HUMAN FACTOR

Gli operatori immaginati

Gli operatori reali

Sono qualità non tecniche Pensate alla persona che per voi ha rappresentato un modello al quale vi siete ispirati nella vostra professione Individuate due caratteristiche di questa persona Sono qualità non tecniche

Uomo: risorsa o minaccia?

Riassunto delle puntate precedenti

Sicurezza Safety Security Emergency

Safety

Safety Normativa (organizzazione) Addestramento (cognizione) Sistemi di riporto (motivazione) Disseminazione di informazioni (cultura) Check list (disciplina) C.R.M. (lavoro di gruppo) Tecnologia (ergonomia - aistemi di rilevazione e allarme)

Security

Security Intelligence Rapporto uomo- macchina (metal detector) Normativa (regole di accesso in cockpit)

Emergency

Emergency C.I.S.M.: Critical Incident Stress Management Sopravvissuti, parenti, soccorritori. P.T.S.D. (Post Traumatic Stress Disorder) Percorso di supporto con psicologi Crisis management

Perché l’aviazione è così sicura? Atteggiamento proattivo Sistemi di reporting Visione sistemica della sicurezza Analisi del fattore umano Lo standard No blame – just culture Selezione/Formazione/Addestramento/Controllo Circolazione della conoscenza Attenzione maniacale al tema dell’errore Ricerca e sviluppo di nuove tecnologie Cultura del margine

Matrice di rischio E ≥10-3 10-3≤E≤ 10-5 10-9 < E Remoto: Severità Frequenza Trascurabile Minore Maggiore Pericoloso Catastrofico Frequente: E ≥10-3 Ragionevolmente probabile: 10-3≤E≤ 10-5 Remoto: 10-5≤ E ≤ 10-7 Estremamente remoto: 10-7 ≤ E ≤ 10-9 Improbabile: 10-9 < E Stare con i piedi per terra...

Il reporting ?

La strategia del margine

Il margine reale

Cause of accident: Loss of control 20 10 60 70 80 90 00 Cause of accident: Loss of control 20 15 10 5 0,5

Errore del pilota? Stanchezza Jet lag Sonno Distrazioni Carico di lavoro eccessivo Capacità di pilotaggio Mancanza di ausili alla navigazione Illusioni ottiche Ipossia Disorientamento spaziale

Leggere un cartello

Attenzione

Magia; è sparita

“La vedi la pista?”

Sicuro?

Pista in vista!!!

Vira a sinistra!!!

Soluzione: più tecnologia Autopilota Flight director Automanetta ILS (Instrumental Landing System) Radar meteo Controllo radar ATC

20 10 60 70 80 90 00 20 15 10 Cause of accident: CFIT 5 0,5

C. F. I. T. Controlled Flight Into Terrain I piloti hanno il pieno controllo dell’aereo L’aereo è perfettamente efficiente Perdita di situational awareness Qualcuno aveva capito....

Soluzione: psicologia 1. C.R.M. (Crew Resource Management) 2. Gli psicologi entrano in aviazione 3. Da nice to know a need to know 4. Da cockpit a crew 5. Integrazione del C.R.M. in tutte le fasi 6. Ricerca di un razionale universale: E – A – M

Cause of accident: Loss of control 20 10 60 70 80 90 00 20 Cause of accident: Loss of control 15 10 5 0,5

Fly by wire

Il rapporto uomo-macchina

Essere umano: risorsa o minaccia?

L’equipaggio più esperto del mondo 1. Volo check da Singapore a Sydney con 535 pax 2. Tre Comandanti e due Primi ufficiali 3. Un’ora e venti minuti per risolvere l’avaria 4. 21 impianti su 22 inoperativi o limitati 5. Circa cento avvisi ECAM 6. Non è stato dichiarato MAYDAY 7. A terra l’evacuazione è stata ritardata 50’ con perdita carburante, un motore che non si spegne e temperatura dei freni a 1000 gradi 8. Il carburante si incendia a 40 gradi.... 9. Medaglia da parte della IATA 10. Il comandante è stato bocciato....

Essere umano: risorsa o minaccia?

Just culture 1. Lo hai fatto apposta? 2. Eri capace di intendere e di volere? 3. Un altro, al posto tuo, avrebbe fatto lo stesso? 4. Ci sono stati precedenti? 5. L’organizzazione sapeva? E cosa ha fatto?

Essere umano: minaccia o risorsa?

Nel 2013 sulle strade italiane Circa 2.180.000 infrazioni al codice della strada.... ....di cui 2.100.000 fatte da mia moglie 80.387 incidenti stradali  31.205 automobilisti sono stati sanzionati per guida in stato di ebbrezza e 2.416 per guida sotto l'effetto di sostanze stupefacenti 1791 vittime coinvolte in questi incidenti

Essere umano: minaccia o risorsa?

“Perché non ha ridotto la velocità “Perché non ha ridotto la velocità?” – ha chiesto il giudice al macchinista nel corso dell’interrogatorio – “Non posso dare una spiegazione – ha risposto il macchinista. Non riesco a trovarne alcuna. Non riesco ancora a capire perché non sia riuscito a rendermi conto. Vostro onore, non so cosa sia successo, mi lasci dire che non sono pazzo abbastanza da non cercare di fermare il treno

Essere umano: risorsa o minaccia?

Deep water horizon Società sotto osservazione per problemi sicurezza 2007-2010: 829 violazioni contro 33 industria. 45 giorni di ritardo e 58 milioni di extra spesa Servono 21 centralizers per stabilizzare il pozzo Arrivano sbagliati; ne mettono sei. Negative pressure test: non torna Il cemento non è testato; qualcuno lo avrà fatto Si va avanti lo stesso Esplode il pozzo, riversando la più grande quantità di greggio mai registrata. 50 miliardi di risarcimento; titolo BP: - 90 miliardi

Essere umano: minaccia o risorsa?

Dicembre 2011 Situazione: trattamento chemio-terapico Consegna: somministrare 9.0 mg di medicinale (vinblastina) Ogni fiala è da 10 mg. Lo specializzando legge 90 mg. L’infermiera obietta che non ha mai iniettato nove fiale Lo specializzando insiste L’infermiera consiglia di chiamare il primario “Il primario non va disturbato”. La paziente muore

Situazione attuale in medicina Legge Bersani, 4 agosto 2006, n.248, legalizza i “patti di quota lite” (percentuale ai legali in caso di vittoria processuale) Italia nazione europea con maggior numero di contenziosi medico-legali per milione di abitanti (12.500 denunce per malpractice 2012) Circa 500 casi di indennizzo. Negli USA il paziente che perde la causa deve risarcire il professionista. In Austria e Germania per avviare una denuncia è necessaria un deposito

Sviluppi possibili medicina Aumento diagnostica difensiva (10-13 miliardi annui) Aumento premio assicurativo e/o mancanza di copertura assicurativa per i medici che oggi pagano complessivamente 500 milioni. Problemi di copertura per le strutture sanitarie per gli anni pregressi (fino al 2004) Taglio della spesa sanitaria statale Revisione art. 32 Costituzione. Assicurazione privata sulla salute per i pazienti

Orientamenti in medicina Formazione: corsi di comunicazione Formazione: risk management Addestramento: il lavoro di gruppo (T.R.M.) Check list in sala operatoria Safety management system Briefing: identificare problemi Debriefing: cosa è andato bene? Simulazione: situazioni di emergenza

Che fare? Aviazione: introdurre l’insegnamento dello human factor già negli istituti aeronautici. Medicina: formazione specifica universitaria sul risk management e adozione di tecniche CRM Automotive: sviluppo di competenze di tipo knowledge oltre a skill e rule. Marina mercantile: corsi di integrazione equipaggio e dinamiche di interazione in ambienti multiculturali Vigili del fuoco: sviluppi di metodologie C.I.S.M. a seguito di incidenti. Università: formazione specifica nei corsi di human-machine interface

Conclusione

Grazie per l’attenzione