Giampiero RUSSO Cosa deve sapere l’Uro – Andrologo della partner femminile ? www.giampierorusso.it

Topics La cura e il trattamento di successo della coppia infertile richiedono un approccio multidisciplinare che supporta e consiglia la coppia come unica entità

Agenda RISERVA OVARICA, SEGMENTAZIONE CICLO, SINGLE EMBRIO TRANSFER CON PGD, NO TEMPORIZZAZIONE RAPPORTI

Trasferimento elettivo di un singolo Embrione Come è possibile aumentare il tasso di nati vivi per ciclo iniziato? Predizione della “Qualità ovocitaria “ Trasferimento elettivo di un singolo Embrione Pieno sfruttamento della riserva ovarica Personalizzazione della stimolazione ovarica

Il numero di ovociti ottenuti è un fattore chiave per massimizzare il tasso di nati vivi # di uova per massimizzare il LBR è 15 239,626 cicli di ICSI su fresco N= 450,135 Cycles Sunkara, et al. Hum. Reprod., 2011. IVF German Registry, 2005. Ji, et al. Hum. Reprod., 2013

Ma..se consideriamo PR cumulative su ET a fresco + scongelato? JI 2013: In first IVF treatment cycles, the LBR after fresh transfer was maximal in the groups with 6-10 or 11-15 oocytes and reduced in the groups with 0-5 or >15 oocytes. Despite this, the cumulative LBR after including frozen embryo transfer cycles increased with an ovarian response. The fresh embryo LBR per started cycle increased with the number of retrieved oocytes up to Groups 2 and 3 (6-10 and 11-15 oocytes) and then decreased, because of the high number of cycles with all embryos being cryopreserved, in order to avoid moderate-severe OHSS in group 4 (>15 oocytes). However, the cumulative LBR per started cycle continued to increase with oocyte number, as did the incidence of moderate-severe OHSS. Fatemi: in patients treated with corifollitropin alfa or daily recombinant FSH (rFSH) in a GnRH-antagonist protocol, a high ovarian response did not compromise ongoing pregnancy rates and increased cumulative pregnancy rates following fresh and frozen-thawed embryo transfer Ji et al Hum Reprod 2013 Fatemi et al Hum Reprod 2013 Fondamentale un laboratorio in grado di congelare bene!

Non tutte le pazienti sono le stesse… Quello che dovremmo realmente capire è come individuare il giusto trattamento per la giusta paziente

La riserva ovarica, questa sconosciuta Intervistati 156 Ginecologi del nord-Italia, tra 28 e 61 anni di età, impiegati nel pubblico o nel privato da almeno 2 anni (18 anni di esperienza mediana), senza esperienza lavorativa o formativa specifica nel campo della riproduzione assistita 7 domande a risposta multipla su: Effetto dell’età materna sulla fecondità naturale; Strumenti disponibili per la valutazione della riserva ovarica oggi; Prognosi dopo ART in donne over 40 56% ritiene probabile concepire spontaneamente e partorire un figlio tra 44 e 50 anni 49% ritiene che l’assunzione di EP o le stimolazioni per IVF possono prolungare la durata della fecondità femminile 80% conosce l’FSH come marker ma solo il 44% di questi è consapevole della necessità del dosaggio contestuale di Estradiolo 65% considera verosimile l’ottenimento di una gravidanza anche con livelli di FSH>20 U/L 51% considera la regolarità mestruale un marker di fecondità nelle over 45 46% ritiene che la prognosi dopo IVF migliora se i livelli di FSH si riducono dopo EP Ravelli A et al, JARG 2016

Variazione della struttura ovarica in funzione dell’età della donna Nascita: la corticale è formata da stroma e da 2 milioni di follicoli primordiali che vanno riducendosi per un fenomeno di atresia finchè alla pubertà restano 400.000 follicoli primordiali con l’oocita all’inizio della prima divisione meiotica;

Variazione della struttura ovarica in funzione dell’età della donna Pubertà: nella corticale sono visibili follicoli a vari stadi di maturazione e a vari gradi di involuzione, solo 400-800 oociti andranno incontro a maturazione;

INVECCHIAMENTO OVARICO 1-2 milioni/nascita 300-500 mila/puberta’ 25.000 /37 anni 1.000/ 51 anni 25 ANNI 50 ANNI NASCITA

L’età femminile governa la fertilità Le giovani donne devono sapere che la "finestra fertile" femminile è limitata e vulnerabile e che  la qualità degli ovociti si riduce al crescere dell’ età particolarmente dopo i 35 anni quando concepire un bambino diventa progressivamente sempre più difficile.

L’ovaio diventa fibroso ed i follicoli tendono a scomparire

Qualità ovocitaria Ovociti di pessima qualita’ Ovocita maturo MII Con l’avanzare dell’età aumentano le non disgiunzioni meiotiche Ovociti di pessima qualita’ Ovocita maturo MII

Markers ideale Quale markers e per quali informazioni ? Informazioni sul n° e qualità del pool follicolare Informazioni sul tempo residuo di fertilità Outcome riproduttivo spontaneo ed in PMA

Markers di riserva ovarica (in terza giornata del ciclo) Quale markers e per quali informazioni ? Markers di riserva ovarica (in terza giornata del ciclo) FSH (< 10 UI ) ESTRADIOLO (< 80 pg/ml) INIBINA B (> 45 pg/ml) AMH (ormone anti mulleriano) (> 1 ng/ml) AFC (conta dei follicoli antrali) (> 3 -4 follicoli) VALUTAZIONE DEL VOLUME OVARICO (> 3 ml)

Markers di riserva ovarica (in terza giornata del ciclo) Quale markers e per quali informazioni ? Markers di riserva ovarica (in terza giornata del ciclo) FSH (< 10 UI ) AMH (ormone anti mulleriano) (> 1 ng/ml) AFC (conta dei follicoli antrali) (> 3 -4 follicoli)

FSH (ormone follicolo stimolante) Test clinici per la riserva ovarica FSH (ormone follicolo stimolante) L’FSH è una proteina prodotta dall’ipofisi, la cui funzione è quella di indurre lo sviluppo e la maturazione dei follicoli. Poiché la produzione di questo ormone varia nelle diverse del ciclo ovarico, l’unico momento utile per valutarne i suoi livelli basali è tra il 1° ed il 4° giorno del ciclo mestruale, e sempre in associazione al dosaggio di Estradiolo. In presenza di valori di E2>60 pg/mL, infatti, i valori di FSH non devono essere considerati attendibili, in quanto falsamente ridotti per un meccanismo di feedback negativo. Livelli sierici basali di FSH forniscono un marker piuttosto grezzo e indiretto, anche se ampiamente studiato negli ultimi 20 anni, di età ovarica. La variabilità dei valori di FSH tra le fasi follicolari è di circa il 50% del valore misurato, il che riduce inevitabilmente la performance predittiva globale di questo marcatore Klein NA et al. JCEM 2004 LF Bancsi et al. Fertil Steril 2003

FSH: Variabilità interciclo ed intraciclo

AMH ( ormone anti-mulleriano) Test clinici per la riserva ovarica AMH ( ormone anti-mulleriano) L’AMH è un ormone prodotto dai piccoli follicoli che si trovano nell’ovaio ed è certamente il test diagnostico più recente per valutare la riserva ovarica. I suoi livelli ematici sono indosabili alla nascita, crescono dopo la pubertà, quindi si stabilizzano intorno ai 18/20 anni per poi iniziare a decrescere dopo i 32 anni in funzione della riduzione della riserva ovarica, e tornare indosabili all’arrivo della menopausa. L’AMH può essere dosato in un qualsiasi momento del ciclo ovarico e probabilmente è attendibile anche in donne che utilizzano contraccettivi ormonali. Il limite maggiore di questo indice è rappresentato dalla non univocità nella sua modalità di lettura nei vari laboratori, legata alla instabilità dei kit attualmente in commercio. Dewailly et al, Hum Reprod Update. 2014

Ormone antimulleriano (AMH) GLICOPROTEINA DI 140 Kda, FORMATA DA DUE DIMERI, UNITI DA PONTE DISOLFURO, APPARTENENTE ALLA SUPERFAMIGLIA DEI “TRANSFORMING GROWTH FACTOR” ( TGF-BETA ) Il gene dell’AMH è localizzato sul cromosoma 19p13.3 ed è formato da 275 bp

Il decremento a livelli minimali si correla ad un ridotto numero di follicoli ovarici, mentre un suo abnorme aumento si correla ad un eccesso di follicoli a stadio maturativo precocissimo, come nella PCOS. Si osserva un declino, con valori indosabili, sia dopo ovariectomia che dopo menopausa, segno questo che l’ormone è prodotto solo a livello delle cellule della granulosa dell’ovaio È segnalata anche una riduzione dopo interventi sulle ovaie per endometriosi

Basse fluttuazioni tra e nei cicli

Livelli sierici di AMH picco a 25 anni e decremento con l’età il più precoce marker della diminuzione della riserva ovarica

AMH e tasso di nati vivi AMH può predire in numero di nati vivi ? E le aneuploidie ? Ad ogni età, le donne con elevati livelli circolanti di AMH avranno un outcome migliore rispetto a coloro che hanno bassi livelli Probabilità (95% CI) di nati vivi dopo IVF in relazione ad età e livelli di AMH Età AMH (ng/ml) < 0.4 0.4 – 2.8 > 2.8 < 31 0.13 0.38 0.52 31 - 37 0.09 0.27 0.40 >37 0.05 0.08 0.29

AFC (conta dei follicoli antrali) Test clinici per la riserva ovarica AFC (conta dei follicoli antrali) Viene effettuata mediante una sonda ecografica transvaginale (meglio se di tipo tridimensionale) attraverso cui si procede al conteggio dei follicoli antrali (2-10mm) in fase follicolare precoce 3-5° giorno del ciclo. Recenti studi istologici dimostrano come la AFC abbia un’attendibilità superiore a quella dell’AMH. È comunque sempre un esame operatore-dipendente e ha una variabilità inter-ciclica del 30%.

tassi di nati vivi più alto per cicli iniziati Segmentazione del ciclo STIMOLAZIONE TRANSFERIMENTO EMBRIONARIO … spingere COS un po’ di più no OHSS e più ovociti tassi di nati vivi più alto per cicli iniziati

Segmentazione del ciclo: evidenze cliniche e scientifiche Studi osservazionali ed RCT suggeriscono: (pros) (i) miglior endometrio per l'impianto nei cicli naturali (ii) tassi di gravidanza aumentati a seguito di FET (iii) più bassa mortalità e morbilità materno-infantile dopo FET … (cons) (i) Necessaria alta qualificazione delle unità di PMA e regolamentazione del governo

Opzionale: verificare aneuploidie Raccomandato: verificare aneuploidie La maggior parte degli embrioni non da un nato vivo Opzionale: verificare aneuploidie Raccomandato: verificare aneuploidie N=15,169 Franasiak et al., Fertil Steril 2014

Miglioramento delle condizioni dei laboratori, miglior selezione degli embrioni = miglior tasso di impianto ICSI Time-lapse imaging Verificare la fecondazione Verificare lo sviluppo embrionale preimpianto Coltura allo stadio di blastocisti Biopsia del trofoectoderma allo stadio di blastocisti Analisi per lo screening delle aneuploidie Analisi di un singolo gene Analisi delle traslocazioni reciproche e Robertsoniane Analisi del DNA mitocondriale Analisi epigenomica … 24chr screening platforms More to come… Raccolta del contenuto del blastocele Analisi Proteomiche e Metabolomiche Analisi di markers del cross-talk endometrio-embrione Analisi miRNA secreto Blastocyst spent colture media collection

PGS setting Marketing vs. Etica Preimplantation genetic screening Strategia del centro di PMA L’utero è il migliore incubatore possibile Pazienti AMA o con scarsa risposta con necessità di selezione embrionaria ET a 48/72 h senza PGS PGS allo stadio di blastocisti Evitamento di ET inutili e attese stressanti per test di gravidanza certamente negativi Strategia per il Marketing Marketing vs. Etica

Frequenza dei rapporti Il declino della fertilità sembra essere, secondo alcuni autori, correlata alla riduzione nella frequenza dei coiti per ciclo Altri studi hanno dimostrato che questo fattore deve essere indagato prima di esprimere una prognosi nel trattamento delle coppie infertili L’incremento della frequenza dei coiti aumenta la probabilità che sperma fertile raggiunga le tube in un periodo ottimale.

Frequenza dei rapporti Questo tipo di raccomandazioni sono spesso controproducenti La raccomandazione di avere rapporti in alcuni giorni o peggio ancora in certe ore è causa di considerevole stress, spesso inibendo le coppie dall’avere normali rapporti con eiaculazione endovaginale L’esperienza clinica raccomanda soltanto di suggerire di avere rapporti sessuali prima e durante i “giorni fertili” Raccomandazioni su frequenza, tempi o giorni dei rapporti devono essere evitati

Conclusioni: fertilità femminile Età anagrafica della partner non corrisponde necessariamente all’età ovarica La fertilità della donna si riduce già da cinque anni prima della comparsa delle irregolarità mestruali e dell’amenorrea Gravidanze in età avanzata con propri gameti espone a maggior rischio di abortività ed aneuploidie nonchè di gravidanze a rischio É necessario tendere a stimolare bene la superovulazione, congelare blastocisti su cui effettuare PGD e procedere al SET

www.giampierorusso.it Grazie per l’attenzione