Fabio Gilioli - Rocco Magistro UOC Medicina interna Mirandola La Complessita’ Clinico Assistenziale in Medicina Interna Presentazione UOC Medicina Interna Ospedale SM Bianca – Mirandola Fabio Gilioli Fabio Gilioli - Rocco Magistro UOC Medicina interna Mirandola

Paziente di sesso maschile di 85 anni Caso clinico Paziente di sesso maschile di 85 anni Anamnesi patologica remota: Diabete Mellito di tipo 2° in tp insulinica. Cardiopatia ischemica post-IMA sottoposta da 20 gg a PTCA su IVA e residua stenosi critica di un ramo circonflesso Insuff.renale cronica filtrato glom. stimato di 29 ml/min. Tp domiciliare: Humalog, Lantus, Cardioaspirina, Plavix, Lansoprazolo, Atorvastatina 40 mg, Monocinque, Dilatrend 25 mg x 2/die, Cardura 4 mg 1 cp/die, Norvasc 10 mg/die, Lasix 1 cp /die, Catapresan TTS2, Kanrenol 100 mg ½ cp/die, Reacrit 4000 1 flx2/sett.

24.1.2016 - Diagnosi alla dimissione: 1° ricovero 15.12.2015 Sintomi: Febbre (38 C) da 4 gg, dispnea ad insorgenza acuta. Esami ematici: glicemia 400 mg/dl, PCR 12 mg/dl, filtrato glomer. stimato 28 ml/min EGA con PO2 50 mmHg, PCO2 35 mmHg, pH 7.38, Gb 15 migliaia/mcl (PMN 80%), HB 8.7 g/dl, MVC 85 femt. - RX Torace: marcati segni di stasi del piccolo circolo - Consulenza Cardio: segni obiettivi di scompenso cardiaco. - Ecocardio: EF 50%, - ECG RS, fc 100 b/min, scarsa progressione onda R da V1 a V3 gia nota. - Emocolture: negative - Urinocoltura: negativa Terapia praticata: - Insulina in pompa - Diuretici ev i - Amoxicillina + Clavul ev + Ciprofloxacina os Evoluzione Rapido miglioramento clinico (apiressia in 3^ giornata), compenso emodinamico con risoluzione Insuff. Respiratoria. Es. ematici: PCR 4.2 mg/dl, GB 8.01 migliaia/mcl, Hb 9.1 g/dl 24.1.2016 - Diagnosi alla dimissione: “Insuff. Cardiorespiratoria e Diabete Mellito scompensato in corso di febbre…

11.2.2016 - Diagnosi alla dimissione : 2 ° Ricovero 28.1.2016 Sintomi: Sincope vasovagale, poliartralgie ad insorgenza acuta (anche e polsi), polso sx con tumefazione e flogosi associati a febbre (38° C) insorti nella mattina. Esami ematici: - Glicemia 238 mg/dl, PCR 15 mg/dl, filtrato glomer. stimato 25 ml/min - Gb 12 migliaia/mcl (PMN 83%), HB 12.5 g/dl, MVC 85 femt. - RX Torace: non lesioni a focolaio in atto - Emocolture: negative - Urinocoltura: negativa - Procalcitonina: 2.0 ng/ml - Ecocardio TE: negativo per lesioni endocardiche - Ecografia addominale sup e inf. : priva di reparti patologici significativi - ANA test, FR , ANCA: negativi - Vis. Urologica: negativa (PSA 0.29) - Vis. ORL: negativa Terapia praticata: Pipera + Tazob 4,5 g x3/die ev + Ciprofloxacina 500 mg x 2/die os Paracetamolo Evoluzione Risoluzione della febbre in 3^ giornata e delle artralgie/artriti in 4^ giornata. Alla dimissione PCR 0.8 mg/dl, GB 10 migliaia/mcl (PMN 62%) 11.2.2016 - Diagnosi alla dimissione : “Artrite acuta polifocale in ..….”

3 ° Ricovero 8.3.2016 Sintomi: Febbre (38.5°C), poliartriti ad insorgenza acuta (polsi, ginocchia, gomito dx, articolazioni MCF) Esami ematici: - Glicemia 216 mg/dl, PCR 25 mg/dl, filtrato glomer. stimato 32 ml/min - Gb 15 migliaia/mcl (PMN 80%), Procalcitonina 1,3 ng/ml, HB 10.4 g/dl, Ferritina 240 ng/ml, - RX Torace: non lesioni a focolaio in atto - Emocolture: negative - Urinocoltura: negativa - FR, CCP : negativi - Ferritina: nella norma - sierologie per CMV , Parvovirus, Clamidie, Borrelia, W-W, Treponema, HIV, HBSAg, HCV: negativi - Artrocentesi ginocchio dx: flogosi con Leucociti neutrofili e Macrofagi (es. colturali e citologici negativi), non cristalli. - TC Torace/addome smc : negativa - CT - PET: captazioni nelle sedi articolari di carattere flogistico

“Artrite acuta reattiva ” Terapia praticata: - Amoxicill + Clav. 1 g x 3/die ev + Azitromicina 500 mg /die os - Metilprednisolone 16 mg/die - Idrossiclorochina 200 mg x2/die Evoluzione Risoluzione della febbre in 3^ giornata e delle artralgie/artriti in 4^ giornata. Alla dimissione PCR 2.0 mg/dl, GB 12 migliaia/mcl (PMN 66%), Procalcitonina 0.7 Terapia domiciliare: Medrol 16 mg/die a scalare fino alla sospensione in 20 gg Idrossiclorochina 200 mg x 2/die 23.3.2016 - Diagnosi “Artrite acuta reattiva ”

SPONDILOARTROPATIE Spondilite Anchilosante Artrite Psoriasica Artrite reattiva (Sindrome di Reiter) Artriti Enteropatiche Artrite cronica giovanile (varietà di SA giovanile )

CARATTERISICHE COMUNI CLINICHE Interessamento infiammatorio del rachide Interessamento articolazioni periferiche (oligoarticolare, asimmetrico e con predilezione degli arti inferiori) Inizio abituale in giovane adulto preferibilmente di sesso maschile Tendenza all’aggregazione familiare Presenza di entesopatie infiammatorie (infiammazione dell’inserzione ossea dei tendini e fascie ) agli arti e colonna con tendenza alla fibrosi, ossificazione e crescita di nuovo osso. Presenza di focolai flogistici extra-articolari.

CARATTERISICHE COMUNI CLINICHE Entesopatia infiammatoria : Tendinite achillea Fascite plantare Formazione di sindesmofiti a livello vertebrale Sacroileite (entesite e sinovite ) Reazione periosteale (tuberosità glutea e altre parti della pelvi e altri siti) 6. Dattilite : tenosinovite con tumefazione dei tessuti molli associata a periostite

CARATTERISICHE COMUNI CLINICHE Focolai flogistici extra-articolari: Oculare: congiuntivite, uveite anteriore acuta Cutaneo: manifestazioni psoriasiformi del derma e unghie, eritema nodoso , piodermite gangrenosa, ulcerazioni genitali esterni Mucoso : macule, erosioni, ulcere buccali Urogenitale : cervicite, uretrite e/o prostatite Intestinale (ulcerazioni o manifestazioni granulomatose) Sistema vascolare : tromboflebite 8. Cuore : insufficienza aortica (rara),blocco cardiaco

CARATTERISTICHE COMUNI SIEROLOGICHE Assenza nel siero del FR classico (IgM) Presenza dell’antigene HLA B27 nella maggioranza dei casi maggior incidenza tra consanguinei maggior predisposizione familiare

ARTRITI REATTIVE The term “reactive arthritis” was introduced in 1969 as “an arthritis which developed soon after or during an infection elsewhere in the body, but in which the microorganisms cannot be recovered from the joint” The original definition did not specify the pathogens that were accepted as causes of reactive arthritis, and, in 1999, a panel of experts determined a specific list of gastrointestinal and urogenital pathogens that could be considered causative

ARTRITI REATTIVE Le artriti reattive rappresentano, la risultante di una stretta correlazione tra uno specifico agente infettivo ed uno specifico terreno genetico. Circa l’80% risulta positivo all’HLA B27. La prevalenza di questo Ag di istocompatibilità nella popolazione caucasica è del 4-8% ,il 14% in Finlandia, il 50% in India, inferiore all’1% in Giappone. Questa variabile genetica condiziona la comparsa di malattia nelle diverse popolazioni.

CLASSIFICAZIONE ARTRITI REATTIVE B27 correlate Di origine gastroenterica Salmonelle(typhimurium,enterocolitis,agona), Yersinia(enterocolitica,pseudotuberculosis), Shigella flexneri 1b,2a Campylobacter jejuni Clostriudium Diffcile Di origine urogenitale Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Gonococco Bacillo di Calmette-Guerin

QUADRO CLINICO

QUADRO CLINICO

QUADRO CLINICO

QUADRO CLINICO

EVOLUZIONE DELLE ARTRITI REATTIVE Nella maggioranza dei casi evolvono verso guarigione spontanea o grazie a trattamento sintomatico in un intervallo di tempo da uno a tre mesi. In alcuni casi la sintomatologia persiste più a lungo sino a sei, dodici mesi Possibile evoluzione subacuta o cronica con insorgenza nel 20% di casi , dopo intervallo variabile dall’esordio, di SA.

TERAPIA DELL’ ARTRITE REATTIVA FANS Glucocorticoidi per via orale e intra-articolare Sulfasalazina MTX Anti TNF Antibioticoterapia?

Controllo clinico Reumatologico a Maggio 2016 Paziente asintomatico, indici di flogosi e Procalcitonina nella norma. Tp: Idrossiclorochina 200 mg x 2/die .

Caso clinico atipico di Artrite Reattiva Paziente anziano Interessamento solo articolare Buona risposta all’Idrossiclorochina Positività della procalcitonina Diagnosi differenziale con forme paraneoplastiche/infettive