Prevenzione del suicidio 28/05/12 Prevenzione del suicidio 1

Comportamenti autolesivi: definizioni Suicidio: ogni caso di morte che risulti direttamente o indirettamente da un atto compiuto dalla vittima stessa consapevole di produrre questo risultato. Suicidio dimostrativo: i mezzi utilizzati e gli atti compiuti non sono idonei a procurare la morte, il paziente ha richiesto aiuto o sapeva che sarebbe stato soccorso; il gesto ha il significato di una richiesta di attenzione o di vantaggi secondari, oppure ha intenti rivendicativi o punitivi verso gli altri. Suicidio mancato: tentativo di suicidio che incidentalmente non è riuscito, nonostante i mezzi e gli atti fossero idonei.

Comportamenti autolesivi: definizioni Parasuicidio: atto a esito non fatale, nel quale un individuo inizia deliberatamente un comportamento non abituale che, senza l’intervento di altri, causerà un’autolesione. Si tratta di comportamenti a rischio di morte, spesso ripetuti, con negazione dell’ideazione suicidaria (overdose, incidenti stradali, attività a rischio). Ideazione suicidaria: l’individuo ha frequenti idee di morte, con gradi molto diversi di intensità e di elaborazione, senza arrivare a mettere in atto un comportamento suicidario vero e proprio.

Epidemiologia del suicidio L’incidenza del suicidio varia in relazione a zona geografica, etnia, età e sesso È considerata la decima causa di mortalità (la terza nella popolazione compresa tra 15-35 anni) Il tasso suicidario medio mondiale è di 14.5/100 mila abitanti; in Italia è di 6.3/100 mila Negli ultimi 45 anni i suicidi sono aumentati in tutto il mondo del 60% Le condotte autolesive non fatali sono 10-20 volte più frequenti di quelle fatali Il suicidio è più diffuso tra gli uomini, i comportamenti autolesivi non fatali tra le donne

I tentativi di suicidio ripetuti Oltre il 40% dei pazienti morti per suicidio ha già tentato in passato il suicidio. Circa il 16% dei pazienti che ha tentato il suicidio ripete il gesto entro l’anno, il 23% entro i primi 4 anni. Il rischio di ripetere il tentativo di suicidio è più alto in pazienti con depressione, schizofrenia, malattie fisiche, abuso di alcol e droghe, disturbi di personalità, storia di abuso sessuale subìito e familiarità suicidaria.

Percorso che porta al suicidio Desiderio di morte Valutazione dei modi per attuare il suicidio Progettazione del suicidio Messa in atto del suicidio

Suicidio e disturbi mentali Il 90% dei suicidi è commesso da pazienti affetti da disturbi psichiatrici I pazienti psichiatrici sono il 47-74% della popolazione a rischio suicidario La presenza di più disturbi psichiatrici aumenta il rischio suicidario Disturbo Rischio relativo di suicidio Disturbo bipolare 28 Depressione maggiore 21 Abuso di sostanze 20 Distimia 9 DOC 11 DAP Schizofrenia Disturbi di personalità 7 Abuso di alcol 5 Popolazione generale 1

Fattori di rischio Socio-demografici Sesso maschile Età (maggior rischio in adolescenti e anziani) Isolamento sociale (essere single, divorziati o vedovi, con una scarsa rete sociale) Basso livello socio-economico, bassa scolarità Disoccupazione o situazione lavorativa stressante Presenza di violenza domestica e abusi infantili fisici e sessuali Familiarità per comportamenti suicidari Hawton et al.2009, Skegg K. 2005, APA 2003 alla fine

Fattori di rischio Clinici Precedenti tentativi di suicidio Presenza di disturbi psichiatrici (depressione maggiore, disturbo bipolare, abuso di sostanze, schizofrenia all'esordio, disturbo di personalità borderline) Malattie fisiche croniche o invalidanti Ricoveri recenti Hawton et al.2009, Skegg K. 2005, APA 2003 alla fine

Fattori protettivi Stabilità socio-economica Flessibilità, capacità di adattamento Buone capacità di problem solving Buon supporto sociale Buona relazione terapeutica Presa in carico dal centro di salute mentale

Valutazione del rischio suicidario Fattori clinici Presenza di segni e sintomi di disturbi psichiatrici Sentirsi senza speranza Impulsività, anedonia, ansia marcata, agitazione Abuso di alcool o altre sostanze Mancanza di ragioni per vivere e progettualità rispetto al futuro Anamnesi (storia familiare di suicidio, precedenti tentativi di suicidio, diagnosi e trattamenti medici precedenti)

Valutazione del rischio suicidario Fattori psicosociali Lutti, perdita del lavoro, problemi economici, violenza domestica Rete sociale di supporto insufficiente Qualità delle relazioni sociali inadeguata Credenze culturali o religiose nei confronti della morte o del suicidio sfavorevoli Facilità di accesso ad armi o ad altri strumenti potenzialmente utilizzabili

Valutazione del rischio suicidario Comportamenti che possono dipendere dalla decisione di togliersi la vita Improvvisi e sorprendenti miglioramenti clinici Espressioni pessimistiche, sentimenti di distanza da tutto e tutti, sentirsi un peso, inutile o intrappolato Parlare spesso della morte Disperazione, rabbia, azioni imprudenti e rischiose senza la valutazione delle conseguenze Fattori che rendono più probabile il suicidio Intento di commettere il suicidio immediatamente, piano specifico e scelta di mezzi letali; accesso a mezzi autolesivi Comportamenti di commiato (testamento, scritti con ultimi messaggi) Escalation di comportamenti pericolosi o maladattiativi (uso-abuso di alcool o sostanze), recente tentativo di suicidio Help-seeking behaviour (visita dal medico di famiglia, accesso in PS) Presenza di sintomi psicopatologici Disillusione rispetto ad attese buone notizie per poter confermare l’intento Fattori che rendono meno probabile i suicidio Capacità di considerare e attendere eventi futuri Paura della morte, del dolore, delle conseguenze di un gesto non letale, dell’invalidità Presenza di figli o persone significative da accudire, timore che il gesto possa avere effetto su familiari/amici Mancato accesso ai mezzi suicidari

Valutazione del rischio suicidario del paziente che ha commesso un recente gesto autolesivo Analisi dell’episodio Eventi che hanno portato al gesto Circostanze: era solo in quel momento? Ha informato qualcuno? Ha messo in atto tentativi per non venire scoperto? Valutazione dell’intento suicidario Valutazione della modalità auto-lesiva e conoscenze del soggetto in merito alla letalità del mezzo Valutazione dell’atteggiamento Attitudine circa l’essere sopravvissuto al gesto suicidario Attitudine verso il percorso di cura o ai trattamenti offerti, attitudine verso l’aiuto Valutazione dei pensieri per il futuro Valutazione del rischio suicidario futuro Gask L., Morriss R 2009, Skegg 2005, Matthews S, Paxton 2001, Pavan 1995, 2000, 2003. Alla fine

Esempi di domande da porre al paziente Le è capitato di sentirsi triste o depresso per parecchi giorni di seguito? Quando si è sentito così ha pensato alla morte? Ha mai pensato di farla finita? Quando ci ha pensato? Quando è stata l’ultima volta? Con che frequenza ci pensa? Ha mai tentato il suicidio? Ha pensato a come farlo? Ha pensato dove e quando farlo? Ha pensato alle conseguenze della sua morte sui suoi familiari e amici? Che cosa prova quando pensa di continuare a vivere? Di che tipo di aiuto avrebbe bisogno per poter affrontare le sue difficoltà? Che effetto le fa poter parlare di queste sue idee ed intenzioni?

Gestione del paziente a rischio suicidario Strategie generali Il rischio suicidario non è di per sé una patologia; la gestione dipende dalla patologia di base (dall’intervento specialistico per una psicosi a un adeguato sostegno per una reazione impulsiva a un evento stressante) Monitorare l’ideazione suicidaria Comprendere il significato e i bisogni sottesi alle intenzioni suicidarie Trattare il disturbo psichiatrico Valutare l’utilizzo di alcool e sostanze psicotrope Aiutare il paziente a identificare e migliorare strategie per la risoluzione dei problemi

Gestione del rischio suicidario Rischio basso: Ideazione labile, pianificazione assente, disturbo di base non grave, assenza di abuso di sostanze Offrire ascolto empatico e supporto, esplorare alternative al suicidio, analizzare le strategie, riflettere sull’ambivalenza Informarsi sulle possibilità di aiuto presenti sul territorio, fornire supporto adeguato Discutere, eventualmente con i familiari, l’affidamento o l’attivazione di un supporto Inviare a un servizio di salute mentale nel caso di presenza di psicopatologia, mantenere il contatto

Gestione del rischio suicidario Rischio medio: ideazione stabile in assenza di chiara pianificazione del gesto suicidario. Presenza di un disturbo mentale di moderata gravità, o presenza di abuso di sostanze, situazione psicologica instabile. Iniziare un trattamento in regime ambulatoriale o in day-hospital Prendere in carico il paziente, iniziare una terapia farmacologica specifica ed eventualmente una psicoterapia Effettuare colloqui con i familiari, con i quali identificare strategie condivise di supporto e gestione del rischio Rimuovere possibili mezzi per commettere gesti autolesivi

Gestione del rischio suicidario Rischio alto: ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di sostanze grave, situazione psicologica instabile, crisi, accesso a mezzi autolesivi, comportamenti a rischio Ricovero ospedaliero Se sono presenti scarso insight, rifiuto dei trattamenti proposti e alto rischio suicidario, pensare al trattamento sanitario obbligatorio Assicurare una sorveglianza continua, rimuovendo tutti i possibili strumenti utili a mettere in atto il suicidio

Invio ai servizi di salute mentale Ricovero indicato Ricovero possibile Invio ai servizi di salute mentale Tentato suicidio severo e premeditato Psicosi Rammarico per essere ancora vivo Presenza di disturbo mentale Limitato supporto familiare Comportamento impulsivo Mancanza di critica, rifiuto di aiuto Tentato suicidio di minore gravità Consapevolezza della gravità del gesto Senso di colpa rispetto all’ideazione suicidaria Paura di realizzare il gesto suicidario Gesto autolesivo Comportamento reattivo a eventi precipitanti (rottura relazionale, fallimento), soprattutto se la persona ha già cambiato il proprio punto di vista in pronto soccorso Situazione di vita stabile, supporto socio-familiare Ideazione suicidaria Presenza di piano ad alta letalità Marcato intento suicidario Psicosi, depressione maggiore Precedenti tentativi Patologia fisica cronica e invalidante Necessità di osservazione e terapia in ambiente ospedaliero Mancanza di sostegno socio-familiare Piano a basa letalità 20

Terapia farmacologica Antidepressivi Trattamento dei comportamenti suicidari nei pazienti con depressione acuta, ricorrente, cronica, e con disturbi d’ansia I trattamenti a lungo termine sembrano ridurre il rischio suicidario, sebbene le evidenze siano scarse Monitorare la terapia per la possibilità di uno switch del tono dell’umore con insorgenza di agitazione, insonnia, rabbia e disforia Prescrivere sempre la dose minima efficace per prevenire assunzioni incongrue

Terapia farmacologica Ansiolitici Le benzodiazepine sono utili per ridurre la sintomatologia ansiosa Preferire le benzodiazepine a lunga emivita per evitare effetti rebound, monitorando la sedazione diurna associata all’ideazione suicidaria

Terapia farmacologica Antipsicotici Preferire gli antipsicotici atipici, per la maggiore tollerabilità Utilizzati in pazienti con ideazione suicidaria associata a disturbo bipolare e/o schizofrenia La clozapina è l’unico antipsicotico per il quale è documentato un effetto di prevenzione del rischio di suicidio

Terapia farmacologica Stabilizzatori del tono dell’umore Rappresentano una possibile alternativa terapeutica nella gestione dell’ansia Il litio è lo stabilizzatore maggiormente efficace nella prevenzione suicidaria (la terapia di mantenimento riduce il rischio di suicidio dell’80-90%)

Psicoterapia La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace nel ridurre l’ideazione e i comportamenti suicidari in pazienti con depressione maggiore e ideazione suicidaria La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è indicata nel trattamento dei pazienti con disturbo borderline di personalità e ideazione suicidaria

Prevenzione primaria del suicidio Più dell’80% dei suicidi ha avuto un contatto con un professionista delle cure primarie prima del suicidio; oltre il 60% nel mese precedente alla morte Programmi di sensibilizzazione ed educazione Popolazione generale, programmi educativi per la popolazione scolastica Medici di medicina generale, operatori delle cure primarie Servizi sociali, comunità religiose, farmacisti, caregivers, insegnanti, operatori penitenziari e militari Screening per l’individuazione di popolazioni a rischio per depressione o abuso di sostanze Effettuato da professionisti delle cure primarie: per popolazione scolastica e depressione Centri di crisi, linee telefoniche dedicate Trattamento dei disturbi psichiatrici (principale fattore di rischio per i comportamenti suicidari) Trattamento dei pazienti con condotte autolesive (interventi di follow-up) Restrizione all’accesso dei mezzi letali Armi da fuoco, veleni e pesticidi, barrire architettoniche, detossificazione di gas domestico, riduzione del numero di compresse accessibili al paziente, utilizzo di antidepressivi) Media e comunicazione Linee guida per giornalisti: evitare il fenomeno dell’emulazione, ridurre lo stigma * = strategie con evidenza di efficacia

Bibliografia National Institute for Clinical Excellence. Self-harm. Gaskell, London 2013 Wasserman D, Wasserman C. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. Oxford University Press, Oxford 2009 Bolton JM, Gunnell D, Turecki G. Suicide risk assessment and intervention in people with mental illness. BMJ, 2015; 351: h4978 Fountoulakis KN, Chatzikosta I, Pastiadis K et al. Relationship of suicide rates with climate and economic variables in Europe during 2000-2012. Ann Gen Psychiatry, 2016;15:19 Pompili M, Belvederi Murri M. The communication of suicidal intentions: a meta-analysis. Psychol Med, 2016;46:2239-2253. De Rosa C., Fiorillo A. (a cura di) Guida pratica alla psichiatria. Come sopravvivere alla professione. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2010