PSICOPATOLOGIA degli STATI MISTI Carlo Maggini Professore Emerito di Psichiatria Università di Parma (Siracusa 8-10 Giugno 2017)

Storia della Psichiatria Diagnosi (Stati Misti) iniziale grande successo inaspettato riproporsi oblio più o meno completo

Acquisizioni Psichiatria clinica classica ( Stati misti Kraepelin,Weigand) Oblio inadeguati realtà clinica Costrutti diagnostico –nosografici (Stato Misto DSM-IV;ICD-10)

Storia della Psichiatria Continuity hypothesis esistenza di una linea continua e progressiva tra vecchie nozioni e attuali sistemi diagnostico-nosografici che riflette una sempre maggiore verità («latest means truest») pura mitologia (Berrios et al.,2003)

«Our precursors are often our contemporaries or our future , and deserve consideration as such ,valorizing their own voices as they speak in their own contexts» (Arens ,1996)

Stati Misti nati contesto Psichiatria clinico-descrittiva kraepeliniana unitarietà di malattia (Psicosi Maniaco-Depressiva) a quadri sintomatologici antinomici (Depressione e Mania)

circa 50 anni successivi 40 centro riflessione psichiatrica posizione marginale trattatistica e ricerca considerati relitti obsoleta psichiatria tassonomica Riflessione psicodinamica Riflessione fenomenologica

Riflessione psicodinamica (Racamier & Blanchard ,1957) Stato Misto mania fallita, parziale insuccesso meccanismo difensivo (fuga in avanti maniacale) contro la depressione.

Riflessione fenomenologica (Benoit ,1960) “situazione mista” posizione osservatore non partecipe atteggiamento finzione ludica (Depressione autosarcastica: Bleuler; Galgenhumor : Kraepelin). consentono di manipolare ironicamente la situazione (melanconico immerso angoscia vitale e maniaco trascinato festività orgiastica dell’euforia morbosa) (Giannini )

(padri fondatori costrutto) Da alcune decadi Stati Misti si sono riproposti centro riflessione psichiatrica un iter tormentoso esitato in ritorno alle origini DSM-5 (APA,2013) recupero pensiero Kraepelin e Weygandt (padri fondatori costrutto) concezioni Mentzos e Berner (da esso derivate).

(pietra miliare unitarietà Psicosi Maniaco-Depressiva) Costrutto Stati Misti Kraepelin - introdotto V ed. Manuale (1896) - elaborato VI ed. (1899) e VII ed. (1904) - compiutamente descritto e concettualizzato VIII ed. (1913) Stati Misti (pietra miliare unitarietà Psicosi Maniaco-Depressiva) “ L’intreccio sintomatologico di questi stati , in cui un sintomo cardinale di una fase prende il posto di quello dell’altra come se fossero equivalenti, testimonia la stretta relazione tra gruppi di sintomi apparentemente inconciliabili e la loro appartenenza all’unitarietà della Psicosi Maniaco-Depressiva.”

Stati Misti (VI ed. Manuale,1899) episodi per intera durata coesistenza sintomi depressivi e maniacali, distinti da combinazione sintomi contropolari rilevabili : - rapidi cambiamenti di fase - fase depressiva o maniacale (soprattutto) Due tipi fondamentali Stati Misti Maniacali con blocco psicomotorio (“stupor maniacale”) Stati Misti Depressivi con eccitamento (“eccitamento con depressione”).

Weygandt (1899) 2 stati con alterazioni concordanti concezione tripartita psiche (umore, corso pensiero e psicomotricità) alterazioni ( + o - ) 2 stati con alterazioni concordanti stato depressivo : umore depresso, blocco pensiero. inibizione psicomotoria; stato maniacale : umore euforico, accelerazione ideica, eccitamento psicomotorio 6 stati con alterazioni discordanti (misti) “mania con furore” “eccitazione con depressione” “mania improduttiva o povera di idee” “stupore maniaco” “depressione con fuga delle idee” “arresto maniaco”

Weygandt (1899) Psicosi Maniaco-Depressiva combinazione sintomi di segno opposto alterazione globale e delle componenti parziali tre ambiti funzionali psiche infinite miscele maniaco-depressive Psicosi Maniaco-Depressiva continuum fenomenico infinite combinazioni disturbi umore, psicomotori e ideativi “arbitrario tracciare un confine netto tra forme miste e quadri più o meno puri”

Stati Misti caratteristica fondamentale labilità 3 ambiti funzionali psiche suscettibilità a mutare di polarità in modo rapido o graduale . Scuola di Amburgo . Scuola di Vienna . bipartizione Stati Misti Stabili - Stati Misti Instabili .

Kraepelin (VII ed. Manuale, 1904) nozione weigandtiana struttura tripartita psiche 6 tipi Stati Misti mania depressiva o ansiosa (umore depresso, fuga delle idee, iperattività), depressione eccitata (umore depresso, inibizione del pensiero, iperattività), mania improduttiva o povera di idee (euforia, povertà del pensiero, iperattività), stupore maniacale (euforia, rallentamento ideico , abulia), depressione con fuga delle idee (umore depresso, fuga delle idee , abulia), mania inibita (euforia, fuga delle idee , abulia).

Kraepelin (VIII ed. Manuale, 1913) va oltre schema tripartito psiche * sotto-unità tre domini psiche possono essere alterate nel senso (+) o (-) * altri domini psiche (attenzione, percezione, memoria, giudizio) possono essere coinvolti numero praticamente infinito Stati Misti tuttavia PMD espressività fenomenica limitata ( maggioranza forme cliniche disturbi concordanti dei domini vita psichica), polimorfismo fenomenico (riconducibile più a personalità che a diversità processo morboso).

“provocative hypothesis” Interpretazione fatta propria da Tanzi e Lugaro (1916) e Deron (1928), successivamente trascurata ripresa da Akiskal (1992) “provocative hypothesis” ruolo Temperamento Stati Misti. ruolo Temperamento nella genesi

comunità scientifica internazionale Concetto Stati Misti comunità scientifica internazionale oppositori favorevoli

Opposizione non per esistenza quadri a fenomenica mista ( già noti in epoca pre-kraepeliniana) per creazione categoria diagnostica aggiuntiva (maggior parte quadri maniacali e depressivi presenta contaminazioni contropolari)

Stati Misti “the period of ignorance” terza decade XX secolo progressiva perdita di interesse “the period of ignorance” (Marneros, 2001)

Labilità essenza Psicosi Maniaco-Depressiva (Weygandt) Mentzos (1967) Labilità essenza Psicosi Maniaco-Depressiva (Weygandt) Alternanza rapida sintomi depressivi e maniacali (Stransky, Bumke , Michaux et al) Stati Misti s.s. (Mischzustande) copresenza sincronica sintomi depressivi e maniacali (accezione Kraepelin e Weygandt) Quadri Misti o Stati Misti Instabili (Mischbilder) copresenza sintomi depressivi e maniacali per rapido succedersi (minuti / 1-2 ore)

Mentzos (1967) Stati misti e Quadri misti (Depressione e Mania) affianca a concezione statica / clinico-descrittiva (Kraepelin e Weygandt) concezione dinamica / transfenomenica Stati misti e Quadri misti (Depressione e Mania) assetto funzionale Sistema Spinta-Umore (Antrieb-Stimmungslage).

Sistema Spinta-Umore (Antrieb-Stimmungslage). Umore (Stimmung) pulsioni, affetti e risonanza affettiva ( conferiscono tonalità ai contenuti di coscienza) Spinta (Antrieb) energia vitale non finalizzata (precondizione ogni attività psichica / comportamentale)

(-) (-) (+) (+) VISSUTO SPINTA UMORE LIVELLO FENOMENICO LIVELLO PRE-FENOMENICO (-) (+) (Mentzos, 1964)

- - + + Spinta Umore Eutimia Mania Depressione deviazioni estreme, concordanti e stabili ( minus o plus) Spinta e Umore

Stati Misti s.s. (Mischzustaende) - - + + Stati Misti s.s. (Mischzustaende) deviazioni discordanti stabili (minus e plus) Spinta e Umore (copresenza sincronica sintomi depressivi e maniacali)

Quadri Misti (Mischbilder) - + Quadri Misti (Mischbilder) deviazioni discordanti instabili (minus e plus) Spinta e Umore (copresenza per rapido alternarsi sintomi depressivi e maniacali)

“Quadri misti” (Stati Misti Instabili) (Mentzos, 1967) estrema instabilità e oscillazione continua Sistema Spinta-Umore disintegrazione, perdita sincronismo, successione e combinazione caotica ,mutevole ,contraddittoria componenti spinta –umore

Quadri Misti vs Stati Misti. più frequenti. sesso femminile Quadri Misti vs Stati Misti * più frequenti * sesso femminile * età giovanile * fattori patogenetici biologici / psicologici * personalità introversa / insicura * ricorrenza stagionale (primavera / autunno) * influenzabilità psicogena * maggiore rischio quadri psicotici (Psicosi Quadro misto simili)

Psicosi Quadro Misto simile Continuum psicopatologico sotteso da crescenti livelli labilità / instabilità Sistema Spinta-Umore Psicosi Quadro Misto simile Quadro Misto Livello labilità Sistema spinta-umore Stato Misto Mania Depressione Quadri clinici

Quadri Misti (Stati Misti Instabili) condizioni a rischio per quadri psicotici (“Psicosi Quadro Misto Simile” : Mischbildafte Psychose) sovrapponibili a: Psicosi cicloidi (Leonhard,1957) Bouffées deliranti (Pichot,1986) Psicosi Acute Transitorie Polimorfe (ICD-10) (Marneros et al.,2001)

Sulla scia di Mentzos Berner et al (1982) Stati Misti Stabili (Stable Mixed States) Stati Misti Instabili (Unstable or rapidly changing Mixed States)

Dysphoria (terzo polo affettività) Berner et al (1982) Dysphoria (terzo polo affettività) Dynamic derailments (Modello coerenza dinamico-strutturale di Janzarik, 1959)

“Dysphoria ” . - umore irritabile - risonanza emozionale ristretta a reazioni ostili disposizione ad acting-out ostili, - alterazioni bioritmi (oscillazioni quotidiane umore,spinta ,emotività) - disturbi del sonno

Dynamic derailments (Modello coerenza dinamico-strutturale di Janzarik, 1959) Stable derailments (expansion, restriction, dysphoria) Instable derailments (dynamic instability)

distorsione espansiva, depressiva o disforica della realtà Stable derailments * dynamic expansion (mania) : - sfera affettivo-emotiva (attualizzazione valori positivi e inibizione valori negativi non consentita valutazione critica aspetti negativi situazione ) - spinta di tipo maniacale * dynamic restriction (depressione): - sfera affettivo-emotiva (attualizzazione valori negativi e inibizione valori positivi non consentita valutazione critica aspetti positivi situazione ) - spinta di tipo depressivo * dysphoria : - sfera affettivo-emotiva di tipo disforico (attualizzazione valori ambivalenti) - spinta di tipo depressivo o maniacale, distorsione espansiva, depressiva o disforica della realtà    

Depressive restriction, Stable derailments Manic expansion, Depressive restriction, Dysphoria combinazione Stati Misti stabili

Stable Mixed States Dysphoria Mania Depression Mania Angry Mania Hostile Depression Stupore maniacale Mania improduttiva Depressione con fuga delle idee

(Dynamic instability) Instable derailments (Dynamic instability) successione caotica Manic expansion, Depressive restriction, Dysphoria Stati Misti instabili

Instable derailments (dynamic instability) Depressive costriction Manic expansion Dysphoria compromissione realty testing (sintomi psicotici)

Stati Misti Instabili asincronismo ritmo attivazione / inibizione tonalità affettiva, attività motoria, corso pensiero, sistema vegetativo di depressione, mania, disforia combinazioni contraddittorie che cambiano continuamente umore euforico, depressivo e disforico si alternano con sequenza temporale diversa da quella di eccitamento e blocco motorio, fuga delle idee e inibizione ideativa e cambiamenti vegetativi.  

Instabilità dinamica Livello molto alto alterazione funzioni cognitive (attenzione, percezione, ideazione) Livello alto attivazione impressive recognition modus (contenuti dinamicamente rilevanti nella realtà) Livello basso variazioni rapide umore, risonanza emotiva stimoli esterni comportamento pulsioni istintuali sistema nervoso vegetativo

Instabilità dinamica Livello molto alto *confusione mentale * agitazione psicomotoria Livello alto *stato d’animo delirante *illusioni *allucinazioni *percezioni deliranti Livello basso *somatizzazione ,conversione *aspetti borderline ,istrionici *ansia, fobie ,ossessioni

stati misti declinati al singolare ICD-10 e DSM -IV stati misti declinati al singolare (Episodio Misto) * ICD-10 (WHO, 1992) : copresenza o rapida alternanza (entro poche ore), per almeno 2 settimane, di “prominenti” sintomi depressivi e maniacali/ipomaniacali * DSM-IV (APA, 1994) : copresenza, per almeno 1 settimana, di piena sindrome maniacale e depressiva (DSM-IV diversamente da DSM-III , DSM-III-R non prevede rapida alternanza.)

(DSM-IV) almeno 1 settimana Episodio Misto (DSM-IV) almeno 1 settimana criteri Episodio Maniacale e Episodio Depressivo Maggiore (“umore elevato, espansivo o irritabile” e “umore depresso o perdita di interesse o piacere” sintomi obbligatori per diagnosi Mania e Depressione Maggiore sintomi non dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (abuso di farmaci, medicamento o altri trattamenti) o condizione medica generale

Criteri DSM-IV Critiche scarsa sensibilità e specificità : inclusione sintomi depressivi e maniacali che nell’Episodio Misto si autoescludono o non sono agevolmente attribuibili all’una o all’altra polarità. non consentono diagnosi Stati Misti Maniacali (Mania / Ipomania e depressione subsindromica) e Stati Misti Depressivi (Depressione Maggiore e mania / ipomania subsindromica) di più frequente riscontro nel setting ambulatoriale e di ricovero. criterio di esclusione non consente diagnosi Stati Misti correlati a uso di sostanze o medicamenti (pharmacologic induction) o a condizioni mediche generali che frequentemente ricorrono in questi pazienti (Himmelhoch, 1979).

Episodio Misto (ICD-10:WHO,1992) A. Commistione o rapido alternarsi (entro poche ore) di sintoimi ipomaniacali o maniacli e depressivi B. Sintomi maniacali e depressivi devono essere entrambi prominenti per la maggior parte del tempo durante almeno 2 settimane. C. In passato almeno un chiaro episodio ipomaniacale o maniacale, depressivo o affettivo misto.

Criteri ICD-10 Critiche scarsa affidabilità (numero imprecisato sintomi depressivi e maniacali necessari per diagnosi) scarsa sensibilità (criterio durata - due settimane- responsabile di falsi negativi) non consente diagnosi Episodio Misto esordio Disturbo Bipolare (richiesto un precedente episodio affettivo).

“The renaissance of mixed states” (Marneros ,2001) rilievo quadri a configurazione mista (di frequente riscontro nella clinica) sfuggono griglie criteriali DSM-IV e ICD-10 pongono problemi terapeutici (rispetto alle forme pure)

Ricerca clinica definizioni stati misti paradigma ibrido ( treshold-subtreshold ) sindrome (maniacale / ipomaniacale o depressiva) e componente contropolare subsindromica più rispondenti a realtà clinica e terapeutica (McElroy et al,1992; Cassidy et al.,1998; Swann et al.,2000; Akiskal et al.,1998; Koukopulous & Koukopulous, 1999)

Ampliamento area diagnostica Stati Misti Episodio Misto (DSM-IV; ICD-10) Stati Misti Maniacali (Mania Mista o Disforica) Stati Misti Depressivi (Depressione Mista)

Proposte diagnostiche alternative ( treshold-subtreshold ) differiscono per: * grado Depressione associato a Sindrome Maniacale / Ipomaniacale (Stati Misti Maniacali o Mania mista o disforica) * grado Mania/Ipomania associato a Sindrome Depressiva (Stati Misti Depressivi o Depressione mista), * durata copresenza sintomi maniacali e depressivi (1 giorno- 1 settimana) * relazione temporale (occorrenza simultanea e /o rapida alternanza).

Studi empirici basati su criteri ibridi costrutto Stati Misti ha consentito di: ricondurre area diagnostica bipolarità condizioni suggestive di diagnosi eterogenee (Schizofrenia, Disturbo schizoaffettivo, Psicosi acute, Psicosi schizofreniformi, Disturbi di personalità, Disturbi depressivi e ansiosi), adottare approccio terapeutico diverso da quello delle forme bipolari pure (rinuncia trattamento antidepressivo, ricorso stabilizzatori umore alternativi a litio e antipsicotici atipici) ,

* formulare più accurati giudizi prognostici : Stati misti vs forme pure : decorso / esito meno favorevoli , più ricadute, patologia inter-episodica , suicidio e comorbidità, * conferire peso patogenetico a : - fattori complicanti estranei fisiopatologia disturbo bipolare (uso sostanze, antidepressivi e antiipertensivi , disturbi neurologici, stress fisici e psichici, malattie internistiche), - aspetti temperamentali / personologici . * identificare fattori di rischio : - sesso femminile; - età adolescenziale; - storia familiare di Depressione Maggiore; - temperamento depressivo Manic Mixed States; temperamento ipertimico o ciclotimico Depressive Mixed States; - numerosi pregressi episodi depressivi; complicating factors (abuso alcool o sostanze, disturbi neurologici, trattamento antidepressivo…) (Himmelholch et al.,1976; Nunn, 1979; Akiskal et al.,1979, 1988; McElroy et al., 1992,1995; Bauer et al., 1994; Dell’Osso et al., 1991; Koukopoulos et al., 1992, 1995; Perugi et al., 1997, 2001; Benazzi, 2003;

DSM-5 (APA,2013) approccio ibrido treshold-subtreshold : recupero distinzione kraepeliniana e weygandtiana Stati Misti Maniacali e Depressivi più rispondente alla realtà clinica dell’Episodio Misto (DSM-IVTR; ICD-10) copresenza sincronica o diacronica sintomi di opposta polarità (ICD-10) : recupero concetto Stati Misti Stabili e Instabili. di Mentzos e di Berner

Specifier “with mixed features” DSM-5 Specifier “with mixed features” Episodi * sintomi sottosoglia contropolari presenti durante Episodio Maniacale, Ipomaniacale o Depressivo. * sintomi simultanei o sovrapposti nel tempo

Manic or hypomanic episode with mixed features Episodio Maniacale o Ipomanicale * almeno 3 seguenti sintomi : - prominente disforia o umore depresso - diminuito interesse o piacere in tutte o quasi tutte le attività - ritardo psicomotorio quasi ogni giorno - fatica o perdita di energia - sentimenti di indegnità o eccessiva o inappropriata colpa - ricorrenti pensieri di morte ,ricorrente ideazione suicida ,tentativo di suicidio o specifico piano per commetterlo

Depressive episode with mixed feature Episodio Depressivo Maggiore almeno 3 dei seguenti sintomi : - umore elevato o espanso - autostima aumentata o grandiosità - logorrea o spinta a parlare - fuga idee o soggettiva esperienza accelerazione pensiero - aumentata energia o attività diretta ad uno scopo (socialmente, al lavoro o scuola, sessualmente) - aumentato o eccessivo coinvolgimento attività con alto potenziale di negative conseguenze (es. acquisti sconsiderati, iniziative sessuali o investimenti in affari insensati ) - diminuito bisogno sonno (sentirsi riposato malgrado aver dormito meno del solito )

DSM-5 Ciclo vitale Stati Misti si chiude ritorno alle origini recupero pensiero padri fondatori (Kraepelin e Weigandt) concezioni da esso derivate (Mentzos e Berner)

DSM V Stati Misti Manicali/Depressivi Stabili/Instabili Kraepelin-Weygandt Stati Misti Maniacali/Depressivi Instabilità DSM V Stati Misti Manicali/Depressivi Stabili/Instabili Mentzos-Berner Stati Misti Stabili/Instabili Proposte alternative Stati Misti Maniacali Depressivi DSM IV / ICD-10 Stato Misto Episodio Singolo

Per finire….

strumento conoscitivo Costrutto Stati Misti ineludibile referente operativo (diagnosi / trattamento disturbi bipolari), concetto guida (nosografia e patogenesi disturbi bipolari) strumento conoscitivo ambiti sintomatologici in cui la patologia dell’umore si fa più incerta ,più indeterminata , più sfuggente fino a dileguare e lasciare il posto a sintomi altri (ansiosi, psicotici, confusionali).

avamposto spettro bipolare basic link tra bipolarità e unipolarità Mixitè penetrazione nei più sfumati disturbi bipolari disturbi pseudo-unipolar avamposto spettro bipolare basic link tra bipolarità e unipolarità

Analisi psicopatologica Stati Misti revisione concettuale ( terminologica) disturbi bipolari (inattuale è considerarli patologia dell’umore) Patologia dell’umore nelle sue declinazioni pure si colloca al di là del border della bipolarità all’interno di questo border (come voleva Kraepelin ) disturbo dell’umore solo una componente sintomatologica (Maggini et al.,1995)

Grazie per la vostra attenzione