondaria 4 Scelta Strategica 5 Preparazione logistica

> 44 ml/min > 45 ml/min Anemia Deficit D vit Aumento del P post-prand Aumento PTH Aumento mortalità CV Aumento morti tutte-le-cause Aumento ospedalizzazioni

Articolazione dell’Ambulatorio Prime visite Visite tramite PDA (urgenze B) Controlli D/P Controlli auto-prenotazione # Day service # Aggiunta una seduta mensile da 7 controlli

Follow-up Educazione del paziente al monitoraggio del peso Educazione alimentare su sale, fruttosio, etc Empowerment su controllo PA, gestione dei diuretici, etc APKD Creatinina uricemia, Na e K plasma e urine, es. urine e albuminuria

Mirare le indagini su clinica e comorbidità Nello stadio 3b le richieste vengono fornite direttamente al paziente, negli stadi precedenti vengono consigliate in maniera selettiva e mirata. Mettere in opera la profilassi per il danno da MdC Discriminante 45 ml/min

Si può fare di più

Da strumento telematico ad Assett Relazionale

Risorse tangibili e intangibili

C’è posto anche per lo psicologo

Indicatori