IL GLOBULO ROSSO

IL GLOBULO ROSSO Aspetto morfologico “a disco biconcavo” La forma del globulo rosso aumenta l’efficienza dello scambio di gas tra citoplasma e plasma ematico

EMOGLOBINA: IL TRASPORTATORE DI O2 E’ una proteina globulare con struttura quaternaria costituita da 4 subunità dette globine a due a due uguali, ognuna con la sua struttura terziaria. Le catene polipeptidiche sono legate da forze non covalenti ed ognuna è più volte ripiegata su se stessa in modo da formare una tasca idrofobica nella quale è inserito il gruppo eme. Il tetramero proteico protegge al suo interno 4 molecole di eme. Ogni molecola è costituita da: - 2 catene α - 2 catene non α Il gruppo eme lega un atomo di ferro. Ciascuna subunità lega un’ O2, il tetramero lega 4 O2 Ferro++ + protoporfirina IX

LA MEMBRANA ERITROCITARIA citoscheletro Spectrina è un eterodimero lungo 100 nm, formato da due subunità attorcigliate tra loro in senso antiparallelo. Gli eterodimeri si associano testa-testa per formare tetrameri. Questi costituiscono i lati di un triangolo ai cui angoli si trovano i complessi giunzionali formati da altre proteine. TETRAMERO DI SPECTRINA

Complesso giunzionale:tropomodulina, actina,adducina,tropomiosina, pr Complesso giunzionale:tropomodulina, actina,adducina,tropomiosina, pr. banda 4.1, glicoforina C (canale ionico che ancora il complesso alla membrana) Anchirina responsabile dell’ancoraggio della spectrina al citoscheletro Banda 3 trasportatore di anioni e serve da ancoraggio all’anchirina

CITOSCHELETRO Il reticolo di tetrameri di spectrina, ancorato ad anchirina e glicoforina C contribuisce al mantenimento della forma e dell’integrità strutturale e funzionale della membrana eritrocitaria. Actina Spectrina Ankirina Banda 3 Glicoforina Banda 4.1 Complesso di giunzione

SHOCK OSMOTICO Anormalità strutturali della membrana possono rendere il globulo rosso più suscettibile allo shock osmotico

TEST DI FRAGILITA’ ERITROCITARIA Test utilizzato per analizzare la suscettibilità alla lisi osmotica dei globuli rossi. Nel test di fragilità osmotica i globuli rossi vengono esposti a soluzioni saline sempre più diluite, per determinare il punto in cui il flusso di acqua verso l’interno, proporzionale all’ipotonicità extracellulare, causa un rigonfiamento cellulare sufficiente a determinare lisi. Globulo rosso normale: emolisi comincia a 0.48% di NaCl ed è completa a 0.3%. Globuli rossi con danno alla membrana (anemie emolitiche) cominciano a rompersi in una soluzione poco meno concentrata della soluzione fisiologica (0.9%). Nell’anemia falciforme hanno maggiore resistenza alla shock osmotico.

EMOLISI INTRAVASCOLARE ED EXTRAVASCOLARE

EMOLISI EXTRAVASCOLARE

BILIRUBINA

BILIRUBINA

UDP glucuroniltrasferasi= uridindifosfatoglucuroniltrasferasi

BILIRUBINA

Metabolismo della Bilirubina

Condizioni fisiologiche Bilirubina totale= 1,00 mg/dl Bilirubina coniugata (diretta)= 0,2 mg/dl Bilirubina non coniugata (indiretta)= 0,8 mg/dl (Bil.totale – Bil. coniugata)

LIBERAZIONE E DEGRADAZIONE DELL’EMOGLOBINA IL GLOBULO ROSSO LIBERAZIONE E DEGRADAZIONE DELL’EMOGLOBINA Una % bassissima di globuli rossi è distrutta in circolo. Per cause patologiche la % può aumentare . L’emoglobina può dissociarsi in dimeri α e β capaci di legarsi all’aptoglobina. Il complesso va al fegato. 1.Aptoglobina: test di laboratorio Trasporta l’emoglobina degradata Altri meccanismi di trasporto emoglobina degradata (eme ossidato) nel sangue al fegato: 2.Emopessina 3.Albumina >>> metemalbumina Quando anche l’albumina non è più sufficiente i dimeri di emoglobina (emoglobinemia), essendo piccoli, passano il filtro renale. Superata questa concentrazione ritroviamo emoglobina nelle urine (emoglobinuria).

TEST DI EMOLISI INTRAVASCOLARE Dosaggio di: Aptoglobina : 30/200 mg/dl. Quantità sufficiente a legare oltre 100 mg di emoglobina libera per 100 ml di sangue. Bilirubina indiretta : aumenta dopo emolisi di un certo grado, soprattutto la frazione indiretta, cioè quella che non è stata ancora captata dal fegato per essere coniugata. Latticodeidrogenasi (LDH) : enzima che si trova nel citosol dei globuli rossi (ma non solo).

Lattico deidrogenasi sierica Valori di riferimento 340-450 UI/l - Catalizza la conversione del lattato in piruvato - È presente in tutte le cellule - È un enzima tetramerico formato dall’associazione di quattro subunità di due diversi tipi: H (heart) e M (muscle) che diversamente combinati danno origine a 5 isoenzimi caratterizzati da una diversa localizzazione negli organi e nei tessuti in base al prevalere di un metabolismo di tipo aerobio o anaerobio. 5 isoforme 3 5 1 2 4

Espressione delle isoforme della Lattico deidrogenasi 1 2 3 1 2 1 2 1 2 4 5 E’ presente nella maggior parte dei tessuti, ma soprattutto in cuore, fegato, reni , muscolo scheletrico, eritrociti. 1 2 3 4 4 5

SEGNI DI EMOLISI LDH  aptoglobina   bilirubina indiretta  striscio periferico: schistociti sferociti

EMATURIA ED EMOGLOBINURIA Urine colorate di rosso Ematuria Globuli rossi nelle urine Vi è sicuramente una alterazione del filtro renale che normalmente non permette il passaggio di emazie, specie se concomitante a proteinuria. Tuttavia, non è sufficiente ad affermare l’esistenza di una patologia renale, in quanto può essere presente anche in malattie delle vie urinarie Emoglobinuria Emoglobina libera nelle urine Si manifesta in corso di emolisi L’esame microscopico del sedimento permette di distinguere queste due condizioni

EMOGLOBINURIA macroscopica microscopica Può essere confusa con mioglobinuria (rabdomiolisi). Per escludere mioglobinuria si esamina il plasma: Emolisi: plasma rosato Rabdomiolisi: plasma normale

EMATURIA EMATURIA MICROSCOPICA : presenza di globuli rossi nelle urine evidenziabili mediante esame del sedimento (≥ 3 globuli rossi per campo a 40X- patologica) o attraverso lo stick urine. Le urine mantengono un colorito normale EMATURIA MACROSCOPICA : presenza di sangue nelle urine in quantità tale da determinare variazione del colore

CAUSE DI EMOGLOBINURIA Le principali cause sono rappresentate dalle anemie emolitiche, dall’emolisi in corso di trasfusione, da sforzo fisico e da freddo. CAUSE DI EMATURIA Possono esservi cause di tipo urologico (dell’intera via escretrice) oppure cause di tipo nefrologico. Non sempre è possibile trovare la causa dell’ematuria (di origine idiopatica). In caso di ematuria macroscopica, il 25% di casi risulta dovuto a neoplasie dell’apparato urogenitale. cause di ematuria

EMOSIDERINURIA: colorazione di sedimento urinario con Blu di Prussia per evidenziare granuli di ferro. (colorazione di Pearl)

ITTERO DEFINIZIONE DI ITTERO: L’ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla delle sclere, delle mucose e della cute dovuta ad una impregnazione dei tessuti da parte della bilirubina per un aumento del suo contenuto nel sangue La particolare affinità della bilirubina per l’elastina, componente delle fibre elastiche largamente presenti nella sclera (ma anche nella cute), spiega la più precoce impregnazione delle sclere rispetto alla cute

In rapporto alla diversa intensità della colorazione itterica si parla di: SUB-ITTERO quando è riconoscibile soltanto a livello delle sclere e della mucosa sottolinguale (livelli di bilirubina tra 2,0 mg/dL e 2,5 mg/dL) ITTERO FRANCO quando tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati (livelli di bilirubina superiori a 2,5 mg/dL)

1) Diagnosi clinica e biochimica di ittero (nel siero) Orientamento diagnostico nell’aumento della bilirubina 1) Diagnosi clinica e biochimica di ittero (nel siero) Bilirubina: 2-2,5 mg/dl 2) Valutare la bilirubina nel sangue e nelle urine per stabilire se la bilirubina aumentata è coniugata o non coniugata La presenza di bilirubina nelle urine indica che l’iperbilirubinemia è di tipo coniugato (malattie epatiche) L’assenza di bilirubina nelle urine indica che l’ittero è dovuto ad aumento della bilirubina non coniugata, che non viene filtrata dal glomerulo renale

ittero cutaneo ittero sclerale ITTERO FRANCO SUB-ITTERO Bilirubina > 2,5 mg/dl SUB-ITTERO ittero sclerale 2,0 mg/dl < bilirubina < 2,5 mg/dl

CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI Vengono classificati, a seconda della patogenesi, in tre categorie: Ittero pre-epatico (o emolitico) Ittero epatico (o epatocellulare) Ittero postepatico ( o ostruttivo/meccanico)

Ittero pre-epatico ITTERO PRE-EPATICO O EMOLITICO da aumentata produzione di bilirubina indiretta per emocateresi non fisiologica, come nel caso delle anemie emolitiche

ITTERO FISIOLOGICO DEL NEONATO L’ittero fisiologico del neonato si manifesta dal 2°- 3° giorno di vita, iniziando dal volto e proseguendo verso l’addome e gli arti, non raggiunge mai valori patologici. Alla nascita si osserva ittero nel 60% dei nati a termine e nell’80% dei prematuri. La causa è dovuta alla bilirubina accumulata in eccesso, a causa della massiva distruzione dell’emoglobina fetale (HbF) e della mancata captazione di questa da parte del fegato (che nel neonato è ancora inefficiente). Alcuni fattori predisponenti sono: razza, farmaci, diabete materno, induzione al parto con ossitocina, calo ponderale. Si cura, quando non scompare da solo, con la Fototerapia: Il neonato viene esposto alla luce ultravioletta che è abbastanza penetrante da superare la barriera cutanea. La bilirubina, fotosensibile, viene degradata e quindi eliminata con le urine. Se non viene eliminata, passa la barriera ematoencefalica, si accumula nei nuclei della base dell’encefalo (Kernicterus), zona deputata al movimento (spasticità, ritardo mentale).

Ittero epatocellulare da danno tossico o infettivo degli epatociti, che provoca difetto di captazione o di escrezione della bilirubina, come nelle epatiti infettive, tossiche.

Ittero post-epatico ITTERO DA OSTRUZIONE da ostacolo al deflusso della bile, si verifica un aumento della pressione a monte e rigurgito nel sangue di bilirubina coniugata e di sali biliari

QUADRO CLINICO DEGLI ITTERI OSTRUTTIVI: URINE IPERCROMICHE FECI IPOCOLICHE REFLUSSO OSTRUZIONE

BILIRUBINURIA: bilirubina nelle urine

QUADRO CLINICO DEGLI ITTERI OSTRUTTIVI Colorazione gialla de Colorazione gialla più o meno intensa della cute,delle sclere e delle mucose Prurito più o meno intenso Bilirubinuria: urine ipercromiche Feci acoliche Il fegato, a volte, è aumentato di volume