LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW

LA CIRCOLAZIONE FETALE LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW LA CIRCOLAZIONE FETALE pO2 ~ 30-35 mm Hg Dotto arterioso Ritorno venoso parte inferiore Cuore sinistro Cuore destro Forame ovale pO2 ~ 26-28 mm Hg

Rimozione della placenta LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW Rimozione della placenta Trasferimento dello scambio gassoso al polmone Chiusura delle comunicazioni fetali intra- ed extra-cardiache non più necessarie

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW Normale sviluppo anatomico dell’apparato respiratorio (sufficienza della alveolizzazione) Normale produzione di surfactant Normale vascolarizzazione polmonare

LA TRANSIZIONE RESPIRATORIA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW LA TRANSIZIONE RESPIRATORIA Mobilizzazione del liquido polmonare Reclutamento delle unità di scambio gassoso Conservazione e stabilizzazione della capacità residua funzionale raggiunta

CURVA PRESSIONE-VOLUME DEL PRIMO RESPIRO LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW CURVA PRESSIONE-VOLUME DEL PRIMO RESPIRO Pressione (cm H2O) Volume (ml) -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 40 30 20 10 Milner AD et al., J. Pediatr. 101, 879, 1982

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW NEL NEONATO VLBW Rischio di mancata espansione polmonare a causa di: immaturità dei centri respiratori muscolatura respiratoria debole e poco sviluppata cedevolezza della gabbia toracica rigidità delle unità respiratorie distali

LIQUIDO POLMONARE FETALE: LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW LIQUIDO POLMONARE FETALE: Volume: 30-40 ml/Kg Produzione: 2-5 ml/Kg/ore Composizione:  cloro  bicarbonato  proteine pH 6.0

PRODUZIONE DEL LIQUIDO POLMONARE FETALE: LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW PRODUZIONE DEL LIQUIDO POLMONARE FETALE: K+ H2O Na+ 2 Cl- Cl- * Alveolo Pneumocita II Interstizio * Pompa Na+ - K+, ATP dipendente

LIQUIDO POLMONARE FETALE: MODIFICHE PERINATALI LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW LIQUIDO POLMONARE FETALE: MODIFICHE PERINATALI La produzione diminuisce nei giorni precedenti il travaglio fino ad arrestarsi nel travaglio conclamato: 35%. Una restante quota del ~ 30% viene riassorbita o espulsa nel canale del parto (Squeezing) Il rimanente è assorbito nelle prime 24-48 ore per via ematica e linfatica

RIASSORBIMENTO DEL LIQUIDO POLMONARE FETALE LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW RIASSORBIMENTO DEL LIQUIDO POLMONARE FETALE Na+ (-) Amiloride Alveolo -adrenergici (+) H2O Pneumocita II K+ Ouabaina Interstizio (-) H2O Na+

LIQUIDO POLMONARE FETALE: MECCANISMO DI COMMUTAZIONE ALLA NASCITA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW LIQUIDO POLMONARE FETALE: MECCANISMO DI COMMUTAZIONE ALLA NASCITA K+ H2O Na+ 2 Cl- Cl- * H2O Na+ K+ Alveolo NASCITA Pneumocita II Interstizio

COMPROMISSIONE DELLA CLEARANCE DEL LIQUIDO POLMONARE FETALE LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW COMPROMISSIONE DELLA CLEARANCE DEL LIQUIDO POLMONARE FETALE Ridotto numero e ridotta funzione dei pneumociti II Ridotta attività dei canali del Sodio Ridotta funzione della pompa Na/K Na+ ENaC K+ Cl- Na+ H2O

LA TRANSIZIONE RESPIRATORIA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW LA TRANSIZIONE RESPIRATORIA Mobilizzazione del liquido polmonare Reclutamento delle unità di scambio gassoso Conservazione e stabilizzazione della capacità residua funzionale raggiunta

COMPOSIZIONE DEL SURFACTANT LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW COMPOSIZIONE DEL SURFACTANT N+ (CH3)3 CH2 O O P O- H O H2C C CH2 O O C C O O colina fosfoglicerolo catena acilica

COMPOSIZIONE PROTEICA DEL SURFACTANT LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW COMPOSIZIONE PROTEICA DEL SURFACTANT Proteine 6%

METABOLISMO DEL SURFACTANT LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW METABOLISMO DEL SURFACTANT Pneumocita II Macrofago alveolare (catabolismo) (catabolismo) ARIA Sintesi di recupero Corpi lamellari SP-B, C Mielina tubulare SP-A Jobe AH et al.: Clinics in Perinatology, 28, 655, 2001

METABOLISMO DEL SURFACTANT LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW METABOLISMO DEL SURFACTANT La sintesi ex-novo inizia alla 24a settimana ma è sufficiente a partire dalla 35a - nel neonato VLBW: Il pool endogeno è minore ed è inversamente proporzionale all’età gestazionale L’intero turn-over è probabilmente più lento Il catabolismo macrofagico è ridotto La sintesi di recupero è attiva, ma è più lenta La quota delle proteine è ridotta La quota di fosfatidilcolina insatura è maggiore

RESISTENZE POLMONARI VASCOLARI LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW RESISTENZE POLMONARI VASCOLARI 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 PVR (mmHg/min/Kg/ml-1) Nascita 12 24 36 h 6 8 sett.

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW NEL NEONATO VLBW Quantità di tessuto muscolare nella parete dei vasi Ristrettezza del lume vasale Precarietà della ventilazione polmonare Precarietà della ossigenazione

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW L’ADATTAMENTO CARDIACO Cuore destro Cuore sinistro Circ. sistemica Dotto arterioso Forame ovale Mancato aumento della pO2 Ridotta sensibilità all’O2 Livelli di prostaglandine Assenza modifiche terminali dei tessuti del dotto Nascita Rischio di mancato aumento della pressione in atrio sinistro Cuore destro Cuore sinistro Circ. sistemica Dotto arterioso Forame ovale

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW Confronto sulla necessità di rianimazione tra neonato < 1500 g e popolazione generale 10 20 30 40 50 60 70 80 < 1.500 g Popolazione generale Misure generali di rianimazione Intubazione Massaggio cardiaco Adrenalina

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW  CARATTERISTICHE dei SOGGETTI  MODALITA’ delle TAPPE : Misure di induzione e stabilizzazione respiratoria Misure di protezione della circolazione Misure di neuroprotezione Misure di conservazione della temperatura corporea

MISURE DI CONSERVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW MISURE DI CONSERVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA EVAPORAZIONE CONVEZIONE

MISURE DI CONSERVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW MISURE DI CONSERVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA Consumo di O2 (media ± DS) Perdita idrica insensibile Densità radiante 10 2 16 8 14 ml/kg/min ml/kg/hr 1 mw/cm2 6 12 Nudo Copertina Saran Nudo Copertina Saran Nudo Copertina Saran Saran: polietilene rivestito di polivinilidene Baumgart S. et al.: Pediatrics, 74, 1022, 1984

Misure di conservazione della temperatura corporea LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW Misure di conservazione della temperatura corporea Vohra S. et al.: J Pediatr, 134, 547, 1999

Misure di conservazione della temperatura corporea LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW Misure di conservazione della temperatura corporea Non coperto Coperto 0 500 1000 1500 2000 2500 Peso corporeo alla nascita (g) Temperatura rettale (°C) 39 38 37 36 35 34 33 32 Vohra S. et al.: J Pediatr, 134, 547, 1999

MISURE DI CONSERVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW MISURE DI CONSERVAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA 10 20 80 Umidificazione aria inspirata (%) Perdita calorica vie aeree (%)

OBIETTIVI DELLE MISURE DI INDUZIONE DEL RESPIRO LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW OBIETTIVI DELLE MISURE DI INDUZIONE DEL RESPIRO Raggiungimento della capacità residua funzionale e di un sufficiente volume tidal ATELECTRAUMA VOLUTRAUMA

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW 8 NEONATI di peso alla nascita > 1500 g 165 INTUBAZIONE ELETTIVA INTUBAZIONE SELETTIVA 96 69 Ø per peso alla nascita, età gestazionale, sesso, modalità di nascita ( tranne che per frequenza di TC), indice di Apgar ad 1’ e temperatura rettale MORTALITA’ n. ( % ) 16 ( 23) 47 ( 49 ) p < 0.01 Indice di Apgar a 5 min 8 ± 2 7 ± 3 p < 0.02 pH entro 4 h dalla nascita 7.28 ± 0.12 7.21 ± 0.11 Pnx ( % ) 20.2 33.3 p < 0.05 DBP ( % ) 14 N.S. ROP ( % ) 16 12 Drew J.H.. : Am. J. Dis. Child., 136, 207, 1982

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW 1992 – 1994 NEONATI di PESO alla NASCITA < 1500 g ( 2001) FREQUENZA INTUBAZIONE (%) MORTALITA’ (%) DBP(%) SOPRAVVIVENZA Ø DBP (%) IVH/PVL (%) < 1000 g  1000 g 93 86 (p < .02) 72 56 (p < .01) 28 23 (n.s.) 5 8 (n.s.) 39 32 (n.s.) 14 9 (p < .01) 38 48 ( p < .05 ) 82 85 (n.s.) 69 67 (n.s.) 92 90 (n.s.) Poets C.F. et al. : Pediatrics, 98, 24, 1996

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW L’assistenza alla transizione respiratoria va individualizzata in base a: Età gestazionale Grado di compromissione della ventilazione ed ossigenazione Scelta della somministrazione profilattica di surfactant

MISURE DI INDUZIONE E STABILIZZAZIONE RESPIRATORIA: LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW MISURE DI INDUZIONE E STABILIZZAZIONE RESPIRATORIA: APPLICAZIONE PRECOCE della nasal – CPAP SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA di SURFACTANT VENTILAZIONE MANUALE e MECCANICA a bassi volumi correnti

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW USO della nasal - CPAP L’uso precoce della n-CPAP non modifica: Ricorso alla ventilazione meccanica Incidenza di PNX Incidenza di BDP Exitus Limiti degli studi: Ridotto numero di soggetti reclutati Utilizzazione della CPAP nel gruppo controllo

SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA Rischio  Rischio  Pneumotorace Dotto Arterioso Pervio Emorragia Intraventricolare Displasia Broncopolmonare Mortalità BPD/Mortalità 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Odds Ratio e 95% IC Metanalisi da 8 trials con surfactant naturale Boynton BR et al.: New therapies for neonatal respiratory failure, Cambridge University Press, 1994

SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA Rischio  Rischio  Pneumotorace Dotto Arterioso Pervio Emorragia Intraventricolare Displasia Broncopolmonare Mortalità BPD/Mortalità 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Odds Ratio e 95% IC Metanalisi da 7 trials con surfactant sintetico Boynton BR et al.: New therapies for neonatal respiratory failure, Cambridge University Press, 1994

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW SOMMINISTRAZIONE PROFILATTICA di SURFACTANT 651 neonati di EG tra 24 [0/7] e 28 [6/7] settimane ESITO Sopravvivenza alla dimissione n. (%) O2-Dipendenza a 36 sett. BOLO IMMEDIATO 4 aliquote post – stabilizzazione a 10’ di vita N. pazienti: 323 N. pazienti: 328 244 (76) 261 (80) 57 (18) p = .03 43 (13) Ø per I.A., Pnx, Emorragia polmonare, NEC,PDA,ROP,MPC, Cortisonici e durata del ricovero Kendig J.W.et al., Pediatrics 101, 1006, 1998

IL SURFACTANT ESOGENO E IL NEONATO VLBW LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW IL SURFACTANT ESOGENO E IL NEONATO VLBW La profilassi con surfactant e’ indicata in tutti i neonati di EG  30 settimane e va praticata entro 10 minuti dalla nascita

Alte concentrazioni di O2 permettono di correggere l’ipossia da: LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW L’OSSIGENO-TERAPIA Alte concentrazioni di O2 permettono di correggere l’ipossia da: Ipoventilazione alveolare Anomalie del rapporto ventilazione/perfusione Alterazione della diffusione alveolo-capillare Riduzione delle resistenze vascolari polmonari

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW SISTEMI ANTIOSSIDANTI MALATTIA DA RADICALI LIBERI OSSIGENO-DERIVATI ROS SISTEMI ANTIOSSIDANTI SUPEROSSIDO-DISMUTASI (SOD) CATALASI GLUTATIONE – REDUTTASI “ SCAVENGERS “ (Vit. A-E-C- carotene-glutatione)

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW MALATTIA DA RADICALI LIBERI OSSIGENO-DERIVATI Malattia polmonare cronica Retinopatia della prematurita’ Emorragia peri – intraventricolare Leucomalacia periventricolare Sepsi neonatale ROS

EFFETTI DELL’OSSIGENO SUL CIRCOLO CEREBRALE LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW EFFETTI DELL’OSSIGENO SUL CIRCOLO CEREBRALE 70 Neonati pretermine di EG < 33 settimane C.B.F. a 2 h di vita (ml/100 g/min) Rianimati in aria 15.9 (13.6-21.9) Rianimati con O2 a FiO2 di 0.8 12.2 (10.7-13.8) Lundstrøm K.E. et al.: Arch. Dis. Child. 73,F81,1995

NEONATI ASFITTICI DI PESO ALLA NASCITA > 990 g LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW NEONATI ASFITTICI DI PESO ALLA NASCITA > 990 g Rianimati in aria (288) Rianimati con O2 al 100% (321) E.G. (sett.) 38 (32-42) 38 (31.5-41.5) PESO alla NASCITA (g) 2600 (1320-4078) 2560 (1303-3900) MORTALITA’ entro 7 gg (%) 12.2 15.0 MORTALITA’ entro 7 gg e/o E.I.I. (%) 21.2 23.7 OR = 0.82 I.C. 95% = 0.50-1.35 OR = 0.94 I.C. 95% = 0.63-1.40 Saugstadt OD et al.: Pediatrics 102, E1, 1998

** p < .01 LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW INIZIO RESPIRAZIONE SPONTANEA STRESS OSSIDATIVO 3 28 20 40 60 80 Controlli Rianimati in aria Rianimati con O2 GSH/GSSG Giorni di vita **## ** ** p < .01 ## p < .001 2 4 6 8 Tempo (min) Gruppo di controllo Gruppo rianimato in aria con O2 p < .01 p < .05 ** Vento M. et al., Pediatrics 107, 642, 2001

paCO2 pre-surfactant Rischio di DBP (mmHg)  40 - 30 - 39  3.0 x  20 LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW DANNO D’ORGANO: RUOLO DELLA paCO2 NEONATI PRETERMINE CON DR IN V.M. Rischio di DBP paCO2 pre-surfactant (mmHg)  40 - 30 - 39  3.0 x  20  5.6 x Garland JS et al.: Arch. Ped. Adolesc. Med. 149, 617, 1995

STUDIO di FOLLOW-UP a TRE ANNI LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW NEONATI PRETERMINE di E.G. < 34 s. e PESO alla NASCITA < 1501 g STUDIO di FOLLOW-UP a TRE ANNI   N. SOGGETTI LEUCOMALACIA PERIVENTRICOLARE CISTICA N. (%) PARALISI CEREBRALE N. (%) < 17 17 – 20 ≥ 20 20 10 (50) 37 11 (30) 10 (27) 135 20 (15) 23 (17) pCO2 ( mm Hg ) nei primi tre giorni di vita 117 Ø LESIONI NSG 251 134 (53%) con NSG+: [IVH III-IV-cPLV-Ecodensità p.v.] Graziani L.J. et al. : Pediatrics, 90,515,1992

DURATA DELL’IPOCAPNIA E DANNO CEREBRALE LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW DURATA DELL’IPOCAPNIA E DANNO CEREBRALE PaCO2 (mmHg) Ventilazione meccanica Indice di CO2 in seconda giornata Indice di CO2 in prima giornata 25 Area sotto la curva 24 48 72 Età postnatale (ore) Leucomalacia periventricolare cistica: OR 5.4 [IC 95% 1.3 – 22.2] Okumura A. et al: Pediatrics, 107, 469 , 2001

49 NEONATI PRETERMINE ( 26 ± 1.6 s. ) LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW 49 NEONATI PRETERMINE ( 26 ± 1.6 s. ) e peso alla nascita di 854 ± 163 g. trattati con surfactant ed in V.M.   24 Gruppo ipercapnico (pCO2 45-55 Torr) 25 Gruppo normocapnico (pCO2 35-45 Torr) DURATA VENTILAZIONE ( gg ) 2.5 ( 1.5 – 11.5 ) 9.5 ( 2.0 – 22.5 ) P = 0.17 REINTUBAZIONE entro 24 h (%) 17 28 NS DURATA O2-TERAPIA (gg) 15 [ 4 – 53 ] 32 [ 17 – 50 ] O2-TERAPIA a 28 gg ( %) 43 64 Ø Mortalità, air leaks, PVL, ROP, PDA IVH III – IV (%) 29 [ 7/24 ] 20 [ 5/25 ] Mariani G. et al. : Pediatrics, 104,1082,1999

LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW MECCANISMO DEL DANNO NEURONALE IPOSSICO-ISCHEMICO Danno ipossico-ischemico Deplezione di ATP Edema citotossico Morte neuronale primaria Rianimazione Reperfusione e ossigenazione Attivazione dei neutrofili PAF + Eicosanoidi Radicali liberi Liberazione del glutammato Disfunzione cerebrovascolare Occlusione microvasculare Perdita della autoregolazione Edema vasogenico Ossidazione dei lipidi + Frammentazione delDNA Apoptosi Ossido nitrico Entrata del calcio NMDA Frammentazione delDNA Lipasi Proteasi Compromissione della fosforilazione ossidativa Compromissione della funz. di pompa Ipoxantina Morte neuronale secondaria

L’uso nel neonato VLBW è condizionato da: LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW FARMACI NEUROPROTETTIVI L’uso nel neonato VLBW è condizionato da: Caratteristiche della popolazione Scelta, efficacia e tossicità dei farmaci “Timing” di utilizzazione

Una OSSIGENAZIONE senza IPEROSSIA Una VENTILAZIONE senza IPOCARBIA LA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO DEL NEONATO VLBW OBIETTIVI DELLA RIANIMAZIONE Una OSSIGENAZIONE senza IPEROSSIA Una VENTILAZIONE senza IPOCARBIA Una NORMALIZZAZIONE senza ESTREMI della pressione arteriosa, dell’ematocrito, della glicemia e della temperatura corporea