Appunti per ostetriche e non solo Green Park Mantova, Strada Circonvallazione Sud 21/B Mantova 22 aprile 2017 Luigi Boccia

Trans-anale Trans-perineale Trans-vaginale Tipi di approcci chirurgici per la cura delle patologie funzionali del segmento posteriore Addominale Trans-anale Trans-perineale Trans-vaginale

Processi clinici che regolano il percorso di cura. Bilancio diagnostico corretto per la selezione dei casi. Decisione sull’indicazione chirurgica, comprensiva di un approccio multidisciplinare se opportuna. Informazione quanto più completa al paziente dei vantaggi e dei possibili limiti della procedura. Convinzione del paziente sulla necessità dell’intervento.

Lista patologie Prolassi (Intussusscezione) rettale completo, retto-rettale, retto-anale. Enterocele (sigmoido) Rettocele Perineo discendente Dissinergia ano-rettale Megaretto

Prolasso rettale interno od esterno Come è giusto considerarlo? Un difetto anatomico viscerale o qualcos’altro ?

Come orientarsi nella scelta dell’approccio ? Festen S, van Geloven AA, D’Hoore A, Lindsey I, Gerhards MF Controversy in the treatment of symptomatic internal rectal prolapse: suspension or resection? Surg Endosc (2011) 25: 2000–2003

Procedure chirurgiche previste per cura Prolassi Approccio addominale (open/laparoscopico) Approccio transanale Rettopessi mediante promontorio fissazione. Resezione segmentaria sigma e fissazione (Frykmann-Goldberg) Muco-prolassectomia sec. Delorme Resezione rettale sec. Altemeier Resezione regolata rettale (Starr-Trans-starr) Posizionamento rete biologica setto retto.vaginale Cerchiaggi

La metafora del calzone lungo

Rettopessi sacrale Descritte numerose varianti, in continua evoluzione per ottimizzare la tecnica. Con rete protesica sintetica o biologica o senza rete. Con fissazione alla parete posteriore, laterale ed anteriore (ventrale). Per via Laparotomica o Laparoscopica. Associata a resezione del sigma. Associata a colposospensione e /o ai muscoli pubo-coccigei. Associata a procedure uro-ginecologiche.

Obiettivi dell’ Intervento di Rettopessi sacrale Correzione del difetto del segmento posteriore del pavimento pelvico ed in parte di quello medio quando si associa la colpopessi. (raccomandata dopo isterectomia) Miglioramento della stipsi da ostruita defecazione. Miglioramento dell’incontinenza fecale spesso associata. Miglioramento di eventuali disturbi urinari.

Tendenze di tecnica attuali Preferenza per la via Laparoscopica. Utilizzo di protesi sintetiche “morbide”. Preferenza per la Rettopessi senza rete quando è associata la resezione di sigma-discendente. Preferenza emergente per la fissazione della protesi alla parete anteriore del retto (Ventrale). Associata sempre alla colpo fissazione

Rettopessi ventrale con protesi

Rettopessi ventrale con protesi

Rettopessi ventrale con protesi

Rettopessi ventrale con protesi

Pros e Con dell’intervento di Rettopessi Sacrale Vantaggi Rapida ripresa delle attività (nei casi LAP). Miglioramento scores stipsi,incontinenza e QoL. Scarso numero di recidive Mantenimento stabile nel tempo dei risultati nel follow-up sino a 2-3 anni Svantaggi Transitoria stipsi, possibile nei primi 3-4 mesi. Tempi operatori mediamente più prolungati in LAP.(sino a 180’) Non disponibili dati sul long-term follow-up

Caso n°1 ♀45 anni, non gravidanze Intervento per meningioma a 39 anni Sintomi: Stipsi terminale da 5 anni: spinte eccessive, evacuazione incompleta, ingombro anale digitazione manuale, score per stipsi CCF : 10 Rx Defecografia : Rettocele, prolasso retto-anale, Sigmoidocele Manometria AR: nei limiti

Caso n°2 . ♀ 47 anni, un parto distocico con ventosa, prolasso insorto post-partum e rientrato. Sintomi: Stipsi terminale dalla gravidanza, sensazione evacuazione incompleta, feci frammentate, mucorrea, digitazione manuale, incontinenza ai gas, soiling e uri- naria da stress. Score per stipsi CCF : 11, Score per incontinenza CCF : 7 Esame obiettivo: prolasso rettale completo intracanalicolare con tendenza alla fuoriuscita completa sotto spinta. Defecografia: durante la fase di ponzamento si nota incontinenza fecale. Perdita l'urina durante l'evacuazione. Si osserva dissinergia sfinteriale, in fase di evacuazione. Rettocele anteriore. Invagazione retto-anale con fuoriuscita di parte dell'invaginato. Abbassamento di piano perineale.

In casi estremamente selezionati: Ha ancora un ruolo l’intervento di Resezione regolata rettale (Starr) ? In casi estremamente selezionati: Gli accertamenti hanno documentato un deficit importante di sensibilità rettale compatibile con megaretto. C. R. Asteria, S. Bellarosa, G. Chiarioni, F. Mazzola, O. Bruni, V. Villanacci, G. Bassotti Long-term follow-up of after STARR for obstructed defecation. Tech Coloproctol. 2014 Feb;18(2):213-4. doi: 10.1007/s10151-012-0955-x.

Interventi per prolasso rettale interno ed esterno 2007-2010 2008 2009 2010 13 (54.2%) 2 7 5 (20.8%) 4 1 6 (25.0%) 3 Open Rettopessi laterale Colporettopessi laterale Colporettopessi ventrale Colporettopessi ventrale, TOT Laparoscopico Colporettopessi anteriore, Res. Sigma Transanale Posizionamento protesi biologica setto retto-vaginale Delorme

Interventi per prolasso rettale interno ed esterno (2011-17) Open Rettopessi laterale Colporettopessi laterale Laparoscopico Colporettopessi ventrale Colporettopessi anteriore, Res. Sigma Transanale Posizionamento protesi biologica setto retto-vaginale Delorme 1 (5.3%) 0 1 8 (42.1%) 6 2 10 (52.6) 8

L’approccio chirurgico nella cura delle patologie funzionali del segmento posteriore pelvico : Take Home messages Richiede una attenta valutazione clinica pre-operatoria. Richiede chirurghi colo-rettali dedicati Può richiedere una valutazione ed approccio multidisciplinare. Richiede una esaustiva informazione ai pazienti sui vantaggi e limiti delle varie procedure previste.

Grazie per l’Attenzione !