TAI (Tisiologi Anonimi Italiani) Ciao, sono Luigi e non vedo un caso di asma da 25 anni…

“Diagnosi, trattamento e clinica delle micobatteriosi non tubercolari” LR CODECASA Centro Regionale di Riferimento per il Controllo della Tubercolosi Istituto Villa Marelli/ASST Niguarda

Uno slalom parallelo? TB Eziologia micobatterica MTb Complex (tutti patogeni) Batteri in origine sensibili Resistenze primarie o secondarie dovute ad errori umani NTM Eziologia micobatterica Oltre 200 possibili NTM (solo alcuni patogeni) Resistenze già presenti Resistenze aggravate da azioni umane

Uno slalom parallelo? TB Notifica obbligatoria Epidemiologia mondiale stimata (10,5 mln/anno) Incidenza stabile? Picco età giovane/adulta Trasmissione inter-umana obbligatoria Rete di lab su 3 livelli con Xpert in periferia NTM Notifica non ovunque obbligatoria Epidemiologia mondiale ignota Incidenza in aumento? Picchi età infantile (EP) e > 50aa (P) Non nota trasmissione inter-umana Rete di lab 3° livello

Quadro globale della tubercolosi nel 2015 Numero stimato di Casi N. (%) Decessi Tutte le forme di TB 10,4 milioni 1,8 milioni TB associata all’ HIV 1,2 milioni (12%) 400.000 (22%) Bambini 1,0 milioni (10%) 169.000 (9,3%) MDR/RR-TB 580.000 (5,6%) 250.000 (13,9%) In 2013, there were 9.0 million new cases of active tuberculosis worldwide (eq. to 126/100.000) (13% of which involved coinfection with the human immunodeficiency virus [HIV]) and 1.5 million deaths, including 360,000 deaths among HIV-infected patients. It has been estimated that there were 480,000 incident cases of multidrug-resistant tuberculosis, caused by organisms resistant to at least isoniazid and rifampin, among patients who were reported to have tuberculosis in 2013. 78% of total TB deaths and 73% of TB deaths among HIV negative people occurred in the African and South East Asia Regions. India and Nigeria accounted for one third of global TB deaths. Fonte: WHO report, 2016

Incidenza stimata di TB nel mondo anno 2015 Fonte: WHO report, 2016

Micobatteri Non Tubercolari Non vi sono ancora metodiche certe per stimare la portata del problema micobatteriosi Isolamento di M. tuberculosis = conferma di malattia Isolamento NTM spesso corrisponde a colonizzazione senza malattia Report dei laboratori sovrastima la vera incidenza Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al; ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367-416.

Patogenicità Le specie più frequentemente patogene nell’uomo: Mycobacterium avium Mycobacterium intracellulare Mycobacterium kansasii Mycobacterium abscessus Alcuni studi hanno dimostrato che la prevalenza è aumentata negli ultimi anni, negli USA si pensa che l’incidenza vari da 5-50/100000 abitanti (1). In EU MAC polmonare 2,4/100.000 (2) Henkle, 2015 Wagner, 2015

Uno slalom parallelo? TB Povertà HIV (CD4<200) Fumo Diabete Denutrizione Depressione Tumori Anti-TNF/steroidi NTM Tutti i ceti sociali HIV (CD4<50) Fumo/BPCO Depressione Esiti di pregresse infezioni respiratorie Denutrizione

Uno slalom parallelo?

Uno slalom parallelo? NTM TB Diagnosi di infezione latente possibile (TST/IGRA) ma non distinguibile TB sensibile/ MDR-XDR salvo contatti Terapia infezione raccomandata (MDR/XDR possibile anche se non standardizzata) NTM Diagnosi di infezione non possibile se non in negativo (IGRA) rispetto a TB (come con BCG) Terapia infezione non indicata

Uno slalom parallelo? TB GeneXpert (RMP) ABG genotipico 1^ e 2^ linea (RMP/INH e Fq/Inj) ABG fenotipico 1^ e 2^ linea (tutti i farmaci ma non sempre affidabile) NTM GenXpert (in negativo vs TB se BAAR+) Gene erm per Cla in sottospecie del M. abscessus ABG fenotipico differenziato per NTM

Uno slalom parallelo? TB Asintomatici/Sintomatici Mono/multi-organo Imaging: multiforme NTM Asintomatici/Sintomatici Mono-organo salvo HIV compromessi Imaging: quadri escavativi, nodulari-bronchiettasici, ipersensibilità

Uno slalom parallelo? TB Terapia obbligatoria Durata 6-9 mesi Durata 18-24 mesi MDR-XDR (regimi brevi 9-12 mesi in alcune situazioni) Scelta farmaci secondo ABG MDR mai RMP e talora INH alte dosi NTM Terapia condizionale Durata 18-24 mesi (regimi brevi 6-12 mesi in alcune situazioni) Scelta farmaci in parte empirica (spesso RMP e talora INH)

Clinical features of NTM pulmonary disease The tuberculosis-like fibrocavitary (FC) form of the disease is the traditionally recognized presentation of NTMPD

RX torace: uomo di 66 anni, fumatore, micobatteriosi polmonare da MAC. 12/05/14 RX torace: uomo di 66 anni, fumatore, micobatteriosi polmonare da MAC. Ampia cavità del LSD con opacità reticolonodulari bilaterali. 16

Clinical features of NTM pulmonary disease Increasingly recognized over the past few decades, the nodular-bronchiectatic (NB) form of NTMPD appears to now represent the most common form of NTM disease

Rx torace: 73 anni, donna, non fumatrice. 12/05/14 Rx torace: 73 anni, donna, non fumatrice. Micobatteriosi polmonare da MAC addensamenti nodulari bilaterali e reticolonodulari 18

Clinical features of NTM pulmonary disease Hypersensitivity pneumonitis (HSP), also known as “hot-tub lung” or “hypersensitivity-like disease” is a pulmonary disease syndrome with a presentation similar to that of hypersensitivity lung disease. It results from exposure to aerosols containing NTM, typically in settings involving hot tubs or metalworking fluids.

12/05/14 RX torace: 30 anni, maschio, non fumatore, addensamenti reticolari dopo esposizione aereosolizzazione di acqua della vasca idromassaggio. 20

Uno slalom parallelo? TB Terapia con farmaci per os/ev/im Terapia talora supervisionata (es. DOT) Terapia chirurgica in forme limitate di MDR/XDR NTM Terapia con farmaci per os/ev/im e aerosol (malattia localizzata polmonare) Terapia chirurgica in forme limitate di bronchiettasie

Decidere il trattamento Aspetto più complesso e difficoltoso Diagnosi e identificazioni relativamente lineari NTM sembra essere una malattia orfana Non ci sono grandi studi controllati e randomizzati Le raccomandazioni si basano sull’opinione degli esperti supportate da trial relativamente piccoli e non randomizzati Vista la relativa rarità, consigliabile sempre inviare i pazienti a Centri esperti

Decidere il trattamento Qual è la storia naturale delle infezioni NTM, perché tutti i pazienti non hanno una malattia progressiva o evidenza clinica? Se non trattata può diventare una malattia mortale? Quali pazienti devono essere trattati? Qual è il regime farmacologico ottimale per il trattamento delle varie infezioni da NTM? Qual è la corretta durata del trattamento? Qual è il ruolo della chirurgia nel trattamento dell'infezione da NTM? Qual è il ruolo del trattamento non farmacologico? Come si dovrebbe monitorare la risposta alla terapia?

Requisiti minimi per la diagnosi di infezioni polmonari dovute a MNT 12/05/14 Decidere il trattamento I criteri ATS Requisiti minimi per la diagnosi di infezioni polmonari dovute a MNT Criteri clinici (entrambi necessari) Sintomi polmonari; Riscontro all’RX del torace di opacità nodulari od escavazioni o alla TAC di lesioni multinodulari associate a bronchiectasie multifocali. Esclusione di altre possibili cause di infezione Criteri microbiologici (almeno uno) Coltura positiva da almeno 2 campioni di escreato Coltura positiva da almeno un campione di BA o di BAL Coltura positiva da biopsia evidenziante caratteristiche istopatologiche patognomoniche Associazione di biopsia evidenziante caratteristiche istopatologiche patognomoniche e di almeno una coltura positiva da escreato Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al; ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367-416. 24 24

Decidere il trattamento 12/05/14 Decidere il trattamento I criteri ATS L’ATS avverte che la decisione di trattare qualsiasi paziente deve essere basata sul giudizio clinico del medico curante e sul fatto che i benefici della terapia siano superiori al rischio potenziale dei farmaci utilizzati. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al; ATS Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367-416. 25 25

Uno slalom parallelo? TB Guarigione 95-98% sens Guarigione 60-80% MDR Guarigione 40-60% XDR Basso tasso recidive 3-5% sensibile Elevato tasso recidive mDR-XDR Mortalità “accettabile” epidemiologicamente Cronicizzazione pericolo sociale NTM Guarigione 40-90% a secondo di NTM (Abscessus->Avium ->Kansasii) Elevato tasso recidive Elevato tasso re-infezioni Cronicizzazione NON pericolo sociale

Uno argomento scottante? TB NECESSITA’ DI CENTRI DI ECCELLENZA PER IL CONTROLLO SUL TERRITORIO NTM NECESSITA’ DI CENTRI DI ECCELLENZA PER LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEI PAZIENTI

Uno argomento scottante? TB E’ una malattia infettiva TRASMISSIBILE ma il 70-90% dei casi PUO’ e DEVE essere curato SOLO in ambulatorio (studio Madras 1964) per cui è una patologia di ampia competenza pneumologica che va riconquistata (non servono le camere a PN, risparmi sui ricoveri!) NTM E’ una malattia infettiva NON TRASMISSIBILE in cui le competenze pneumologiche sono prevalenti su quelle infettivologiche (non servono le camere a PN, ricoveri di solito dovuti alle complicanze/comorbidità respiratorie!)

MEMENTO PNEUMOLOGICO FEDERAZIONE ITALIANA PER LA LOTTA ALLA TUBERCOLOSI E ALLE MALATTIE POLMONARI SOCIALI

Grazie e sostenete Stop TB Italia! www.stoptb.it