CORSO FAD CONE BEAM: risorsa diagnostica e vincoli normativi Modulo B CBCT dentali: valutazione per l’acquisizione di apparecchiature Prove funzionali di confronto. Responsabile scientifico: Dott. Gian Paolo Damilano Relatori : Prof. Silvio Diego Bianchi - Dott. Osvaldo Rampado Dott.ssa Caterina Chiara Bianchi 1

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APPROFONDIMENTO Per le prove possono essere utilizzati fantocci tecnici. Nel caso del fantoccio SedentexCT si hanno vari inserti posizionabili al centro o in sedi periferiche. Si tratta di cilindretti inseriti in un cilindro più ampio con dettagli per la risoluzione spaziale per il basso contrasto e permettono di fare valutazioni molto accurate. Il fantoccio Quart più semplice e più economico è in linea con gli standard DIN tedeschi e permette comunque di valutare i parametri di interesse.

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Vengono utilizzati dei fantocci antropomorfi per fare dei confronti tra diverse immagini. 7

APPROFONDIMENTO Nell’esperienza del Centre for Evidence-based Purchasing inglese del 2010 è stato preparato un questionario per gli utilizzatori, cioè per coloro che avevano un apparecchio: non sono stati riscontrati problemi particolari nell'uso di tali apparecchiature. Quindi le apparecchiature CBCT sono risultate affidabili. I vantaggi riconosciuti sono la dose minore rispetto alla TAC convenzionale e la disponibilità di immagini 3D, mentre alcuni svantaggi riportati sono la dose maggiore rispetto alle tecniche convenzionali, il volume limitato di dati in certe applicazioni e la possibilità di un uso eccessivo inappropriato.

Si tratta di un report di valutazione del Sistema Sanitario Inglese e paragona una ventina di apparecchiature dentali. 9

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Dove c'è una dose più bassa si ha una risoluzione spaziale maggiore perchè ci si è riferiti a volumi più piccoli. 13

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APPROFONDIMENTO La CONSIP è un ente di proprietà del Ministero del Tesoro, che fa acquisti per la Pubblica Amministrazione. Realizza delle gare per grossi quantitativi (per esempio forniture per ufficio, fotocopiatrici,...) e anche apparecchiature medicali. Grazie ai quantitativi elevati le ditte stabiliscono dei prezzi ragionevolmente bassi, dopo di che viene stipulata una convenzione. Dopo che la gara viene aggiudicata un Ospedale pubblico che necessita di apparecchiature nell’ambito di una convenzione è obbligato ad acquistarle da CONSIP ad un prezzo vantaggioso. Nella gara viene attribuito un punteggio tecnico,di qualità, poi vengono effettuate delle prove funzionali.

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APPROFONDIMENTO Il Dott. Rampado è stato incaricato di effettuare delle prove funzionali in occasione di una gara. Ha valutato, per l'assegnazione del punteggio tecnico, alcuni parametri sull'immagine panoramica e la distorsione geometrica sul piano assiale e tomografico. Le immagini a fianco rappresentano il fantoccio per la valutazione dell'immagine panoramica. Esso è stato posto in un cilindro di plexiglass con inserti in rame disposti secondo un'arcata dentaria. L'immagine centrale è quella più corretta, le altre non sono centrate rispetto alla corretta esposizione. Ne derivano delle valutazioni geometriche che definiscono l'affidabilità e la correttezza dell'immagine panoramica da valutare.

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APPROFONDIMENTO Nel confronto delle prove sul volumetrico si può notare una grande differenza tra le apparecchiature. L'immagine più nera aveva un software con tarature adatte solo per l'immagine clinica, non flessibili per ottenere un'immagine per il fantoccio geometrico.

Alcune immagini presentano degli artefatti, altre invece forniscono un'immagine più fedele. 26

La prova è stata effettuata su 3 cilindri in titanio allo scopo di valutare la capacità di gestire gli artefatti metallici. Grazie all'utilizzo di un software alcune apparecchiature possono fornire risultati migliori. 27

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APPROFONDIMENTO Viene anche assegnato un punteggio economico: la ditta che, rispetto alla base d'asta, presenta il prezzo pieno riceve 0 punti, man mano che invece viene fornito un ribasso la curva sale. Le riduzioni sul prezzo arrivano fino al 30%-40%, poi non c'è più molta convenienza perchè si rischia di avere un'apparecchiatura non adatta all'utilizzo previsto. Nel caso della gara per la fornitura di 40 apparecchiature si è avuta una base d'asta di 3.800.000 €, con un prezzo di 95.000 per apparecchiatura.

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Esistono dei tools di miglioramento delle immagini: si tratta di sistemi di rimozione degli artefatti metallici. 31

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APPROFONDIMENTO In conclusione dal confronto di diversi sistemi di scansione CBCT si ha una qualità di immagine differente ma tutte le apparecchiature forniscono l'informazione diagnostica corretta, cioè l'informazione diagnostica cercata è congrua rispetto all'obiettivo per cui è venduta l'apparecchiatura, con differenze, anche significative, nella qualità dell'immagine.

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Aspetti critici delle valutazioni comparative Indipendentemente dai criteri impiegati nelle valutazioni comparative espresse, principalmente in ambito fisico, ricorrendo a valutazioni effettuate con criteri ed oggetti standardizzati, l’utilizzatore radiologo-clinico esperto sa che vi sono, nella pratica clinica, differenze anche rilevanti tra le performances delle varie apparecchiature, che talora non emergono dalle valutazioni di cui sopra e che queste differenze condizionano anche le differenti modalità di esecuzione e i risultati diagnostici.

Aspetti critici delle valutazioni comparative Queste considerazioni valgono anche per i dati relativi a valutazioni comparative riportate nella letteratura scientifica dove sovente non emergono, tra le varie apparecchiature, differenze che l’utilizzatore radiologo-clinico esperto ritrova nella pratica clinica e che sono ancora presenti, benchè si assista ad un costante progressivo miglioramento della qualità delle immagini cliniche e della compliance delle varie apparecchiature. Le differenze il più delle volte non emergono per le condizioni in cui le valutazioni comparative sono state effettuate: abitualmente su fantocci di piccole dimensioni con forme geometriche elementari regolari, con componenti strutturalmente omogenee con alto contrasto intrinseco, immobili più raramente, con procedure ex vivo su campioni di piccole dimensioni e/o, ancor più raramente, su campioni animali in vivo o ex vivo perlopiù per la valutazione delle performance delle apparecchiature nell’identificazione di situazioni patologiche, qualora ci si voglia maggiormente avvicinare alla realtà clinica.

Aspetti critici delle valutazioni comparative L’impiego di fantocci antropomorfi di dimensioni uguali a quelle del capo del paziente differiscono dalle condizioni di impiego clinico per la maggior semplicità strutturale e per l’immobilità dell’oggetto. Quest’ultima condizione è anche il principale limite, unitamente ad alcune altre di minore importanza su cui non ci soffermeremo, che si riscontra nelle valutazioni, peraltro alquanto rare, e da ritenersi le migliori, effettuate su teste di cadavere. Nella realtà clinica le condizioni sono diametralmente opposte: le discrepanze rispetto alle prove con modelli e procedure standardizzati, sono tanto maggiori quanto maggiori sono le dimensioni dell’oggetto (il capo del paziente), la complessità strutturale delle sue componenti e la sua non immobilità assoluta.

L’utilizzatore radiologo-clinico esperto ritiene che l’apparecchiatura ottimale dovrebbe essere in grado: di disporre di differenti campi di acquisizione dai piccoli ai medio piccoli ai medi e ai medio grandi con risoluzione che deve essere realmente elevata, soprattutto nei campi piccoli e non riferita esclusivamente alle dimensioni nominali dei voxel, artifizio cui ricorre sovente l’informazione pubblicitaria, ma che ha limitata attendibilità nella pratica (le caratteristiche della matrice di ricostruzione non hanno corrispondenza alcuna nella pratica clinica se non sono associate all’acquisizione di segnali precisi e realistici) - di consentire la modulazione dei parametri di acquisizione (energia ed intensità del fascio radiogeno, tempo di acquisizione). Questa opzione è indispensabile quando sia previsto l’utilizzo dell’apparecchiatura per i pazienti in età pediatrica e negli anziani. Per entrambi è indispensabile la possibilità di ridurre, per quanto possibile, il tempo di acquisizione per limitare gli artefatti da movimento oltre che, per i pazienti in età pediatrica, la dose

di realizzare la massima immobilità del capo del paziente poichè è inutile vantare la disponibilità di voxel micrometrici quando il paziente può spostarsi di mm durante l’acquisizione - di utilizzare software di gestione, e in particolare viewer, di facile comprensione con possibilità di realizzare agevolmente documenti stampati. Queste ultime caratteristiche (che dovrebbero essere osservate in qualsiasi condizione di impiego) sono imperative nel caso in cui l’attrezzatura venga utilizzata in ambiente radiologico specialistico pubblico o privato. In queste sedi ( cosi come dovrebbe peraltro avvenire anche nelle altre) è imperativa la necessità di fornire una documentazione impeccabile per qualità e utilità clinica, personalizzabile a ciascuna condizione patologica e accessibile agevolmente e rapidamente dall’utenza odontoiatrica , che molte volte ne fa uso in previsione e nel corso di pratiche chirugiche di precisione.

In particolare le modalità di rotazione dei volumi e del cambio delle traiettorie di riformattazione multiplanare dovrebbero essere di agevole comprensione e gestione poichè il loro impiego è indispensabile per l’ottimizzazione di tutte le applicazioni della CBCT. E’ opportuno al riguardo ricordare che la documentazione relativa agli esami CBCT (così come qualunque altra documentazione radiologica) indipendentemente dalla struttura in cui viene effettuata l’indagine, deve essere consegnata al paziente e conservata in modo da essere disponibile anche in seguito in ottemperanza ai principi ALARA oltre che ai dispositivi di legge specifici volti ad evitare inutili e dannose ripetizioni degli esami.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE 45