L’ EIACULAZIONE PRECOCE Disfunzione sessuale maschile molto diffusa In letteratura sono riportati disturbi di PE auto-riferiti fino al 30% Bassisima richiesta di trattamento Epidemiologia non facilmente definibile… Area ancora buia e poco esplorata della sessuologia maschile… Adattata da Patrick et - al J Sex Med 2005

INCIDENZA A SECONDA DELLE FASCE D’ETÀ Porst et al. - PEPA Study - Eur Urol 2007 51: 816-824 …non differenze significative

INCIDENZA A SECONDA DELLE ZONE DEL GLOBO Porst et al. - PEPA Study - Eur Urol 2007 51: 816-824 …non differenze significative

…molto comune al di sotto dei 60 anni L’eiaculazione precoce ha un’incidenza più alta della disfunzione erettile… Laumann et al. – JAMA 1999; 281: 537- 544 …molto comune al di sotto dei 60 anni

La disfunzione erettile aumenta la sua incidenza con l’avanzare dell’età… Lindau et al. – NEJM 2007; 357: 762- 774 Mentre la eiaculazione precoce si mantiene pressocè costante come incidenza in tutte le età…

L’Eiaculazione Precoce è una patologia caratterizzata da: Eiaculazione che in modo persistente o ricorrente si manifesta alla minima stimolazione sessuale, prima, durante o poco dopo la penetrazione, e prima che il paziente lo desideri Definizione ISSM 2007 Scarso controllo eiaculatorio Spiccato disagio personale o difficoltà interpersonale abbiamo detto che probabilmente le definizioni non sono cosi complete ma per dare una visione quanto più esaustiva possibile bisogna considerare che deve avere 3 aspetti: persistente/ricorrente PRIMA CHE IL PAZIENTE LO DESIDERI CHE ABBIA UNO SCARSO CONTROLLO EIACULATORIO SPICCATO DISAGIO Wespes Eur Ass of Urol 2012; RCP Priligy; McMahon J Sex Med 2008

I 3 elementi caratteristici dell’Eiaculazione Precoce Tempo di latenza dell’eiaculazione (IELT) breve Percezione di una mancanza di controllo sull’eiaculazione Conseguenze negative sulla qualità della vita

I 3 elementi caratteristici dell’Eiaculazione Precoce Tempo di latenza dell’eiaculazione (IELT) breve Percezione di una mancanza di controllo sull’eiaculazione Conseguenze negative sulla qualità della vita

Studio multinazionale: range di normalità tra i 7 ed i 13 minuti L’IELT non è tuttavia sufficiente alla diagnosi di EP : è dimostrato un overlap tra pazienti EP e non-EP non è solo il tempo di latenza a difinire l'eiaculazione precoce Walldinger MD, et al. J Sex Med 2005;2:492-97 Patrick DL et al. J Sex Med 2005;2:358-67 Giuliano F et al. Eur Urol 2008;53(5):1048-57

I 3 elementi caratteristici dell’Eiaculazione Precoce Tempo di latenza dell’eiaculazione (IELT) breve Percezione di una mancanza di controllo sull’eiaculazione Conseguenze negative sulla qualità della vita

Controllo dell’eiaculazione riportato da soggetti con e senza Eiaculazione Precoce  *Nell'ultimo mese, il suo controllo della eiaculazione durante i rapporti sessuali è stato ... da 0 = molto scarso a 4 = molto buono? 60 EP (n = 201) Non-EP (n = 899) 50% 50 40% 40 32% 28% Percentuale di soggetti 30 19% 20 14% 11% 10 2% 2% 0% Molto scarso Scarso Discreto Buono Molto buono Più del 50 % degli uomini con Eiaculazione Precoce riferisce un controllo ‘scarso’ o ‘molto scarso’ sull’eiaculazione. Giuliano et al. (2006) Poster presentato al congresso della European Association of Urology (EAU). Controllo della eiaculazione 36 Confidential. For internal training purposes only. Not to be used for promotion.

I 3 elementi caratteristici dell’Eiaculazione Precoce Tempo di latenza dell’eiaculazione (IELT) breve Percezione di una mancanza di controllo sull’eiaculazione Conseguenze negative sulla qualità della vita

Effetti dell’EP sull’uomo EMOZIONI NEGATIVE (Master & Johnson 1970; Kaplan, 1980; Dunn, 1999; Symonds,2003; Revicky, 2008; Kaufman, 1980) Ansia, frustrazione, depressione, odio, preoccupazione, colpa, disappunto, imbarazzo, vergogna Riduzione sicurezza di sè sessuale/generale Riduzione autostima ed adeguatezza sessuale Paura di non soddisfare la partner: astensione dal sesso Paura di intraprendere nuove relazioni In addition to a general reduction in QoL, PE is associated with more specific effects. PE can cause significant distress for the male and may lead to an erosion of sexual self-confidence, satisfaction and self-esteem. Feelings of anxiety, embarrassment and depression may lead to an avoidance of relationships or a reluctance to establish new relationships. DIFFICOLTA’ RELAZIONALI (Symonds 2003) SPEEDY GONZALES Andale, andale, andale….

Effetti dell’EP sulla partner Percezione dello scarso controllo del partner Riduzione della soddisfazione sessuale e relazionale Disappunto e malumore durante il sesso (incontri rapidi) Frustrazione e rabbia (egoismo maschile?) Beh…, non è un segreto la mia velocità nel fare le cose …

QUESTI 3 ELEMENTI CARATTERISTICI DELLA EP SONO MISURATI DAI PROs (Patients Reported Outcomes) PRO = questionari di auto-valutazione funzione sessuale del paziente (self-reported) Tre item identificati che permettono di distinguere pazienti affetti da EP da pazienti sani: Capacità di controllo della eiaculazione Soddisfazione del paziente riguardo ai rapporti Stress emotivo del paziente e difficoltà interpersonali Althof et al. Urol Clin North Am 34 (2007) 581–589

Patient reported Outcomes (PROs) Misura Domanda Possibili risposte Controllo della eiaculazione Nell'ultimo mese, il suo controllo della eiaculazione durante i rapporti sessuali è stato … 0 = molto scarso  4 = molto buono Disagio personale associato alla eiaculazione Nell'ultimo mese, in che misura è stato disturbato dalla sua velocità di eiaculazione durante i rapporti sessuali? 0 = moltissimo 4 = per nulla Soddisfazione nel rapporto sessuale Nell'ultimo mese, la sua soddisfazione riguardo al rapporto sessuale è stata … 0 = molto scarsa 4 = molto buona Difficoltà interpersonali associate alla eiaculazione Nell'ultimo mese, in che misura la sua velocità di eiaculazione ha causato difficoltà nella relazione sessuale con la sua partner? Premature Ejaculation Profile (PEP)

DIAGNOSI

DIAGNOSI DI EP *EP nella pratica clinica è frequentemente un disturbo “self-reported” una corretta raccolta della anamnesi patologica e della storia sessuale del paziente è necessaria per la valutazione della reale presenza di un disturbo di EP *Il 78% dei pazienti con EP non cerca assistenza medica spontaneamente Althof S et al, J Sex Med 2010;7:2947–69 Hatzimouratidis K et al, Eur Urol 2012; 62:543-52

DIAGNOSI DI EP quali barriere? I pazienti non cercano abitualmente assistenza medica: Percepiscono il loro disturbo come una condizione imbarazzante Lo attribuiscono ad una problematica psicologica transitoria Non lo considerano un reale problema medico Shabsigh R. J Sex Med 2006;3(suppl 4):318–323 Mc Mahon CG. J Sex Med 2005:94-5

OBIETTIVI DELLA RACCOLTA ANAMNESTICA Identificare la presenza dei fattori caratteristici e discriminanti la EP secondo la definizione internazionale Distinguere le diverse forme di EP ed identificare potenziali fattori predisponenti Analisi oggettiva del disturbo tramite la valutazione dello IELT e dell’impatto sulla QoL: questionari di valutazione McMahon CG et al. J Sex Med 2013;10(1):204-29 Althof et al. J Sex Med 2010;7:2947–69 Hatzimouratidis K et al Eur Urol 2012; 62:543-52

Classificazione EP CAUSA ESORDIO TEMPO TIPO CO-MORBIDITÀ ORGANICA Genetica Neurobiologica Urologica Endocrina NON-ORGANICA (idiopatica) Funzionale (esperienze, educazione) Costitutiva (abitus psicologico) Stress-indotta (acuta o cronica) Deficit culturale psicosessuale ESORDIO LIFELONG ACQUISITA (dopo un periodo di normale controllo eiaculatorio)   TEMPO ANTE PORTAS (prima della penetrazione) INTRA MOENIA (durante la penetrazione) TIPO ASSOLUTA (generalizzata, non dipendente dal partner o dal contesto) RELATIVA (situazionale, dipendente dal partner o dal contesto) CO-MORBIDITÀ SEMPLICE (in assenza di altri sintomi sessuali) COMPLICATA (in presenza di altri sintomi sessuali, type II of Shapiro, 1947) Con ED Dovuta all’ED nebivololo, diuretici tiazidici possono causare de, non direttamente eiaculazione precoce, ma se come detto considriamo l'eiaculazione precoce stretta parente della de allora se uno ha de entra in un circolo vizioso per cui può averlo

PEDT Premature Ejaculation Diagnsostic tools 5 item che valutano: Controllo sulla eiaculazione Frequenza del disturbo Eiaculazione alla minima stimolazione Stress emotivo Difficoltà interpersonale ≤8  EP 9-10  Probabile EP ≥11  Non EP Symonds T, et al. Eur Urol. 2007 Aug;52(2):565-73.

ACQUISITA o SECONDARIA 30%

*Nella maggioranza dei pazienti con EP l’esame obiettivo è più che sufficiente per sospettare una tiroidopatia * T3,T4,TSH ( eventuali)

L’EP può essere sintomo di uropatie Prevalenza della infiammazione / infezione prostatica in pazienti con EP (Summary) Autore n. di pazienti Prostatite Screponi et al., 2001 46 48-56% Xing et al., 2003 106 40-46% Basile-Fasolo et al., 2005 2658 15% Shamloul & el-Nashaal, 2006 153 52-64%

Prevalenza dell’EP in pazienti con prostatite / LUTS (Summary) Autore n. di pazienti EP Screponi et al., 2001 26 61.5% Xing et al., 2003 120 47.5% Liang et al., 2004 1749 33.7% Gonen et al., 2005 66 92% Trinchieri, 2007 399 55.5%

Comorbidità con altre disfunzioni sessuali Tentativi di ottenere l’eccitazione EP DE rallentare

Flow-chart per l’EP DE PROSTATA TIROIDE

LIFELONG (LL) o PRIMARIA 70%

La EP-LL è un sintomo con fondamento neurobiologico, legato a diminuzione della concentrazione di serotonina a livello intersinaptico

Aumentato re-uptake presinaptico 5HT Ridotta concentrazione di serotonina a livello delle vie nervose centrali e del midollo che controllano l’eiaculazione per un aumentato re-uptake presinaptico LL-EP: perché si manifesta Aumentato re-uptake presinaptico 5HT McMahon CG et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: sexual dysfunctions in men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris 2004

Alcune evidenze suggeriscono una alterazione genetica In un campione di gemelli identici l’influenza genetica è presente ma moderata (28%). Il polimorfismo del promotore del trasportatore della serotonina è associato a IELT più breve negli uomini con EP-LL Genotipo N IELT 95% CI LL 27 13.2 8.2–22.2 SL/LS 43 25.3 18.6–32.3 SS 19 26.0 14.8–40.6 5-HTTLPR = 5-HT transporter gene-linked polymorphism; L = long variant; S = short variant 1. Jern et al. (2009) Int J Impot Res 21:62-67; 2. Janssen et al. (2009) J Sex Med 6(1):276-84

5HT = EPLL Per cui… intersinaptici Clement et al. (2007) Eur Urol 51(3):825–832 Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454-66 Giuliano (2007) Trends Neurosci 30(2):79-84 Per cui… 5HT = EPLL intersinaptici

STRATEGIE DI TERAPIA FARMACOLOGICA

ACQUISITA/SECONDARIA 30% Curare la noxa patogena di base: Prostatite Disendocrinopatia tiroidea Disfunzione Erettiva

Terapia eziologica

Screponi et al., Urology 58:198-202, 2001 Totali n=46 Prim. n=21 Second. n=25 Controlli sani n=30 Non è noto (per ora) se terapia (?) prostatiti  miglioramento EP

LIFELONG(LL) PRIMITIVA 70%

5HT = EPLL Abbiamo visto che… intersinaptici Clement et al. (2007) Eur Urol 51(3):825–832 Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454-66 Giuliano (2007) Trends Neurosci 30(2):79-84 Abbiamo visto che… 5HT = EPLL intersinaptici

5HT = NO EPLL Per cui… intersinaptici Clement et al. (2007) Eur Urol 51(3):825–832 Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454-66 Giuliano (2007) Trends Neurosci 30(2):79-84 Per cui… 5HT = NO EPLL intersinaptici

Quindi aumentando i livelli intersinaptici di 5HT si allungano i tempi eiaculatori e questo può essere ottenuto bloccando il trasportatore per il re-uptake della 5-HT

IERI OGGI Inibitori non selettivi intersinaptici re-uptake serotonina Uso off-label Paroxetina Sertralina Fluoxetina OGGI Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Condizioni patologiche significative a carico del cuore come: * Insufficienza cardiaca (NYHA classe II-IV) * Anomalie della conduzione (blocco AV di secondo o terzo grado o sindrome del seno malato) non trattate con pacemaker permanente * Cardiopatia ischemica significativa * Cardiopatia valvolare significativa. Trattamento concomitante con inibitori delle mono-amino-ossidasi (IMAO), o entro 14 giorni dall’interruzione del trattamento con un IMAO. Analogamente, non deve essere somministrato alcun IMAO entro 7 giorni dall’interruzione del trattamento con Priligy (vedere paragrafo 4.5). Trattamento concomitante con tioridazina, o entro 14 giorni dall’interruzione del trattamento con tioridazina. Analogamente, tioridazina non deve essere somministrata entro 7 giorni dall’interruzione del trattamento con Priligy. Trattamento concomitante con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors -SSRI), inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (serotonin−norepinephrine reuptake inhibitors -SNRI), antidepressivi triciclici (tricyclic antidepressants – TCA) o altri prodotti medicinali/erboristici ad effetto serotoninergico o entro 14 giorni dall’interruzione del trattamento con questi prodotti medicinali/erboristici. Analogamente, questi prodotti medicinali/erboristici non devono essere somministrati entro 7 giorni dall’interruzione del trattamento con Priligy. Trattamento concomitante con potenti inibitori del CYP3A4 come ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, saquinavir, telitromicina, nefazodone, nelfinavir, atazanavir. Disfunzione epatica di grado moderato e grave. Rispetto al placebo, gli antidepressivi, compresi gli SSRI, hanno aumentato il rischio di pensieri suicidi e di tendenze suicide negli studi a breve termine condotti in bambini ed adolescenti affetti da disturbo depressivo maggiore (DDM) e da altri disturbi psichiatrici. Priligy non deve essere somministrato a pazienti con anamnesi positiva per mania/ipomania o disturbo bipolare e deve essere interrotto in quei pazienti che sviluppano i sintomi di questi disturbi. A causa della capacità potenziale degli SSRI di ridurre la soglia convulsiva, Priligy deve essere interrotto nei pazienti che sviluppano crisi convulsive ed evitato nei pazienti con epilessia instabile. I pazienti affetti da epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Priligy non deve essere impiegato nei pazienti di età inferiore ai 18 anni. Inibitore selettivo intersinaptico re-uptake serotonina Uso on-label Dapoxetina

INIBISCE SELETTIVAMENTE RE-UPTAKE 5HT A LIVELLO PRESINAPTIVO Come agisce la DAPOXETINA ? INIBISCE SELETTIVAMENTE RE-UPTAKE 5HT A LIVELLO PRESINAPTIVO Craig J Sex Med 2006

Dapoxetina PRIMO ED UNICO FARMACO APPROVATO PER IL TRATTAMENTO DELL’EIACULAZIONE PRECOCE IN UOMINI DI ETA’ COMPRESA TRA I 18 ED I 64 ANNI Dapoxetina [LY 210448], un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) Wespes et al. Guidelines EAU 2012

Rapido assorbimento e rapida eliminazione Somministrazione al bisogno DAPOXETINA: PROFILO FARMACOCINETICO Rapido assorbimento e rapida eliminazione Le concentrazioni plasmatiche massime si raggiungono circa 1-2 ore dopo l’assunzione della compressa Somministrazione al bisogno Andersson K et al. BJU Inter 2006;5:37-46

Profilo farmacocinetico La dapoxetina è assorbita ed eliminata più rapidamente rispetto agli SSRI convenzionali Giuliano F. et al Eur Urol 2006;50:454-466

Dapoxetina determina un miglioramento significativo dello IELT pari a 4 volte rispetto al basale Dapoxetina ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo (p<0,001) dello IELT in entrambi i gruppi di trattamento, rispetto al placebo.

Dapoxetina determina un miglioramento significativo dello IELT fin dalla prima dose

COME CAMBIANO CON L’USO DELLA DAPOXETINA I PROs? Patient reported Outcomes (PROs) Controllo sull’eiaculazione Soddisfazione del rapporto sessuale Frustrazione legata all’eiaculazione Difficoltà interpersonale legata all’eiaculazione

Dapoxetina migliora significativamente il controllo sull’eiaculazione Il 39,7% dei pazienti trattati con dapoxetina ha definito il proprio controllo sull’eiaculazione “buono” o “molto buono” rispetto al 20,4% dei pazienti del gruppo placebo

Dapoxetina migliora significativamente la soddisfazione sessuale

Dapoxetina migliora significativamente la soddisfazione sessuale della partner Placebo Dapoxetina 30 mg al bisogno Dapoxetina 60 mg *p<0,0001 vs placebo

Dapoxetina: riduzione della frustrazione personale della partner Il 48-58% delle partner dei pazienti con Eiaculazione Precoce in trattamento con Dapoxetina riferiscono una riduzione significativa della frustrazione (p<0,001) Percentuale di partner femminili che riferiscono frustrazione

Dapoxetina determina una riduzione significativa della frustrazione personale Oltre il 90% dei soggetti riferiva al basale una condizione di frustrazione da moderata a severa, a causa dell’Eiaculazione Precoce P<0,05 con Dapoxetina 30 mg e 60 mg vs placebo Dopo 24 sett. il 60% dei pz in trattamenrto con Dapoxetina 30mg ed il 68,6% di quelli in trattamento con il 60 mg riferivano un miglioramento della frustrazione

Dapoxetina determina una significativa riduzione delle difficoltà interpersonali legate all’eiaculazione P<0,05 con Dapoxetina 30 mg e 60 mg vs placebo

Dapoxetina è efficace su tutti i PROs Basale Dopo 12 settimane 30 mg 60 mg placebo Controllo sull’eiaculazione “buono” o “molto buono” <1% 26,2% 30,2% 11,2% Soddisfazione nei rapporti sessuali ~ 15% 37,9% 42,8% 24,4% Frustrazione “elevata” o “molto elevata” ~ 70% 28,2% 22,2% 41,9% Difficoltà interpersonali “elevate” o “molto elevate” ~ 33% 16% 12,3% 23,8%

TOLLERABILITA’ E SICUREZZA

Interruzioni dovute a Nausea: 0,1% placebo; 0,9% 30 mg; 3,0% 60 mg Eventi avversi più comuni verificatisi in ≥2% dei soggetti: dati aggregati Interruzioni dovute a Nausea: 0,1% placebo; 0,9% 30 mg; 3,0% 60 mg Nessun effetto deleterio su funzione erettile o libido, misurato mediante IIEF (International Index of Erectile Function) McMahon et al. (2008) Presentato all’ESSM/ISSM

Profilo di sicurezza Assenza di sindrome da sospensione L’incidenza di effetti collaterali sessuali è molto bassa (<5%) Placebo 1,9% Dapoxetina 30 mg 2,9% Dapoxetina 60 mg 3,8% Assenza di sindrome da sospensione

Corretto inquadramento prima di iniziare il trattamento Profilo di sicurezza Sincope molto rara benigna di origine vaso-vagale gestibile con adeguata idratazione e riconoscimento dei sintomi prodromici (nausea, capogiri, palpitazione, sudorazione, astenia) Efficacia sulle due forme di EP Corretto inquadramento prima di iniziare il trattamento

Come usare dapoxetina Prima di prescrivere Raccogliere l’anamnesi del paziente ed effettuare il test ortostatico (misurazione pressione arteriosa e frequenza, supino e in piedi) Alla prescrizione Iniziare la terapia con dapoxetina 30 mg (al bisogno) e informare il paziente circa l’efficacia e la sicurezza del farmaco Follow-up del paziente dopo 4 settimane di trattamento o dopo 6 somministrazioni Valutare rischi e benefici riportati dal paziente per fare una stima del rapporto rischio-beneficio e determinare se è appropriato continuare il trattamento Proseguimento della terapia Se il dosaggio di 30 mg è sufficiente e gli effetti collaterali sono accettabili, il paziente dovrebbe continuare con il dosaggio di 30 mg Se il dosaggio di 30 mg non è sufficiente e gli effetti collaterali sono accettabili, la dose può essere aumentata fino ad arrivare alla dose massimale raccomandata di 60 mg. Se il paziente ha avuto episodi di ipotensione ortostatica con la dose iniziale, non incrementare il dosaggio

F-UP

PROSPETTIVE FUTURE