Dieta ma non solo… Prevenzione e cura della malattia renale Franco Bergesio Nefrologo, Istituto Leonardo da Vinci, Firenze (ex Dirigente medico SOD Nefrologia e Dialisi, AOU Careggi)

Epidemiologia della Malattia Renale Cronica (MRC) USA, MRC 1-5 = 10-12% della popolazione Italia = 1% sCr > 1,5 mg/dl Pazienti che iniziano la Dialisi ogni anno (Incidenza ESRD) 130 nuovi casi/anno/pmp Pazienti in dialisi cronica (Prevalenza ESRD) 800 pazienti pmp (2000) *** >300 persone/anno vengono diagnosticate avere una MRC Questa incidenza > nelle persone > 65 anni Studio Gubbio (2004) su 1632 persone di età > 64 anni 18 % CrCl < 60 ml/min Prevalenza MRC nei diabetici = 10-15 volte > alla popolazione normale Prevalenza > anche negli ipertesi

Epidemiologia della Malattia Renale Cronica (MRC) Elevata incidenza di complicanze cardiovascolari con > rischio di morbidità e mortalità Importanti ricadute sociali in termini di costi Importanza della diagnosi precoce per la prevenzione della progressione della malattia e delle sue complicanze Importanza della Consulenza Nefrologica

Malattia renale cronica Alterazioni strutturali e/o funzionali del rene presenti da almeno 3 mesi (con o senza riduzione del GFR*), che si manifestano con: Markers di danno renale (proteinuria/albumunuria > 30mg/24h o ASCR>30 mg/g), anomalie del sedimento urinario.. Anomalie patologiche (biopsia renale) incluse alterazioni ematiche o urinarie o delle metodiche di immagine Riduzione della funzionalità renale (GFR < 60 mL/min/1.73 m3) da almeno 3 mesi, con o senza danno renale *GFR: glomerular filtration rate

Malattia renale cronica Stadio GFR Prevalenza USA % 1 Danno renale con GFR normale > 90 3.3 2 Danno renale con lieve  GFR 60-89 3.0 3a Moderata  GFR 45-59 3b 30-44 4.3 4 Severa  GFR 15-29 0.2 5 Pre-uremia/ Uremia <15 (Dialisi) 0.1 National Kidney Foundation KDOQI 2002

Malattia renale cronica Linee Guida KDIGO 2012

nor G2 fulfill the criteria for CKD! In 2013, KDIGO revised CKD staging to consider both 5 stages of GFR as well as 3 categories of albuminuria to define CKD severity NB: n the absence of evidence of kidney damage, neither GFR category G1 nor G2 fulfill the criteria for CKD!

Insufficienza renale e sopravvivenza in rapporto al grado di calcificazione dei principali vasi arteriosi (38).

Metodi di misurazione della funzione renale Creatinina sierica Clearance della creatinina Formule per la stima del GFR (MDRD e CKD-EPI, Cockcroft-Gault..)* Cistatina C (per individuare le fasi precoci della IRC) *** Clearance inulina , Ioexolo ,Radioisotopi (125I-iothalamate –99n Tc-DTPA).. per ricerca *( non applicare se > 80 anni, gravidanza, stati di malnutrizione etc…..!!) Li

Metodi di misurazione della funzione renale creatinina sesso razza

Metodi di valutazione della funzione renale Creatininemia valutare sempre la massa muscolare della persona per avere una idea più precisa del valore (sottostimato se è bassa e sovrastimato se alta) Clearance valutare se l’escrezione urinaria di creatinina è nei limiti di riferimento! se al di sotto qualcosa nella raccolta non è andata bene!! eGFR utilizzare una tra queste formule: MDRD, CKD-EPI, Cockoft per avere un’approssimazione della clearance stimata

Andamento della f.renale con l’età

Malattia renale cronica Complicanze della Malattia renale cronica Ci dobbiamo preoccupare non tanto e non solo della progressione verso lo stadio terminale della malattia renale (ESRD/Dialisi) quanto e soprattutto della maggiore morbidità e mortalità in conseguenza della malattia cardiovascolare e minerale-ossea associate alla malattia renale cronica

Complicanze della Malattia renale cronica La diagnosi precoce della MRC e delle sue complicanze metaboliche ha come obiettivo principale non solo di rallentarne la progressione verso la Dialisi ma soprattutto di prevenirne le molte e gravi conseguenze delle malattie associate, in primis quella cardiovascolare e quella minerale-ossea.

Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4  Terapia della malattia nefrologica e prevenzione della sua progressione attraverso: ● 1 Controllo cardiocircolatorio: monitoraggio PA, correzione dei fattori di rischio per la malattia aterosclerotica e dell’anemia quando presente dieta iposodica ● 2 Controllo metabolico: ● monitoraggio urea, K, fosforo e acidosi metabolica dieta ipoproteica ● prevenzione e correzione osteodistrofia ● prevenzione e correzione della dislipidemia

Controllo della P.A. e del volume extracellulare Edemi Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4 1- Controllo Cardiocircolatorio Controllo della P.A. e del volume extracellulare Edemi Ipertensione arteriosa Scompenso cardiaco Iperlipidemia, iperfosforemia Anemia Interventi Dieta iposodica ( < 6g sale, < 2,4 g Na ~ 100 mEq Na) Ace-i/Sartanici + eventuali altri farmaci se necessari Diuretici di ansa e tiazidici (non usare se  uricemia e stadio 4) Statine, chelanti del fosforo (dieta ipoproteica) Eritropoietina

- Iperazotemia = è una spia della MRC Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4 2- Controllo Metabolico ed Endocrino - Iperazotemia = è una spia della MRC (nel paziente a dieta libera segue l’andamento della creatininemia)  l’introito delle proteine alimentari > le capacità escretorie del rene  può essere però anche espressione di malnutrizione ( catabolismo proteico ) - acidosi metabolica ipercloremica - iperpotassiemia - dimagrimento (Malnutrizione) - Iperfosforemia - ipovitaminosi D, - ipocalcemia, iperparatiroidismo (Osteodistrofia o MBD)

PCR (Sindrome Proinfiammatoria) Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4 2- Controllo Metabolico ed Endocrino Iperazotemia ( Urea ) = marcatore dei prodotti derivati dal metabolismo proteico, ma anche lipidico e dei carboidrati che si accumulano per la < capacità escretoria del rene “tossine uremiche” (AGEs, carbamoilazione, B2 microglobulina,Paratormone etc..) Sindrome Uremica  Aterosclerosi,  Malattia Cardiovascolare Immunodepressione , endocrinopatie…. (nausea, vomito, prurito…. versamento pericardico etc..) PCR (Sindrome Proinfiammatoria)

Dieta ipoproteica-ipofosforica (normo/ipercalorica) Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4 2- Controllo Metabolico ed Endocrino Interventi Dieta ipoproteica-ipofosforica (normo/ipercalorica) 0,6-0,8 g (animali e vegetali)/Kg/die 30-35 Kcal/kg/die) Dieta ipoproteica vegana supplementata con chetoanaloghi 0,3 g (solo vegetali)/kg/die + AAE e chetoanaloghi - Supplementazione di vitamina D (25OH e 1,25OH D3) - Supplementazione di Calcio (calciomimetici) - Chelanti del Fosforo (a base di Al,Calcio, Sevelamer, Lantanio) - Chelanti del Potassio (Kayexalate)

 La dieta previene e controlla molti di questi sintomi, Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4 2- Controllo Metabolico ed Endocrino La Dieta Ipoproteica  La dieta previene e controlla molti di questi sintomi, ritardando e riducendo la comparsa di molte delle complicanze indotte dalla MRC consentendo al paziente una buona qualità di vita al prezzo di un cambiamento (ma evitando di “stravolgere”) le proprie abitudini alimentari  Il livello dell’urea è da un lato espressione dell’intossicazione “uremica” dall’altro è la guida preziosa per l’intervento dietetico strumento centrale della terapia della MRC

Monitoraggio del paziente con MRC (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4 I Farmaci  Evitare/ Ridurre il più possibile quelli nefrotossici (FANS! , Aminoglicosidi etc...) Adeguare il dosaggio in base al valore del Filtrato (GFR) per evitare effetti collaterali da sovradosaggio! Se si usano Acei o Sartanici fare attenzione/evitare escludere la presenza di stenosi delle arterie renali e tutte le condizioni causa di disidratazione o ipotensione ed eventualmente sospendere temporaneamente questi farmaci per il rischio di IRA (AKI)  Monitorare spesso la kaliemia in corso di Acei, sartanici, e antialdosteronici

Dieta iposodica… Dieta ipoproteica….. ………ma anche stili di vita: Attività fisica moderata Non fumare Evitare obesità e sovrappeso Bere normalmente (evitare sovraccarichi di liquidi difficilmente eliminabili con MRC 4 e 5 e potenzialmente pericolosi)

Monitoraggio della MRC – 1 Clinica Quali parametri controllare? - Peso - Pressione arteriosa ( 2-3 det.ni a orari differenti) - Polso - Stato nutrizionale : Peso, nausea, vomito, masse muscolari - Idratazione: Edemi, ascoltazione del torace Quanto spesso? dipende dal paziente e dal grado della MR: Ogni 4-6 mesi se MRC 3 Ogni 2-3 mesi se MRC 4-5

Monitoraggio della MRC – 2 Esami di laboratorio Quali esami fare? Funzione renale : urea, creatininemia, Na e K sierici Stato nutrizionale : PT/albumina, Colestero totale C-HDL, C-LDL, Trigliceridi, uricemia - Anemia: Emocromo , sideremia, ferritina - Osteodistrofia: Calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina Paratormone - Quanto spesso? dipende dal paziente e dal grado della MR: Ogni 4-6 mesi se MRC 3 Ogni 2-3 mesi se MRC 4-5

Monitoraggio della MRC – 3 Indagini strumentali Renali: - Ecografia addome inferiore (Renale + Prostato -vescicale) Monitoraggio MRC ed esclusione di una componente ostruttiva (ristagno post-minzionale >100 ml!: visita urologica e ev.le esame urodinamico) - Ecocolordoppler delle arterie renali (esclusione di stenosi emodinamiche!) Extra Renali (valutazione del danno d’organo da ipertensione e/o della mal aterosclerotica) - ECG- EcoCuore, Ecocolordoppler Aorto-Iliaco, AAII e TSA - Eco Tiroide e Paratiroidi Quanto spesso? Tutte le volte che si ha un peggioramento della f.renale, soprattutto se improvviso e almeno ogni 2 anni

Monitoraggio della MRC – 4 Visite specialitiche La visita nefrologica Alla diagnosi: inquadramento e impostazione dieta e terapia + in caso di complicazioni (anemia, malattia ossea, malnutrizione, mal vascolare etc.. e soprattutto in corso di episodi di IRA Quanto spesso? dipende dal paziente e dal grado di MRC Ogni 4-6 mesi se MRC 3; Ogni 2-3 mesi se MRC 4-5 visita Cardiologica

Malattia Renale Cronica (CrCl <60 ml/min) stadio 3 e 4) Acei-Sartanici Acei/Sartanici Diuretici Dieta iposodica Diuretici Nefrologo 1 visita/anno MRC -3 2-3 visite/anno MRC 4 paziente Vitamina D Dieta ipoproteica  Medico di famiglia Eritropoietina   Eritropoietina    cardiologo

grazie per l’attenzione