Appunti per ostetriche e non solo Collegio delle Ostetriche della provincia di Mantova Appunti per ostetriche e non solo Green Park Mantova, Strada Circonvallazione Sud 21/B Mantova 25 marzo – 8/22 aprile – 6/20 maggio 2017

PROGETTO AMBULATORIO G.A.T gravidanza a termine Dr P. Alimondi Ostetrica M. Zanella Ostetrica C. Cestari

OBIETTIVI: Presa in carico della gravidanza tra 36+0 e 38+0 Monitorizzare il benessere fetale e materno a partire da 40+0 Condividere insieme ai responsabili medici la gestione delle gravidanze non a rischio.

Modalità della presa in carico Valutazione anamnestica, clinica e strumentale al fine di escludere patologie materne e fetali non depistate o insorte a termine di gravidanza. Confermare il basso rischio ostetrico al parto identificando le eventuali potenziali criticità facendo da tramite tra la sorveglianza della gestazione sino ad allora eseguita e le modalità di accoglienza ospedaliera alla nascita. Compilazione della cartella ambulatoriale per consentire una presentazione rapida all’accettazione della sala parto.

CRITERI DI VALUTAZIONE Il basso rischio ostetrico anamnestico viene dedotto dalla cartella clinica e dagli accertamenti clinici dell’ambulatorio e segnato sul referto dell’ambulatorio G.A.T. anamnesi medica e ostetrica negativa epoca gestazionale compresa tra 37 e 41+2 settimane; travaglio insorto spontaneamente. feto singolo in presentazione cefalica; placenta normalmente inserta; sviluppo fetale normale allo screening sinfisi fondo, o alla valutazione ecografica. assenza di patologia malformativa o infettiva fetale nota; assenza di patologia della gravidanza nota; assenza di patologie mediche in gravidanza note;

VALUTAZIONE DELL’ADATTAMENTO MATERNO ALLA GESTAZIONE Sarà opportuno considerare non solo le patologie clinicamente manifeste (ipertensione gestazionale, preeclamspia precoce e tardiva, diabete gestazionale, ritardo di crescita endouterino) ma anche quegli indizi clinici come riportati nella tabella che devono indurre ad una prudente valutazione AUMENTO PONDERALE < 16 kg (150cm) 18 kg (170cm) 20 kg (180cm) PRESSIONE ARTERIOSA < 145/90 EMODILUIZIONE HCT <39 PIASTRINE >130.00, non decrementi FIBRINOGENO (se dosato) > 400 RISCHIO DI ANEMIZZAZIONE SEVERA nel POST PARTUM HB <9.5, GLICEMIA BASALI RIPETUTE >90 mg/dl

VALUTAZIONE DELLA CRESCITA FETALE Lo screening delle anomalie della crescita fetale deve tenere in considerazione: Gli eventuali esami ecografici eseguiti nel terzo trimestre I casi con sospette anomalie della crescita verranno sottoposti a valutazione ecografica per rilevare le misure standard di: testa, addome e femore e riferirle ai percentili di crescita endouterina. In caso di crescita inferiore alla norma è necessario controllare la velocimetria Doppler delle arterie uterine e eventualmente delle arterie ombelicali per precisare il potenziale grado di severità del danno placentare.

VALUTAZIONE DELLA CRESCITA FETALE SETTIMANA DI GRAVIDANZA DISTRIBUZIONE IN PERCENTILI (CM) DELLA MISURA CENTIMRTRICA DEL’ADDOME MATERNO 10° p 50° p 90° p 37^ 30 32 35 38^ 30,3 33 36 39^ 31 40^ 34 41^ 33,5 38,4 La misura sinfisi fondo associata alle manovre di Leopold Una misura inferiore a quella prevista deve far pensare a: oligoamnios, ad un rallentamento tardivo della crescita fetale o ad una discesa della PP nel canale del parto. Una misura superiore a quella prevista deve far pensare a: feto con crescita ai percentili superiori in gravidanza regolare, o ad un diabete gravidico misconosciuto e/o ad un polidramnios.

VALUTAZIONE DEL BENESSERE FETALE Lo screening della valutazione del benessere fetale si basa: MOVIMENTI ATTIVI FETALI riferiti dalla gestante (MAF) dato molto sensibile, estremamente poco specifico, data la soggettività. Quando i MAF vengono riferiti in diminuzione o non percepiti i possibili motivi possono essere: l’ipossia fetale, l’oligoamnios, percezione errata della gestante. Si può proporre il metodo di Sadovsky. CONTROLLO DELLA QUANTITÀ DI LA. MAF e AFI normali in una gravidanza ad evoluzione fisiologica sono test di screening con un eccellente potere predittivo negativo che, permette di essere, con buona affidabilità, tranquilli sul benessere fetale.

VALUTAZIONE DEL BENESSERE FETALE L’anormalità dei test di screening impone l’esecuzione di un esame CARDIOTOCOGRAFICO della frequenza cardiaca fetale (CTG). L’interesse del CTG si basa sul fatto che il suo valore predittivo negativo (VPN) è elevato, intorno al 98%.

VALUTAZIONE delle CONDIZIONI CERVICALI La visita vaginale permette di apprezzare soggettivamente il grado di maturazione del collo dell’utero e come la parte presentata si sta adattando al canale del parto. Nonostante la sua imperfezione, l’indice di Bishop resta attualmente il metodo più attendibile per predire il successo di una induzione del travaglio.

VALUTAZIONE delle CONDIZIONI CERVICALI Con l’esplorazione vaginale si può procedere allo scollamento delle membrane per cercare di favorire la maturazione cervicale. E’una manovra di induzione come tale la paziente dovrà essere informata della procedura proposta.

FLUSSO DELLE PAZIENTI ALL’AMBULATORIO DELLA G.A.T. Prima visita 36-38 w -previa prenotazione CUP con impegnativa-(ticket?) Compilazione cartella ambulatoriale Classificazione del rischio Bcf e parametri vitali BASSO RISCHIO OSTETRICO

FLUSSO DELLE PAZIENTI ALL’AMBULATORIO DELLA G.A.T. BASSO RISCHIO Visita a 40 settimane Impegnativa rilasciata dall’ambulatorio GAT BCF parametri, controllo esami recenti e visita ostetrica CONFERMA BASSO RISCHIO: Impegnativa rilasciata dall’ambulatorioGAT per controllo 41 settimane

FLUSSO DELLE PAZIENTI ALL’AMBULATORIO DELLA G.A.T. Basso rischio Visita 41 settimane CTG, parametri, eco-office con AFI, visita ostetrica, definizione Bishop Counselling induzione e programmazione ricovero

FLUSSO DELLE PAZIENTI NON A BASSO RISCHIO ALL’AMBULATORIO DELLA G.A.T. Prima visita 36-38 w -previa prenotazione CUP con impegnativa-(ticket?) Compilazione cartella ambulatoriale Classificazione del rischio Bcf e parametri vitali GRAVIDANZA NON A BASSO RISCHIO

FLUSSO DELLE PAZIENTI NON A BASSO RISCHIO ALL’AMBULATORIO DELLA G.A.T. GRAVIDANZA NON A BASSO RISCHIO Tutte le gravidanze che si discostano dai criteri di gravidanza fisiologica Programma di controllo individualizzato a seconda dell’esigenza clinica assistenziale condivisa Medico-Ostetrica

Precesarizzate che desiderano «parto di prova» Le caratteristiche della prenotazione dei preoperatori È INVARIATA. Le pazienti prenotate al percorso APO rientrano nelle gravidanze non a basso rischio. Precesarizzate che desiderano «parto di prova» Precesarizzate che accedono a TC elettivo Gravidanze che accedono a TC elettivo Gravide con presentazione podalica che desiderano la manovra di rivolgimento

Precesarizzate che desiderano «parto di prova» Le caratteristiche della prenotazione dei preoperatori È INVARIATA. Le pazienti prenotate al percorso APO rientrano nelle gravidanze non a basso rischio. Precesarizzate che desiderano «parto di prova» Gravide con presentazione podalica che desiderano la manovra di rivolgimento Gravidanze che accedono a TC elettivo Precesarizzate che accedono a TC elettivo

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