Le cause pediatriche della BPCO Dott. Fulvio Esposito UOC Pneumologia ed UTSIR AOP Santobono-Pausilipon

Nell’adulto la BPCO è una “entità clinica” autonoma e ben definita. In pediatria il termine BPCO identifica solo un particolare “quadro clinico” riscontrabile in alcune condizioni

CONDIZIONI DI IMMUNODEFICIENZA sindrome presentazione clinica anomalie immunologiche altri fattori atassia teleangectasia atassia, teleangectasia disfunzione B e T linf. variabile aspirazione polmonare per disfunzione della deglutizione sindrome di DiGeorge cardiopatia congenita, ipoparatiroidismo facies anomala ipoplasia/aplasia timica anomalie cranio/facciali inclusa la palatoschisi sindrome delle ciglia immobili situs inversus, infertilità maschile, gravidanze ectopiche, infezioni respiratorie ciglia immobili sindrome iper IgE rash, ritenzione dentaria, fratture, polmonite > IgE, eosinofilia sindrome di Wiskott Aldrich trombocitopenia, eczema

CONDIZIONI ANATOMO – FUNZIONALI sindrome presentazione clinica anomalie immunologiche altri fattori fibrosi cistica infezioni sino/polmonari croniche/ricorrenti anomalie dell’anatomia e della fisiologia delle vie aeree infezioni bronchiali/polmonari ricorrenti sempre nella stessa sede anomalie della fisiologia dei muscoli respiratori tosse e vomito con l’alimentazione G.E.R. rigurgito con tosse, vomito

In quest’ultimi anni si è dimostrato che….. La patogenesi della BPCO è un fenomeno complesso, i cui attori principali sono la genetica, l’ambiente e l’epigenetica e quindi bisogna smettere di pensare a questa condizione come ad una malattia esclusiva degli adulti e si deve, invece, considerarla una patologia dalle origini lontane che trova le sue radici nella interazione tra geni ed ambiente, già nella vita intrauterina (Indra Narang, Andrew Bush: Semin Fetal Neonatal Med. 2012)

Particolare interesse hanno suscitato, soprattutto, alcuni fattori che alla nascita, nella prima infanzia o addirittura durante la vita fetale, potrebbero favorire successivamente la comparsa di BPCO

Fattori di rischio fattori prenatali peso alla nascita fattori postnatali

Fattori di rischio prenatali da causa materna legati al genotipo

Fattori prenatali da causa materna Tabagismo materno Malnutrizione materna Uso di farmaci in gravidanza Deficit materno di acido folico, vit. D e vit. C

Tabagismo materno Il tabagismo materno è in grado di alterare lo sviluppo dei polmoni fetali ed il controllo della risposta ventilatoria all’ipossia

Tabagismo materno Numerose casistiche hanno dimostrato che i bambini nati da madri col vizio del fumo in gravidanza hanno una maggiore predisposizione a sviluppare un aumento della reattività delle vie aeree ed una riduzione dei parametri ventilatori rispetto ai controlli.

Fattori prenatali legati al genotipo Numerosissimi sono i geni ed i relativi polimorfismi che sono coinvolti sia nella genesi delle vie aeree del feto che nella patogenesi della BPCO Particolare interesse hanno suscitato finora il gene ADAM 33 ed i geni codificanti i fattori di crescita dei fibroblasti, dei relativi recettori e dei recettori βeta adrenergici

Peso alla nascita Esistono numerose evidenze che associano il basso peso alla nascita con una riduzione dei parametri di funzionalità respiratoria e con una maggiore morbilità dell’organo Tutto ciò è stato dimostrato sia nell’età infantile che in quella adulta Lawlor DA et al. Thorax 2005 Kotecha SJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2010

Il peso alla nascita è dunque un marker predittivo della futura funzionalità polmonare in età adulta.

Fattori postnatali Fumo passivo Inquinamento indoor ed outdoor Infezioni respiratorie ricorrenti Asma e wheezing persistente Prematurità Fattori nutrizionali Obesità

Fattori postnatali Fumo passivo Inquinamento indoor ed outdoor Infezioni respiratorie ricorrenti Asma/wheezing persistente Prematurità Fattori nutrizionali Obesità

Fumo passivo Sono numerosissime le evidenze relative all’effetto nocivo del fumo passivo sulla funzione respiratoria dei bambini, sulla loro morbilità respiratoria e sul rischio di sviluppare asma e BPCO

Fattori postnatali Fumo passivo Inquinamento indoor ed outdoor Infezioni respiratorie ricorrenti Asma/wheezing persistente Prematurità Fattori nutrizionali Obesità

Inquinamento indoor L’esposizione cronica pre e postnatale ai fumi prodotti dalla combustione di biomasse (quali carbone, paglia e legna) utilizzate per la cottura dei cibi può favorire lo sviluppo di BPCO. L’OMS ha stimato che, nei Paesi in via di sviluppo, il 35% delle persone con BPCO sia stato cronicamente esposto ad inquinanti indoor di questo tipo

Inquinamento outdoor L’effetto nocivo degli inquinanti outdoor, prodotti dal traffico veicolare, sembra avere un ruolo secondario rispetto agli inquinanti indoor. Si tratta di sostanze nocive in grado di favorire la comparsa di patologie respiratorie e, tra queste, sono particolarmente pericolose il PM10, lo ozono e il biossido di azoto E’ stato dimostrato che una massiva esposizione al PM10 provoca un brusco peggioramento dei parametri di funzionalità respiratoria, che migliorano però rapidamente nel momento in cui i bambini vengono trasferiti in aeree meno inquinate (per esempio, allontanandosi dalle autostrade)

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Infezioni respiratorie ricorrenti Sin dagli anni '70 è stato proposto che le infezioni respiratorie ricorrenti possano rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di BPCO Burrows B. et al. Am Rev Respir Dis. 1977 Sono state sviluppate due ipotesi: 1° ipotesi: le infezioni ricorrenti nelle prime epoche della vita sono in grado di alterare lo sviluppo delle vie aeree al punto da favorire la successiva comparsa di un’ostruzione cronica 2° ipotesi: lo sviluppo delle vie aeree è alterato già durante la gravidanza, rendendo il bambino più suscettibile alle malattie respiratorie e alla successiva comparsa di BPCO

Polmoniti insorte nei primi due anni di età possono causare una perdita di 650 cc di VEMS in età adulta, con un’altissima significatività (p = 0.0005) nel sesso maschile ed una più alta prevalenza di BPCO Anche nei casi di bronchite acuta prima dei due anni di età è stato dimostrato un deficit di VEMS in età adulta, ma meno significativo.

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Wheezing ricorrente Sono numerose le evidenze che bambini con storia di wheezing presentano spesso una riduzione della funzione respiratoria In particolare, i persistent wheezers (con fischio prima dei 3 anni e che fischiano ancora dopo i 6 anni) mostrano parametri ventilatori più ridotti rispetto ai late e agli early wheezers Young S. et al. Arch Dis Child 1995 Martinez FD. et al. NEJM 1988

Melbourne Asthma Study Ha valutato, nell’arco di 50 anni (1964-2014), la prognosi di oltre 300 bambini con asma e wheezing persistente paragonandoli ai controlli sani. E’ stato dimostrato che sia in adolescenza che successivamente in età adulta si registrano, molto spesso, valori ridotti di indice di Tiffeneau (FEV1/FVC) soprattutto in quei soggetti che avevano già sofferto di asma bronchiale in epoca infantile. Tutti i pazienti adulti che presentavano una riduzione della funzionalità respiratoria la presentavano già all’età di 7 anni La metà dei bambini con asma persistente presentava una BPCO all’età di 50 anni

Outcomes of Childhood Asthma and Wheezy Bronchitis A 50-Year Cohort Study Tagiyeva N et al: Am J Respir Crit Care Med. 2016 Jan 1 Sia l’asma infantile che il wheezing post infettivo determinano un aumentato rischio di BPCO ed in entrambi le condizioni la riduzione del FEV1 non è dovuta ad un accelerato declino ma inizia già in età pediatrica e si mantiene tale nelle epoche successive Lo studio conferma l'importanza del trattamento e della prevenzione delle patologie respiratorie in età pediatrica, a partire dalla riduzione dell'esposizione al fumo e all'inquinamento già in epoca prenatale.

Bambini con asma persistente e ridotta crescita della funzionalità polmonare presentano un aumento del rischio di ostruzione fissa delle vie aeree e quindi di BPCO già a partire dalla prima età adulta. N Engl J Med. 2016; 374: 1842-52

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Prematurità La prematurità si associa, per sua natura, oltre che a un ritardato sviluppo di organi e apparati, anche al ricorso di trattamenti intensivi (in particolare a metodiche di ventilazione assistita e ossigenoterapia protratta), con conseguente comparsa della broncodisplasia (CLD) E’ noto che gli adulti ex-pretermine con o senza CLD presentano una maggiore morbilità respiratoria sin dall’infanzia e peggiori parametri di funzione respiratoria rispetto a soggetti nati a termine. Inoltre, gli adulti con storia di CLD presentano frequentemente air trapping con aumento del volume residuo e una significativa iper reattività delle vie aeree Allen J. et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 E’ verosimile che la CLD possa costituire un precursore di un fenotipo BPCO like nell’età adulta Baraldi E. et al. Early Hum Dev. 2009

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Fattori nutrizionali Circa 20 anni orsono sono state pubblicate delle evidenze, secondo le quali, i bambini che non mangiano mai frutta presentano valori di FEV1 più bassi rispetto ai coetanei che la mangiano invece tutti i giorni. Ciò sicuramente è dovuto alle proprietà anti ossidanti tipiche della frutta Cook DG. et al. Thorax 1997

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Obesità L’obesità si associa a valori ridotti di FEV1 e di indice di Tiffeneau Anche quei bambini obesi che presentano una normale funzione espiratoria possono nel tempo mostrare un progressivo peggioramento, sia per ragioni meccaniche, dietetiche ma, anche a causa dello stato di flogosi sistemica cronica che spesso si associa all’obesità.

Narang I. Bush A. Semin Fetal Neonatal Med. 2012; 17: 112-8

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