M. Riccò1-3; F. Pezzetti1; S. Cattani2; C. Signorelli1 Disturbi Muscolo Scheletrici nell'ambito delle Cure Domiciliari: uno studio caso-controllo M. Riccò1-3; F. Pezzetti1; S. Cattani2; C. Signorelli1 47° CONGRESSO NAZIONALE – 1.-4. Ottobre, RICCIONE Sessione C11. Assistenza Sanitaria di base, distretti, case della salute 2. Ottobre 2014 DIPARTIMENTO DI SCIENZE BIOMEDICHE, BIOTECNOLOGICHE E TRASLAZIONALI-S.BI.BI.T. Università di Parma CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE – Università di Parma AZIENDA USL DI PARMA – Servizio di Prevenzione e Sicurezza dei Luoghi di Lavoro, Distretto Sud Est (Langhirano, PR)

INTRODUZIONE cosa intendiamo per “Cure Domiciliari”? Il SSN garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità percorsi assistenziali nel proprio domicilio, denominati “Cure Domiciliari”; Esse consistono in un insieme ordinato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale, migliorare la qualità di vita; L’assistenza domiciliare è un servizio compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza.

INTRODUZIONE La cifra non comprende i servizi di assistenza domiciliare programmata – che comprende l’erogazione di prestazioni sanitarie mediche, infermieristiche e/o riabilitative, occasionali o a ciclo programmato limitate all’episodio di malattia in atto. Considerando ADI + ADP la percentuale di anziani raggiunti dovrebbe essere prossima al 5%

INTRODUZIONE

INTRODUZIONE Diffusione dei servizi domiciliari rispetto alla popolazione anziana residente nei principali Paesi europei nel 2010. [a tutt’oggi non sono disponibili dati rispetto alla popolazione disabile non anziana a causa della diversa definizione di disabilità] 7.1% 7.9% 9.5% ≈5.0%

INTRODUZIONE OPERATORI SSN dipendenti OPERATORI SSN accreditati OPERATORI ISTITUZIONALI Comunali Aziende Servizi alla Persona Fondazioni QUANTI sono gli operatori infermieristici domiciliari al momento attivi in Italia? QUALI sono i rischi cui sono effettivamente esposti durante la loro attività? QUALE il loro attuale profilo di salute? OPERATORI “IN SOLVENZA” convenzionati OPERATORI “IN SOLVENZA” non convenzionati (aziendali) non convenzionati (privati)

Super-Massive Black Holes Assistenza Sanitaria Domiciliare in Italia I buchi neri supermassivi sono gli oggetti più misteriori dell’astrofisica. Anche la luce, quando ne viene attratta, sparisce alla nostra osservazione.

INTRODUZIONE obiettivi e limiti del presente studio Fra le problematiche relative alla salute e sicurezza degli operatori domiciliari (rischio biologico, rischi psicosociali, rischi infortunistici) abbiamo deciso di focalizzarci sulle problematiche muscoloscheletriche

INTRODUZIONE la dimensione del problema Gli infermieri professionali presentano la prevalenza più elevata di lombalgia tra le varie categorie professionali, maggiore anche rispetto agli addetti dell’industria pesante (Occhipinti e Colombini) Stubbs et al (1983) hanno stimato un’incidenza annua del 9.3% nella popolazione infermieristica britannica Hignett (1996) [metanalisi] ha stimato una prevalenza puntuale del 17% ed annuale del 40-50% In Italia, gli operatori addetti alla movimentazione di persone sono prevalentemente di sesso femminile (M:F = 1:5; UE 1:2)

INTRODUZIONE la dimensione del problema Negli operatori sanitari, i disturbi muscolo-scheletrici insorgono prima che nella popolazione generale(Magora et al, 1970): Nel 46 % dei casi prima dei 30 anni di età Nel 49.5 % nei primi 3 anni di lavoro Sono la prima causa di: morbidità (38% di assenze totali) Owen et al, 2000 abbandono della professione (12%) Stubbs et al, 1986 trasferimento ad altra attività (20%) Owen et al, 1989

INTRODUZIONE la dimensione del problema REPARTO Incidenza LBP* (n# eventi/1,000 turni/anno) Medicina generale 365 Geriatria 339 Ortopedia Ostetricia 61 Day Hospital 43 Pronto Soccorso 16 Amministrazione 8 E per quanto riguarda gli operatori domiciliari? (Pheasant e Stubbs, 1992) (thank you PubMed) * = dolore localizzato alla regione lombosacrale di rapida insorgenza e tale da impedire lo svolgimento delle normali attività quotidiane

INTRODUZIONE i fattori determinanti Peso Fattori psicosociali DANNO Frequenza Fattori fisici Fattori organizzativi Modalità di movimentazione

INTRODUZIONE quantificare la MMC nell’assistenza Metodo OWAS (Kartu O et al, 1977) Metodo LBP (Stobbe et al, 1988) Metodo BIPP (Feldstein et al, 1990) Metodo REBA (McAtamney e Hignett, 1995) Metodo PATE (Kjellberg et al, 2000) Metodo DINO (Johnson et al, 2004) Metodo LiftThermometer (Knibbe et al, 1999) Metodo Dortmund (Jäger et al, 2008) Metodo MAPO (Menoni et al, 1999 e 2012)

INTRODUZIONE quantificare la MMC nell’assistenza MAPO Lombalgia acuta ultimo anno OR IC95% OR corretto Negativo Positivo 0 – 1.5 338 19 1 - 1.51 – 5.0 1024 140 2.43 1.43-3.99 2.36 1.43-3.87 5.01 – 10 515 93 3.21 1.91-5.39 3.13 1.87-5.24 >10 407 67 2.92 1.71-5.00 2.83 1.66-4.82 Battevi et al, 2008 I valori più bassi per MAPO > 10 sono probabile conseguenza di un bias di selezione, che ha portato a determinare l’esposizione professionale solo di soggetti maggiormente “resistenti” allo stimolo biomeccanico (Healthy Worker Effect)

INTRODUZIONE quantificare la MMC nell’assistenza MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF NC/Op: rapporto fra pazienti Non Collaboranti ed operatori presenti in ciascun turno PC/Op: rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti ed operatori presenti nei tre turni FS = fattore sollevatori FA = fattore ausili minori FC = fattore carrozzine Famb = fattore ambiente FF = fattore formazione

non è quindi utilizzabile in ambito domiciliare INTRODUZIONE La metodica MAPO (così come la grande maggioranza degli altri indici di Movimentazione Pazienti) non è quindi utilizzabile in ambito domiciliare In un servizio domiciliare, l’intensità delle cure erogate è necessariamente più bassa, ma le necessità quotidiane (igiene, movimentazione del paziente etc) sono le medesime di un ospedale senza i supporti strumentali di un ospedale.

OBIETTIVI Determinare la prevalenza dei disordini muscoloscheletrici dorsali e dell’arto superiore in una popolazione di operatori domiciliari Caratterizzare il rischio specifico attribuibile a questi operatori circa le problematiche sanitarie di cui in oggetto

MATERIALI E METODI 500 soggetti complessivi afferenti a 8 strutture sanitarie private distribuite sul territorio regionale, di cui … Operatori di videoterminale (controlli negativi) #200 Operatori sanitari residenziali (controlli positivi) #200 MAPO < 1.5 #100 MAPO 1.5 – 5.0 #100 Operatori sanitari domiciliari (casi) #100

MATERIALI E METODI criteri di esclusione Sesso maschile Età < 25 anni Età lavorativa < 2 anni* Controlli con pregressa storia di esposizione a MMC BMI > 30 kg/m2 Esiti permanenti di gravi traumi/lesioni alla colonna Malattie autoimmuni dei tessuti connettivi * Nella determinazione dell’età lavorativa è stata considerata anche l’esposizione durante tirocini formatici se > superiore ad almeno 6 mesi per anno solare (ex infermiere professionali), così come eventuale attività documentata e svolta all’estero.

MATERIALI E METODI caratteristiche dei pazienti: 1. età anagrafica Tipo di attività lavorativa n Min. Max. Media Dev. STD IC95% Lim. Inf. Lim. Sup. Controlli 200 25 – 64 41,8 9,7 40,5 43,2 Op. Residenziali MAPO < 1.5 100 25 – 62 42,5 8,7 40,7 44,2 MAPO 1.5 – 5.0 25 – 63 41,7 8,9 39,9 43,4 Op. Domiciliari 25 – 61 44,1 10,1 42,1 46,1 Totale 500 25 – 64 42,4 9,5 41,5 43,2 ANOVA = 0.212 (NS)

MATERIALI E METODI caratteristiche dei pazienti: 2. età lavorativa Tipo di attività lavorativa n Min. Max. Media Dev. STD IC95% Lim. Inf. Lim. Sup. Controlli 200 2 – 37 17,3 7,9 16,2 18,4 Op. Residenziali MAPO < 1.5 100 2 – 40 9,5 15,4 19,2 MAPO 1.5 – 5.0 2 – 38 14,1 8,3 12,5 15,7 Op. Domiciliari 2 – 41 19,7 17,2 22,2 Totale 500 2 – 40 17,1 9,5 16,3 17,9 ANOVA = 0.001 (Post test di Tuckey) Controlli vs Op. Residenziali (alto MAPO) p < 0.05 Op. Domiciliari vs Op. Residenziali (alto MAPO) p < 0.01 Op. Res. (alto MAPO) vs Op. Res. (basso MAPO) p < 0.10

MATERIALI E METODI raccolta delle informazioni Tutti i lavoratori sono stati sottoposti a visita medica dallo stesso Medico Competente (M.R.) La raccolta informativa ha sfruttato il supporto specifico EPM (“Questionario EPM” Battevi et al, 2012)

MATERIALI E METODI raccolta delle informazioni L’esame obiettivo dei lavoratori è stato eseguito tramite le normali procedure di screening normate dai principali testi di semeiotica specifica per l’apparato locomotore.

MATERIALI E METODI definizione di spondiloartropatia (SAP) SAP1: positività anamnestica per rachialgie (ultimi 12 mesi) SAP2: SAP1 + muscolatura paravertebrale e/o apofisi spinose dolenti alla palpazione SAP3: SAP2 + Laségue e/o Wasserman positivi e/o mobilità dolorosa Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (SIMLII). Linee guida per la prevenzione dei disturbi e delle patologie muscolo-scheletriche del rachide da movimentazione manuale dei carichi. 2004; 10.

Klaus Buckup & Johannes Buckup - 2014

MATERIALI E METODI definizione operativa disturbi arto superiore Soglia anamnestica: (1) Presenza di dolore continuo (2) Almeno 1 settimana di dolore negli ultimi 12 mesi (3) Dolore presente almeno 1 volta al mese negli ultimi 12 mesi

RISULTATI Disturbi osteoarticolari (in generale) 11.6% 18.8% 28.8% 34.0% 42.3%

RISULTATI Disturbi osteoarticolari (in generale) Fascia di età Controlli Op. Res. (1) Op. Res. (2) Op. Domiciliari Neg. Pos. < 30 anni 13 4 1 8 30 – 39 anni 76 11 19 2 30 15 23 5 40 – 49 anni 37 12 25 22 7 50 – 59 anni 32 16 3 14 17 ≥ 60 anni 6 ≥ 60 anni 166 34 80 24 66 69 31 17% 24% 34% 31% 1.0 1.4 2.0 1.8

RISULTATI Impegno della colonna dorsale CERVICALE Controlli Op. R. (1) Op. R. (2) Op. Dom. 1 8 10 5 2 7 4 3 DORSALE Controlli Op. R. (1) Op. R. (2) Op. Dom. 1 2 3 4 LOMBARE Controlli Op. R. (1) Op. R. (2) Op. Dom. 1 9 2 11 8 6 3 13 17

RISULTATI Disturbi osteoarticolari (in generale) Tipo di attività lavorativa n# SAP Pos. p value OR IC95% Lim. Inf. Lim. Sup. Controlli 200 17% 1,000 1.000 - Op. Residenziali MAPO < 1.5 100 24% 0.524 1.221 0.661 2.254 MAPO 1.5 – 5.0 34% 0.001 2.515 1.445 4.378 Op. Domiciliari 31% 0.006 2.194 1.251 3.847

RISULTATI Disturbi a carico dell’arto superiore 0.0% 5.8% 9.3% 15.4% 13.3%

RISULTATI Disturbi a carico dell’arto superiore Fascia di età Controlli Op. Res. (1) Op. Res. (2) Op. Domiciliari Neg. Pos. < 30 anni 17 14 4 8 30 – 39 anni 84 3 21 38 7 28 40 – 49 anni 43 2 40 31 6 26 50 – 59 anni 36 1 20 24 ≥ 60 anni ≥ 60 anni 166 34 80 24 66 69 10 3% 20% 10% 1.0 6.7 3.3

RISULTATI Disturbi a carico dell’arto superiore Controlli Op. Res. (MAPO < 1.5) 2 Op. Res. (MAPO 1.5-5.0) Op. Domiciliari 1 Controlli 3 Op. Res. (MAPO < 1.5) Op. Res. (MAPO 1.5-5.0) 5 Op. Domiciliari 4 Controlli 5 Op. Res. (MAPO < 1.5) 1 Op. Res. (MAPO 1.5-5.0) 21 Op. Domiciliari 11

RISULTATI Disturbi a carico dell’arto superiore Tipo di attività lavorativa n# SAP Pos. p value OR IC95% Lim. Inf. Lim. Sup. Controlli 200 3% 1.000 - Op. Residenziali MAPO < 1.5 100 0.245 4.084 MAPO 1.5 – 5.0 20% < 0.0001 8.083 3.130 20.875 Op. Domiciliari 10% 0.016 2.194 1.251 3.847

DISCUSSIONE Nel complesso, la frequenza dei disturbi ostoarticolari negli operatori domiciliari è risultata paragonabile agli operatori residenziali esposti ad un livello MAPO compreso fra 1.5 e 5.0 Nel considerare lo specifico dell’arto superiore, il profilo di rischio si pone a livello intermedio fra operatori a basso MAPO (< 1.5) e MAPO intermedio (1.5-5.0)

DISCUSSIONE I singoli distretti apparentemente più colpiti sono risultati la regione lombosacrale e il polso Come prevedibile, i disordini rilevati incrementano in frequenza con l’età anagrafica e quella lavorativa

Limiti Le patologie muscolo scheletriche in generale e le affezioni cronico-degenerative dell’arto superiore e della colonna vertebrale sono fra le condizioni più frequenti nella popolazione generale Fra il 60% e il 90% della popolazione soffre di disturbi dorso-lombardi almeno una volta nella vita Fra il 15% e il 20% dei ricorsi a cure mediche sono determinati da disturbi muscolo-scheletrici

Limiti Conseguentemente, un’analisi statistica attendibile (D = 0.05; LC = 95%) richiede una popolazione esposta di almeno 400 operatori domiciliari esposti e quindi almeno 800 operatori residenziali (eventuali aiuti per aumentare le dimensioni del campione sono sempre bene accetti)

IN CONCLUSIONE Gli operatori sanitari domiciliari presentano un non trascurabile profilo di rischio per l’apparato muscoloscheletrico legato alla movimentazione dei pazienti; La Sorveglianza Sanitaria non basta a risolvere il problema, in quanto disturbi e problematiche rilevanti si presenteranno indipendentemente dall’accuratezza dell’operato medico; In ogni caso, la riprogettazione organizzativa e tecnica dei servizi domiciliari è una necessità impellente (anche l’industria deve fare la sua parte)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE e buona serata a tutti