Ferrera M. (a cura di), Le Politiche Sociali, Il Mulino, 2012 La politica sanitaria Ferrera M. (a cura di), Le Politiche Sociali, Il Mulino, 2012

La Politica Sanitaria I concetti fondamentali Origine ed evoluzione dei sistemi sanitari nel secondo dopoguerra. L’Italia in prospettiva comparata Le riforme degli anni 90 e 2000 in Italia: verso l’aziendalizzazione e la regionalizzazione delle strutture sanitarie

LA SANITA’ COME SISTEMA IL SISTEMA SANITARIO: “Istituzioni, attori e risorse, umane e materiali, che concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della salute” Tre principali sottosistemi interrelati e interdipendenti: 1. Domanda 2. Allestimento 3. Finanziamento “Si occupa di raccogliere e distribuire le risorse monetarie, necessarie al funzionamento del sistema nel suo complesso” “Ha il compito di allestire e distribuire risorse e prestazioni sanitarie” "Popolazione che esprime un bisogno di salute e richiede prestazioni per ripristinare il proprio stato di benessere”

LE FINALITA’ 1) PREVENZIONE PRIMARIA 2) PREVENZIONE SECONDARIA 3) DIAGNOSI E CURA 4) RIABILITAZIONE

I principali attori istituzionali del sistema sanitario Cittadini Organi centrali dello Stato e organi periferici Soggetti economico-finanziari, pubblici e privati (assicurazioni), che acquistano e vendono prestazioni sanitarie Strutture di erogazione dei servizi: ospedali, ambulatori, laboratori, ecc.

Efficienza: output/input Efficacia: output/outcome Costi Equità Il funzionamento del sistema sanitario La sanità come sistema produttivo INPUT Fattori produttivi: lavoro, capitali, beni, servizi OUTPUT Prestazioni sanitarie Processo Produttivo (combinazione delle risorse) OUTCOME Salute Parametri di valutazione di un sistema sanitario: Efficienza: output/input Efficacia: output/outcome Costi Equità

TRE MODELLI ISTITUZIONALI DI FUNZIONAMENTO E GESTIONE DEI SISTEMI SANITARI 1) IL SISTEMA MUTUALISTICO (o delle assicurazioni sociali di malattia) 2) IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE 3) LE ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIA

Lavoratori (differenze di trattamento tra le categorie) Sistema mutualistico Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni private di malattia Destinatari prestazioni sanitarie Lavoratori (differenze di trattamento tra le categorie) Intera popolazione residente Quanti liberamente sottoscrivono una polizza assicurativa Principali erogatori di assistenza sanitaria Mutue assicurative (private o para-statali) Stato Settore privato Grado di copertura prestazioni offerte Gamma di prestazioni più circoscritta e in funzione dalla partecipazione assicurativa Gamma di prestazioni offerte più estesa e relativa al requisito di cittadinanza In funzione della polizza Meccanismo di finanziamento Prevalentemente contributivo Prevalentemente fiscale Premi pagati da coloro che sottoscrivono la polizza

Il meccanismo assicurativo La socializzazione dei rischi: Dietro il pagamento anticipato di una somma (premio) si trasferiscono i rischi dal singolo individuo ad un gruppo più esteso, di cui è nota la possibilità che si verifichi un dato evento (in questo caso la malattia). E’ l’aggregazione dei rischi che permette di ripartire le perdite tra un numero elevato di individui

Premi Contributi sociali ≠ I PREMI si basano sui profili di rischio I CONTRIBUTI SOCIALI sono proporzionali alla retribuzione o al reddito

Origine dei sistemi sanitari Processi di modernizzazione Urbanizzazione Industrializzazione Progresso scientifico Sovraffollamento delle città e rischi epidemie Peggioramento condizioni lavorative Rischi di infortunio Aumento numero di medici Progresso del sapere clinico Fase originaria di sviluppo della sanità Intervento da parte dello STATO a fini di assistenza e prevenzione (misure di regolazione, pratiche di terapia medica ed igiene collettiva, neutralizzazione veicoli di contagio) Azione delle CHIESE e degli ISTITUTI DI BENEFICENZA nel garantire assistenza sanitaria ai cittadini bisognosi e meno abbienti Introduzione da parte dei MOVIMENTI POLITICO-RELIGIOSI delle prime forme di mutualismo sanitario tramite l’istituzione di fondi “assicurativi” a iscrizione volontaria Intervento dello Stato: legislazione del mutuo soccorso Inghilterra 1793; Italia 1886

Evoluzione storica della politica sanitaria: tappe principali dell’intervento pubblico Introduzione dell’ assicurazione pubblica obbligatoria di malattia Legislazione sul mutuo soccorso Istituzione Servizio Sanitario Nazionale Modello organizzativo ispirato alla “sicurezza sociale” che prevede sistemi integrati di protezione sociale fornita dallo stato, finanziata perlopiù dal gettito fiscale e basata su diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione. Omogeneità e standardizzazione in merito sia ai diritti riconosciuti sia agli standard di prestazione (Italia 1978). Diritto sociale all’assistenza in caso di malattia, disciplinato e protetto dalla legge (in quanto diritto sociale prescinde da ogni preferenza politico-confessionale) Prestazioni offerte in cambio di un dovere di contribuzione da parte di ogni potenziale beneficiario. Prestazioni su base nazionale differenziate su base categoriale (categorie di lavoratori) ( Italia 1944). Mutualismo sanitario: fondi “assicurativi” ad iscrizione volontaria, atti a redistribuire il rischio di malattia ed a compensare i danni conseguenti (Italia 1886).

Introduzione dell’assicurazione pubblica e obbligatoria contro le malattie Introduzione dell’assistenza in caso di malattia come diritto sociale (a prescindere da appartenenze politico-confessionali come per il mutuo soccorso) Offerta di prestazioni su base nazionale (inizialmente prestazioni in denaro a tutela dalla perdita del reddito; successivamente prestazioni mediche) Dovere di contribuzione da parte di ogni beneficiario Paese pioniere: Germania, 1883

Evoluzione dei sistemi mutualistici: Progressiva estensione del raggio di copertura della protezione pubblica sino a raggiungere di fatto la piena universalità

Introduzione del Servizio Sanitario Nazionale Si richiama alla dottrina della “sicurezza sociale” che propone l’istituzione di sistemi integrati di protezione sociale, quest’ultima fornita direttamente dallo stato, finanziata dal gettito fiscale e basata sui diritti di cittadinanza estesi a tutta la popolazione. Cittadinanza sanitaria: garanzia di assistenza universale, collegata al solo status di cittadino e indipendente dalla condizione socioeconomica Tendenza all’omogeneità sia in termini di diritti riconosciuti a tutti i cittadini sia per gli standard di prestazione Regno Unito – National Health Service, 1946

Legislazione sul mutuo soccorso Evoluzione storica della politica sanitaria in Italia. Tappe principali dell’intervento pubblico Introduzione dell’assicurazione pubblica obbligatoria di malattia Italia, 1944 Legislazione sul mutuo soccorso Italia, 1886 Istituzione Servizio Sanitario Nazionale Italia, 1978

Dimensioni in base alle quali distinguere i sistemi sanitari Diversa configurazione del mix ,nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, tra le tre componenti del pubblico, del privato, del “sociale”. Finanziamento di tipo fiscale o contributivo

La crescita dei costi e la crisi dei sistemi sanitari A partire dagli anni 50 la sanità ha conosciuto una forte espansione (che ha contribuito a migliorare lo stato di salute della popolazione ) e allo stesso tempo una forte crescita dei costi, divenuti insostenibili per gli Stati. Sono diversi i fattori responsabili della crescita dei costi. Esempi: 1)Costi legati alle nuove tecnologie sanitarie 2) Costi legati al personale medico 3) Trasformazioni sociodemografiche (aumento popolazione anziana) 4) Medicalizzazione della salute 5) Scarsa efficienza regolativa da parte dello stato

Le risposte Anni 80: misure di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria Anni 90: riforme di più ampio respiro volte a modificare la cornice istituzionale della sanità pubblica

Le sfide della crescita dei costi e le soluzioni A partire dagli anni Settanta, nei paesi OCSE, sono state introdotte strategie di contenimento dei costi e razionalizzazione della spesa: Accesso: esclusione di alcune fasce di popolazione dall’assicurazione pubblica Razionamento dei servizi sanitari Partecipazione finanziaria: contribuzione dei cittadini al costo di alcune prestazioni (es. ticket) Comprensività intervento pubblico: individuazione di un pacchetto di prestazioni essenziali da mantenere nella tutela pubblica (Italia: definizione LEA) Tetti di spesa e bilanci definiti ex ante Restrizioni sul versante dell’offerta Riorganizzazione strutture e personale Controllo tecnologie e prezzi Controllo comportamento medici Introduzione di strumenti di gestione tipica del settore privato, di logiche di mercato e di figure manageriali Managerializzazione

La crisi della politica sanitaria italiana negli anni Ottanta: Personale spesso nominato in base all’affiliazione partitica in assenza di criteri di professionalità Scarsa competenza del personale In relazione ai ruoli, alle funzioni ed alla ripartizione delle risorse finanziarie Dispute tra livelli di governo Difficoltà a recepire e ad attuare le misure approvate a livello centrale, talvolta del tutto ignorate Inadempienze a livello sub-nazionale Dimostrata degli indicatori di funzionamento (es. spesa pro-capite, livelli di prestazione) Variabilità interregionale Centri di potere utilizzati anche a fini di consenso ed in cui si riproponevano le dinamiche partitiche Elevato grado di politicizzazione delle USL

1. Definizione di SISTEMA SANITARIO 2. Modelli istituzionali di produzione dei servizi sanitari 3. Evoluzione del sistema sanitario italiano: dalle assicurazioni private al sistema sanitario nazionale (1978) - fattori di crisi - necessità di interventi riformatori 4. Le riforme degli anni Novanta e quelle più recenti

Anni 90 Riforme sanitarie 2 PROCESSI MANAGERIALIZZAZIONE DELLA SANITA’ PUBBLICA – AZIENDALIZZAZIONE – Introduzione di logiche di mercato all’interno di un sistema sanitario pubblico affinché i produttori di prestazioni sanitarie possano competere tra loro e i manager possano agire come degli imprenditori. Introduzione di figure e ruoli di tipo manageriale e de- politicizzazione degli organi cha fino ad allora avevano svolto compiti amministrativo-gestionali DECENTRAMENTO - REGIONALIZZAZIONE

ANNI NOVANTA TAPPE LEGISLATIVE D. LGS. 502/92 e D.LGS. 517/93 – D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi)

L.833/1978 D.lgs. 502/1992 e 517/1993 DECENTRAMENTO COMUNI REGIONI FINANZIAMENTO Assegnazione su base storica Rimborso a piè di lista Ripiano ex post in base ai giorni di ricovero Vincolo di bilancio ex ante Assegnazione per quota capitaria Remunerazione a tariffa SRUTTURA OPERATIVA (AZIENDALIZZAZIONE) USL ASL e AO RESPONSABILITA’ Assemblea generale Comitato di gestione Direttore generale

Articolazione e funzionamento del Sistema Sanitario Italiano Leggi generali Parlamento Governo Approvazione del PSN (Piano Sanitario Nazionale) Proposta di PSN Livello centrale Ministero Salute Livello regionale Conferenza Stato - Regioni Accordi sul finanziamento Regioni Leggi sanitarie regionali e Piano Sanitario regionale ASL Livello Locale Medici di Base Aziende ospedaliere Strutture delle ASL Strutture di cura private e attività medico-professionale Ticket Cittadini

IL GOVERNO PROGRAMMA LA POLITICA SANITARIA MEDIANTE LA DEFINIZIONE DEL PIANO SANITARIO NAZIONALE IL PSN STABILISCE GLI OBIETTIVI FONDAMENTALI DI PREVENZIONE, CURA E RIABILITAZIONE IL PSN STABILISCE I LIVELLI DI ASSISTENZA DA ASSICURARE IN CONDIZIONI DI UNIFORMITA’ SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE IL PSN STABILISCE I FINANZIAMENTI (La quota capitaria da assegnare alle regioni è identica. La quantità dei trasferimenti statali varia in base al numero di residenti)

LE REGIONI – FUNZIONI LEGISLATIVE – Definire il modello di competizione amministrata da implementare Definire gli ambiti territoriali delle ASL Individuare gli ospedali da trasformare in AO Nominare i Direttori generali (organi monocratici) Determinare i criteri di finanziamento delle ASL e delle AO Disciplinare i rapporti tra le ASL e le AO e quelli tra le istituzioni sanitarie pubbliche e private mediante i criteri dell’accreditamento delle strutture, il sistema di verifica e revisione della qualità, le modalità di pagamento delle prestazioni Verificare il raggiungimento dei risultati

LE ASL – enti regionali La loro autonomia dipende dal modo in cui il legislatore regionale ne realizza l’assetto organizzativo Le Asl rimangono subordinate alla regione per ciò che concerne il finanziamento, i controlli e la nomina del direttore generale Hanno libertà di stipulare convenzioni Hanno autonomia amministrativa (amministrare direttamente i propri beni; decidere in modo autonomo circa le modalità tecniche di svolgimento dei servizi) Hanno autonomia contabile

Articolazione delle ASL in: Distretti sociosanitari Presidi ospedalieri Dipartimenti di prevenzione

Organi delle Asl Direttore generale Direttore amministrativo Direttore sanitario Conferenza dei sindaci (ruolo politico) Collegio dei sanitari Collegio dei revisori

LE AZIENDE OSPEDALIERE (AO) SCORPORATE DALLE ASL, hanno autonomia organizzativa, amministrativa, contabile gestionale e tecnica. L’organizzazione interna e gli organi direttivi sono simili a quelli delle Asl Il finanziamento è determinato dalla regione La partecipazione dei cittadini si ha per le attività libero professionali a pagamento e per le camere a pagamento.

D. lgs. 229/1999 (Riforma Bindi) La riforma contrappone al rafforzamento regionale strumenti di controllo e procedure di programmazione (Piano sanitario nazionale) da parte del livello centrale, grazie ai quali il governo torna ad avere un ruolo di primo piano. L’accentramento sanitario sul versante della programmazione bilancia l’autonomia finanziaria acquisita dalle regioni. Valorizzazione dei comuni e del ruolo del distretto sanitario che deve assicurare l’assistenza primaria, coordinare l’attività dei medici di base con la guardia medica ed i servizi ambulatoriali e specialistici.

Anni 2000 Federalismo fiscale Riforma del Titolo V Piani di rientro