La corretta compilazione delle SDO Università degli studi di Napoli “Federico II” Scuola di Specializzazione in Pediatria La corretta compilazione delle SDO TUTOR AIF Prof. A. Guarino P.Stellato

Perché parlarne Perché è un compito medico (DM 380/00) È parte integrante della cartella clinica È atto pubblico Il medico che dimette è anche responsabile della compilazione della SDO È un compito medico come la compilazione della cartella di cui la SDO è parte integrante e ne possiede la stessa valenza giuridica = atto pubblico Linee guida pubblicate sul BURC n 11 del 7/03/2011 Perché è uno strumento di misura della nostra attività Ci vengono in aiuto le linee guida

La SDO…questa (s)conosciuta La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale DM 28.12.91 Istituisce la scheda di dimissione ospedaliera DM 26.07.93 Ne precisa i contenuti e le modalità di trasmissione delle informazioni raccolte 01.01.1995 La SDO sostituisce la precedente rilevazione (modello ISTAT/D10) Hanno aggiornato i contenuti ed il flusso informativo della SDO e hanno fissato regole generali per la codifica delle informazioni di natura clinica e la periodicità dell’invio dei dati DM 27.10.00 n.380 DM 8.7.10 n.135

La SDO…questa (s)conosciuta

Le diagnosi LA DIAGNOSI SECONDARIA NON SI SPECIFICA SE: -Esistono dei codici detti combinati che includono “complicanze” o manifestazioni associate ad alcune patologie ad esempio sinusite acuta con ascesso  non si usano due codici (principale e secondario) -Le condizioni costituiscono componente integrante della malattia principale ad esempio polmonite e tosse si codifica solo polmonite  non si usano due codici

Codici V

Codici V Diagnosi principale Diagnosi secondaria Esito del parto SDO del neonato Condizioni sospette non confermate Cure palliative Interventi programmati non eseguiti Paziente sottoposto a cure in relazione a cure pregresse Accertamenti per neoplasia asportata con esito negativo Esito del parto Presenza di situazioni o problemi del paziente che di per sé non costituiscono una malattia ma che possono influenzarne il trattamento o la durata Nato vivo sano v30.1 Mantoux v74.1 Senzatetto v60.0 NB: cure in relazione a cure pregresse= controllo ileostomia, chemioterapia etc / rimozione di dispositivi ortopedici NB: Presenza di situazioni o problemi= senzatetto, mancanza di familiare capace di fornire assistenza Epatotrapiantato v42.7

Le procedure

Facciamo una SDO Quale è stato il motivo del ricovero e quali le sue modalità? Diagnosi principale Motivo e modalità del ricovero Al momento del ricovero erano presenti altri problemi clinici rilevanti? Durante il ricovero c’è stata una progressione della malattia o sono insorte complicazioni? Diagnosi secondarie Il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico o ad altre procedure? Interventi / Procedure Il paziente è stato dimesso a domicilio o trasferito ad altro luogo di cura? Stato e modalità di dimissione Il paziente è deceduto o si è dimesso volontariamente?

Facciamo una SDO Ciro, 11 anni Febbre alta , dolori addominali, condizioni generali scadenti, macroematuria Anemia, leucocitosi neutrofila, piastrinopenia, PCR positiva, ipoalbuminemia, urinocoltura positiva, emocoltura positiva Dolore addominale (789.00) Ematuria (599.7) IVU (599.0) Pielonefrite (590.10) Sepsi (995.91)

Facciamo una SDO Ciro, 11 anni Febbre alta , dolori addominali, condizioni generali scadenti, macroematuria Anemia, leucocitosi neutrofila, piastrinopenia, PCR positiva, ipoalbuminemia, urinocoltura positiva, emocoltura positiva Sepsi (995.91) Pielonefrite (590.10) Reflusso vescicoureterale bilaterale (593.72) Vescica neurogena (596.54) Malnutrizione (262) Portatore di enterostomia (V44.4) Portatore di PEG (V44.1) Portatore di vescicostomia (V44.52)

Facciamo una SDO Ciro, 11 anni Febbre alta , dolori addominali, condizioni generali scadenti, macroematuria Anemia, leucocitosi neutrofila, piastrinopenia, PCR positiva, ipoalbuminemia, urinocoltura positiva, emocoltura positiva Sepsi (995.91) Antibiotici IV (99.21) Pielonefrite (590.10) NPT (99.15) Reflusso vescicoureterale bilaterale (593.72) Emocoltura (90.53) Vescica neurogena (596.54) Urinocoltura (91.33) Malnutrizione (262) Esame urine (91.39) Portatore di vescicostomia (V44.52) Esami di laboratorio (90.59)

Le SDO online

Le SDO online

Dalla cartella clinica alla SDO al DRG Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e le procedure rilevanti Le diagnosi e le procedure, codificate secondo la ICD9-CM, sono riportate sulla SDO La SDO viene sottoposta all’algoritmo del software Grouper Il software attribuisce il DRG Un paziente/Un ricovero/Un DRG

DRG: Diagnosis Related Groups MALATTIE SIMILI REPARTI SIMILI ISORISORSE Non tiene conto delle finalità curative e sociali dell'assistenza Non tiene conto della severità della patologia trattata Non forniscono indicazioni circa la necessità, l'efficacia e l'appropriatezza delle cure effettuate Sono inadeguati a valutare la complessità clinica dei pazienti

DRG “spazzatura” 467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute 468 Intervento chirurgico esteso non correlato alla diagnosi principale 469 Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione 470 Non attribuibile ad altro DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato alla diagnosi principale Diagnosi e procedure “incompatibili” secondo il Grouper Quando il paziente subisce un intervento chirurgico per una complicanza insorta durante il ricovero Quando una procedura “innovativa” viene applicata per nuove indicazioni terapeutiche Errore di codifica!!! PROCEDURA INNOVATIVA: e quindi non è contemplata dal sistema DRG In questo caso può essere difficoltoso individuare una procedura già esistente (contemplata nella classificazione ICD-9-DM) adeguata a descrivere la procedura "innovativa”.

http://milano.bim.it:8088/Login.aspx

Il sistema DRG Il sistema DRG (diagnosis related groups) è un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti elaborato da Fetter dell'Università di Yale, introdotto negli USA nel 1983 come base per la valutazione dell’assorbimento di risorse nell’attività clinica ospedaliera I DRG vengono utilizzati a partire dal 01/1/95 in applicazione del nuovo sistema di “pagamento a prestazione” introdotto dai decreti 502/92 e 517/93 come modalità di finanziamento degli ospedali pubblici e privati

Limiti del sistema DRG Sottostima quegli ospedali che ricoverano un maggior numero di pazienti con patologie molto gravi e/o che richiedono un’assistenza più complessa Può portare all’adozione di comportamenti opportunistici da parte degli ospedali (dimissioni precoci, ricoveri ripetuti, selezione dei pazienti, procedure inappropiate) Viene “premiata” la complicanza e non la guarigione, il trattamento chirurgico più invasivo rispetto a quello meno invasivo