Le degenerazioni retiniche periferiche del miope: diagnosi e trattamento Giovanni Amerio

Retina assottigliata Miopia patologica Alterazioni vitreali

Retina assottigliata Alterazioni vitreali Galeno fu un medico greco, vissuto nel secondo secolo dopo Cristo, la cui opera influenzò la medicina occidentale per molti secoli. Nel cercare di comprendere l’anatomia umana mediante la dissezione di organi, diede a questa struttura oculare il nome di retina, tratto in inganno dalla sua fitta rete di vene e capillari. Omografi.

trovare! non trattare trattare? trattare! …e, se SI, COME?

COME TROVARE

Dilatazione Richiamo midriasi ? Benoxinato – Ossibuprocaina ? Tropicamide+fenilefrina (0,5g/100ml - 10g/100ml) parasimpaticolitico+simpaticomimetico Tropicamide (1g/100ml – 0,5g/100ml) parasimpaticolitico Ciclopentolato (1g/100ml) Fenilefrina (Isonefrine…) (10%-36%) simpaticomimetico revocata dal commercio! Richiamo midriasi ? (solo simpaticomimetici!) Dapiparazolo alfabloccante

OFTALMOSCOPIA BINOCULARE

Biomicroscopia con LAF buona visualizzazione dei rapporti retino-vitreali visione binoculare difficile a ore 3 e 9 immagine ingrandita necessità di variare: angolo illuminazione osservazione angolo colonna di illuminazione rotazione della fessura fuoco altezza del biomicroscopio posizione della lente Lente da +90 D altre lenti positive immagine capovolta e invertita

Biomicroscopia con LAF buona visualizzazione dei rapporti retino-vitreali visione binoculare difficile a ore 3 e 9 immagine ingrandita necessità di variare: angolo illuminazione osservazione angolo colonna di illuminazione rotazione della fessura fuoco altezza del biomicroscopio posizione della lente Lente a tre specchi immagine capovolta e invertita lateralità conservata

con oftalmoscopio indiretto Biomicroscopia con oftalmoscopio indiretto esperienza buona midriasi immagine ampia ma poco ingrandita meglio paziente supino possibilità di indentazione sclerale migliore in caso di parziale emovitreo immagine capovolta e invertita

Biomicroscopia con LAF Lente da +90 D – altre lenti positive immagine capovolta e invertita Lente a tre specchi antero-posteriormente lateralità conservata Oftalmoscopia indiretta lente da + 20 D

COSA TROVARE

Rotture In prossimità del bordo posteriore della base del vitreo. Lembo retinico diretto verso il polo posteriore. Associate spesso a fenomeni emorragici. In prossimità del bordo posteriore della base del vitreo. Lembo retinico diretto verso il polo posteriore. Associate spesso a fenomeni emorragici. ROTTURE A LEMBO O TRAZIONALI: Sintomatiche con fluido sottoretinico Asintomatiche con fluido sottoretinico Sintomatiche senza fluido sottoretinico Asintomatiche senza fluido sottoretinico

Potenziale via di accesso a vitreo fluidificato nello spazio sottoretinico. Fori Potenziale via di accesso a vitreo fluidificato nello spazio sottoretinico. Quelli atrofici non opercolati raramente richiedono trattamento. FORI RETINICI: non opercolati opercolati con fluido sottoretinico senza fluido sottoretinico

miopia elevata + deg. a palizzata Degenerazione a palizzata (graticciata reticolata lattice) miopia elevata + deg. a palizzata effetto sinergico nell’insorgenza di DR Potenzialmente più regmatogena. Più importante negli occhi miopi. Aree di atrofia ben demarcate, disposte in maniera circonferenziale. Presenza di vasi retinici ialinizzati, che danno tipico aspetto a spina di pesce o palizzata. Si accompagnano ad alterazioni pigmentarie. Il vitreo sui bordi della lesione è marcatamente aderente alla retina, mentre è fluidificato al di sopra di questa. Si associa sovente a soluzioni di continuo della retina. No trattamento in occhi fachici senza distacco nell’occhio adelfo. lesione più regmatogena aree di atrofia ben demarcate, disposte in maniera circonferenziale presenza di vasi retinici ialinizzati Il vitreo sui bordi della lesione è marcatamente aderente alla retina presenza di rotture o fori atrofici VARIANTI o SINONIMI: a bava di lumaca (snail track, givré) a spina di pesce erosioni ed escavazioni retiniche a fiocchi di neve

Aderenze paravascolari Specie a livello di incroci o biforcazioni. trazioni vitreali distacco posteriore di vitreo

Ciuffi retinici It is a congenital developmental vitreoretinal abnormality associated with firm vitreoretinal adhesions and can lead to acute tractional retinal tears at the time of an acute posterior vitreous detachment. he risk of a cystic retinal tuft leading to retinal detachment was computed to be less than 1%

Bianco con o senza pressione Aree bianco-grigiastre ben delimitate. Frequenza aumentata nei miopi. Può associarsi ad alterazioni vitreali e a distacco posteriore di vitreo. Aree bianco-grigiastre ben delimitate. Frequenza aumentata nei miopi. Può associarsi ad alterazioni vitreali e a distacco posteriore di vitreo.

Alterazioni pigmentarie periferiche Le alterazioni pigmentarie della periferia retinica, quasi sempre asintomatiche e riscontrate occasionalmente dall’oculista al controllo del fondo oculare. Sono secondarie ad disgenesia dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) o raramente correlate a patologie genetiche Degenerazione pigmentaria periferica: è innocua e considerata alterazione della senescenza corioretinica. Degenerazione a favo d’api Accumuli di pigmento (pigment clump, pigment en motte) sono isolotti di pigmento che non superano i 2 mm a livello equatoriale od orale circoscritti. Sono stati riscontrati nel 26% delle rotture retiniche in quanto sembra sia presente una trazione retinica in corrispondenza del pigmento anzi secondo alcune ipotesi sarebbe proprio la trazione retinica a determinare la risposta pigmentaria retinica. Ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico (Congenital Hypertrophy of the Pigment Epithelium – CHRPE). E’ una lesione isolata, ovalare, pigmentata, piana, a margini netti, dell’epitelio pigmentato retinico. Localizzata più spesso a livello equatoriale è normalmente estesa raggiungendo anche un’area di 5 mm quadrati. E’ pigmentata nel 90% dei casi e può presentare lacune di atrofia corioretinica centrali (tipica come diagnosi differenziale rispetto al melanoma è l’assenza di drusen e chiazzette pigmentate sulla sua superficie). Depositi pigmentari a impronta d’orso (Bear track). Costituiscono una variante della CHRPE. Si presentano come un raggruppamento di depositi pigmentari con interessamento di uno o più quadranti del fondo oculare con lesioni multiple, più grandi in periferia che verso la papilla, piccole, di colore marrone-nero, che assomigliano ad impronte d’orso (Bear track). Sebbene controversa, è stata segnalata una associazione tra le persone con sindrome di Gardner (poliposi familiare del colon) e CHRPE Degenerazione pigmentaria periferica Accumuli di pigmento Ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico

Retinoschisi separazione della neuroretina in due foglietti (a differenza del distacco di retina dove la neuroretina si separa dall’epitelio pigmentato) rappresentando un’evoluzione della deg. microcistica E’ una degenerazione non frequente (presente tra l’1% ed 7% della popolazione), tipica dell’età adulta caratterizzata dalla separazione della neuroretina in due foglietti (a differenza del distacco di retina dove la neuroretina si separa dall’epitelio pigmentato) rappresentando un’evoluzione della deg. microcistica che può assumere due forme retinoschisi piana se deriva dalla confluenza della deg. cistica interessante lo strato plessiforme esterno e retinoschisi bollosa se interessa le fibre retiniche e la limitante interna rappresentando quindi un’evoluzione della deg. cistica reticolare. estensione progressione rotture foglietto interno/esterno

Degenerazione pavimentosa (pavingstone or cobblestone degeneration) Chiazze di atrofia corioretinica, bilaterali 38% – 41,4%, con marcato assottigliamento della retina e della coroide Perifericamente area cicatriziale iperpigmentata dell’epitelio pigmentato Presente nel 40% dei miopi di oltre 40 anni di età. Non regmatogena, a meno che non si a stata sottoposta a trattamento laser... (paving-stone or cobblestone degeneration, dégénerescence pavimenteuse). È caratterizzata da chiazze di atrofia corioretinica, bilaterali 38% – 41,4%, con marcato assottigliamento della retina e della coroide che consentono l’osservazione dei vasi coroideali più profondi generalmente localizza nella periferia orale. Perifericamente a queste aree è presente quasi sempre un’area cicatriziale iperpigmentata dell’epitelio pigmentato. A volte, le lesioni degenerazione pavimentosa possono fondersi in una area più estesa di degenerazione. Tale condizione viene è presente nel 22% – 27% degli adulti e nel 40% dei miopi di oltre 40 anni di età. Non necessita di nessun trattamento.

Degenerazione reticolare o a favo d’api (paving-stone or cobblestone degeneration, dégénerescence pavimenteuse). È caratterizzata da chiazze di atrofia corioretinica, bilaterali 38% – 41,4%, con marcato assottigliamento della retina e della coroide che consentono l’osservazione dei vasi coroideali più profondi generalmente localizza nella periferia orale. Perifericamente a queste aree è presente quasi sempre un’area cicatriziale iperpigmentata dell’epitelio pigmentato. A volte, le lesioni degenerazione pavimentosa possono fondersi in una area più estesa di degenerazione. Tale condizione viene è presente nel 22% – 27% degli adulti e nel 40% dei miopi di oltre 40 anni di età. Non necessita di nessun trattamento.

Degenerazione cistoide Molto frequente Localizzata prevalentemente vicino all’ora serrata Scarsa o assente evolutività regmatogena. Aumenta e varia con l’età, più frequente nei miopi. Si può trovare associata a retinoschisi. No anomalie vitreali. E’ molto frequente (e secondo alcuni una variazione fisiologica del fondo oculare) ed è localizzata prevalentemente vicino all’ora serrata con scarsa evolutività regmatogena. Aumenta e varia con l’età ed è riscontrabile in giovani adulti. Si può trovare associata a retinoschisi. Si presenta come banda grigiastra ispessita a livello della periferia orale con micro cupole traslucide (appunto le microcisti di Blessig e Iwanoff) senza anomalie del vitreo sovrastante.

COME TRATTARE

TRATTAMENTO SCOPO realizzazione di cicatrice corioretinica su retina sana per effettuare una retinopessia MEZZI criotrattamento fotocoagulazione laser

AAO 2014 AAO 2014

AAO 2014

LASER Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) Luce monocromatica (singola lunghezza d’onda) Luce coerente (emissione in fase) EFFETTO FOTOMECCANICO YAG laser - laser a femtosecondi EFFETTO FOTOCHIMICO laser ad eccimeri (193 nm ArF – 248 nm KrF) laser rosso a 689 nm – terapia fotodinamica con Verteporfina EFFETTO TERMICO laser ad Argon (luce blu 488nm o verde 514 nm) laser Krypton rosso (647 nm) laser a coloranti (da giallo a rosso 575-630 nm) laser a diodi (infrarosso 810 nm) Nd: YAG a frequenza duplicata (verde 532)

EFFETTO TERMICO aumento di temperatura di circa 20° sbiancamento dovuto a denaturazione delle proteine MELANINA assorbe su tutto lo spettro visibile è il cromoforo più efficiente nell’assorbimento della luce presente nell’EPR e nella coroide EMOGLOBINA assorbe blu, verde e giallo, poco o nulla il rosso e l’infrarosso XANTOFILLA presente in sede maculare assorbe max blu, min. rosso localizzata nello strato plessiforme interno ed esterno

Laser blu-verde e verde -> strati retinici interni e medi Laser rosso -> retina esterna e coriocapillare

PARAMETRI DIAMETRO 100 – 500 micron spot ampi -> minore precisione di focalizzazione diametro : 2 = energia x 4) TEMPO DI ESPOSIZIONE 100 – 300 msec tempi brevi -> lesione cilindrica tempi lunghi -> lesione piramidale (>EP e coroide) POTENZA 100-300 mW variabili: pigmentazione, opacità dei mezzi diottrici energia erogata = tempo x potenza

1-3 mesi <1 anno pochi secondi mezz’ora

COMPLICANZE estensione della rottura ulteriori rotture emorragia vitreale rottura coroideale distacco retinico pucker maculare?

Grazie per l’attenzione! presentazione disponibile sul sito: www.studiooculistico.net

Gentili relatori del Corso Satellite ENS/GOAL (programma allegato), vi informo che durante il corso sarà prevista proiezione in 16:9 e pertanto le vostre slide dovranno essere impostate nelle dimensioni standard 16:9 e SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN POWERPOINT.  - Versione di Office 2013 o superiore - Salvare la presentazione in .PPTX - Risoluzione della presentazione 1920x1080 (full HD) - I file video inseriti nella presentazione dovranno essere Windows Media (.WMV) - Utilizzare caratteri standard (*) per i testi. Nel caso di utilizzo di un carattere non standard, durante il salvataggio della presentazione, si dovrà incorporare il font abilitando la voce “incorpora caratteri nel file”, nelle opzioni di salvataggio.   Keynote (SOFTWARE NON SUPPORTATO) Per ragioni tecniche, non sarà possibile utilizzare il proprio PC. (*) Caratteri standard (Windows): Arial, bold, italic, bold italic Arial Narrow, bold, italic, bold italic Arial Black, italic Book Antiqua, bold, italic, bold italic Bookman Old Style, bold, italic, bold italic Calibri, bold, italic, bold italic Cambria, bold, italic, bold italic Candara, bold, italic, bold italic Century Gothic, bold, italic, bold italic Consolas, bold, italic, bold italic Constantia, bold, italic, bold italic Corbel, bold, italic, bold italic Garamond, bold, italic Palatino Linotype, bold, italic, bold italic Tahoma, bold Times New Roman, bold, italic, bold italic Trebuchet, bold, italic, bold italic Verdana, bold, italic, bold italic