Azienda Spedali Civili di Brescia Giornata di studio: METODI E STRUMENTI DELLA PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE   Presa in carico e prendersi cura: lettura storica e disciplinare Giovanna Artioli 24 settembre 2008

Alcune domande Perché oggi sentiamo il bisogno di riprendere il concetto di presa in carico o di prendersi cura nell’assistenza infermieristica? E’ un concetto nuovo o è qualcosa che la professione ha in qualche modo abbandonato? In che modo il prendersi cura ha a che fare con il ‘proprium’ dell’assistenza infermieristica? Quali i principali ostacoli, oggi, al prendersi cura infermieristico della persona?

Lettura concettuale/disciplinare Proposta di percorso di analisi del fenomeno: il prendersi cura infermieristico Lettura storica (cosa è accaduto nel tempo rispetto al prendersi cura?) Lettura concettuale/disciplinare (quale relazione c’è tra struttura concettuale e prendersi cura? ne deriva una differenza tra presa in carico e prendersi cura di..?)

lettura storica: presa in carico o prendersi cura? Nello sviluppo del processo di professionalizzazione: La matrice materna La matrice religiosa La matrice laica aiutante del medico La matrice professionale La matrice professionale/relazionale

La matrice materna Le radici dell’assistenza infermieristica e del prendersi cura dell’altro vanno ricercate nel principio di solidarietà sociale ‘prendersi cura della vita perché possa evolversi’… (M.F. Colliere 1992) Il prendersi cura ha motivazioni insieme di conservazione della vita e valoriale, di interesse all’altro E’ un prendersi cura di ..

La matrice religiosa La natura del servizio offerto e della prestazione non è ancora ben identificata, ma è alimentato da un elevato valore morale e spirituale È un prendersi cura non sempre fondato su interventi risolutori della malattia, ma con vivo interesse per l’uomo, in quanto fratello e figlio di Dio Esiste ancora una netta separazione tra curare (medico) e prendersi cura (infermiere) E’ un prendersi cura di ..

La matrice laica aiutante del medico L’infermiera partecipa sempre più alla cura (in aiuto al medico) ma si allontana progressivamente dal prendersi cura L’incremento delle prestazioni (che il medico delega) cattura l’attenzione su queste anziché sul malato L’interesse (sempre più specialistico) per la malattia fa perdere la visione completa della persona malata La motivazione prevalente non è prendersi cura del malato, ma essere buoni collaboratori del medico nel processo di cura E’ presa in carico della situazione

La matrice professionale (1) L’infermiere cerca propri spazi, ma è pesantemente ancora condizionato dagli altri professionisti L’infermiere cerca il malato, ma è inserito in turni di lavoro che danno elevata discontinuità, in organizzazioni del lavoro funzionali e che privilegiano i compiti: c’è un progressivo allontanamento dal malato L’aumento delle patologie cronico-invalidanti e la relazione difficile con i pazienti porta l’infermiere a rifugiarsi nella tecnica, distanziandosi da una possibile fonte di malessere: il malato

Il prendersi cura: fare progettazione La matrice professionale (2) (dall’indagine nazionale sulla professionalità infermieristica – Cipolla, Artioli 2003) Il prendersi cura: fare progettazione Professionalità alta nella pianificazione dell’assistenza: 38% Identificazione priorità Tenere conto dei bisogni dell’organizzazione Progetto personalizzato e documentazione Professionalità buona nella pianificazione: 35% Pianificazione che tiene conto degli aspetti metodologici ma è ancora orientata alla standardizzazione Professionalità scarsa: 27% Non si fa progettazione

La matrice professionale (3) (dall’indagine nazionale sulla professionalità infermieristica – Cipolla, Artioli 2003) Il prendersi cura - i modelli organizzativi più adatti: verso il care management Modelli organizzativi per compiti o funzionale: 65% Nelle medicine e chirurgie: 76% Modelli organizzativi per èquipe: 21% Modelli organizzativi per primary care: 12% Nella domiciliare: 35%

Il prendersi cura: quale continuità dell’assistenza? La matrice professionale (4) (dall’indagine nazionale sulla professionalità infermieristica – Cipolla, Artioli 2003) Il prendersi cura: quale continuità dell’assistenza? Parola chiave: continuità dell’assistenza Si è analizzato l’aspetto dell’integrazione della cura, ma non la continuità Integrazione della cura/care: Solo il 20% utilizza strumenti di integrazione dei piani di cura/care

La matrice professionale/relazionale L’infermiere effettua un accertamento globale della persona e progetta un’assistenza personalizzata Ricerca modelli organizzativi che favoriscano la continuità dell’assistenza (care manager) L’assistenza è centrata sulla relazione interpersonale di fiducia paziente (e famiglia) – professionista C’è una motivazione forte alla base dell’erogazione dell’assistenza: mi prendo cura di te perché ‘tu mi interessi’: I care ‘Tu mi interessi’ perché.. (motivazione culturale): Fenomenologia M. Buber Parse, Watson… Perché tu mi interessi? (motivazione etica)

Considerando che la presa in carico può essere così definita: Prendere in carico significa seguire nel tempo i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio (continuità di assistenza e di informazione), farsi carico anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un riferimento continuo. [Haggerty 2003]

Perché oggi sentiamo il bisogno di riprendere il concetto di presa in carico o di prendersi cura nell’assistenza infermieristica? Perché utilizziamo in prevalenza metodi e strumenti solo oggettivi, che rischiano di far perdere la visione complessiva della persona =OGGETTIVAZIONE Perché i modelli organizzativi prevalenti sono di standardizzazione delle attività e questo ci allontana dalle reali esigenze della persona e della famiglia = STANDARDIZZAZIONE Perché la discontinuità assistenziale anche favorita da turni di lavoro frammentari ci fa perdere la visione di continuità in prospettiva del malato = FRAMMENTAZIONE

E’ un concetto nuovo o è qualcosa che la professione ha, in qualche modo, abbandonato? C’è differenza tra ‘presa in carico’ (più impersonale e oggettiva e limitata nel tempo) e ‘prendersi cura’ (con valenza di personalizzazione e di relazione più forte e di continuità nel tempo) Il prendersi cura è un concetto sempre presente nella professione, con sfumature e pesi diversi; nella recente/attuale epoca tecnologica è stato molto ridimensionato, ma nasce l’esigenza di recuperarlo e di connotarlo in modo nuovo (motivazione – competenza – relazione – uso di metodi e strumenti appropriati)

Prendersi cura: lettura concettuale/disciplinare Quali concetti del metaparadigma per il prendersi cura nell’assistenza infermieristica? Quali paradigmi per la scienza infermieristica? Quale paradigma meglio favorisce il prendersi cura di..?

METAPARADIGMA Nella gerarchia del sapere, sopra le teorie e i modelli si trova il METAPARADIGMA Analizza il contenuto della disciplina E’ mappa cognitiva che guida la conoscenza e il suo sviluppo E’ un modo particolare di vedere il mondo e i fenomeni (nel nostro caso, l’infermieristica)

METAPARADIGMA Il Metaparadigma della disciplina infermieristica è rappresentato da 4 concetti: PERSONA SALUTE/MALATTIA AMBIENTE ASSISTENZA INFERMIERISTICA

Quale concezione di persona è utile per il prendersi cura? La persona è la sua malattia o addirittura il suo organo malato? La persona è anche vissuto di malattia, emozioni, sentimenti, relazioni? La persona è diversità e quindi unicità? La persona è un insieme di diversi elementi indivisibili tra loro: totalità La persona ha delle capacità particolari (di adattamento, di prendersi cura di sé..) La persona ha un ruolo ‘empowered’e una propria capacità di autodeterminarsi Ci si prende cura della persona quando questa è globalmente intesa (corpo malato, ma anche vissuto, emozione, pensiero, ricerca di senso, ruolo sociale…)

Quale concezione di salute/malattia è utile per il prendersi cura? Considerare la salute e non solo la malattia Malattia come disease, (danno biologico) o illness, (vissuto esperienziale della persona) o sickness (significato che la persona e la società attribuiscono alla malattia) La malattia come cronicità e invalidità progressiva Malattia come rottura biografica nella propria storia di vita Ci si prende cura del malato quando l’attenzione del care infermieristico è il danno biologico, ma anche il vissuto personale, ma anche la dimensione di significato che persona e società attribuiscono alla malattia

Quale concezione di ambiente è utile per il prendersi cura? La persona è in continua interazione con il suo ambiente Non solo la persona ma anche la famiglia è oggetto della cura infermieristica La persona vive in un proprio ambiente: quanto lo sradicamento da tale ambiente (es. Ospedalizzazione) altera il suo benessere? Ci si prende cura del malato quando la sua interazione con l’ambiente è considerata e conservata

Quale concezione di assistenza infermieristica è utile per il prendersi cura? L’assistenza infermieristica è solo intervenire sui problemi della malattia? (modello tradizionale – centrato sulla malattia) O è anche intervenire, con visione olistica, sui problemi correlati alla malattia? (paradigma patient centred care) O non è forse anche ‘comprendere’ l’esperienza della persona e il significato che attribuisce alla malattia? (modello narrativo) Una concezione di assistenza orientata al ‘fare’ e a ‘risolvere problemi’ o un paradigma di assistenza ‘empatica’, di ‘comprensione’, di ‘relazione’?

Modelli concettuali per la pratica infermieristica Paradigma centrato sulla malattia (tradizionale) Modello patient centred care Modello narrativo Oggetto di interesse Disease (anomalia clinico-biologica) Illness (vissuto esperienziale della persona) Illness/sickness (esperienza significativa per la persona) Obiettivo terapeutico Intervenire sui problemi della malattia Intervenire, con visione olistica, sui problemi correlati alla malattia ‘Comprendere’ l’esperienza della persona e il significato che attribuisce alla malattia Artioli G., Amaducci G., Narrare la malattia. Nuovi strumenti per la professione infermieristica, Carocci, 2007 p. 98

La scienza infermieristica e i relativi paradigmi Il paradigma della totalità Il paradigma della simultaneità (entrambi i paradigmi hanno una concezione olistica dell’uomo)

Paradigma della totalità Prende le mosse dall’empirismo logico, che costruisce una concezione del mondo rigorosamente scientifica. Per quanto riguarda la ricerca, attribuisce un rilievo particolare all’osservazione e alla sperimentazione. Esponenti principali del paradigma: Orem, Roy, Leininger, Peplau ..: ritengono che nella persona umana si possono studiare singole parti o aspetti per individuare gli eventuali problemi di assistenza infermieristica Il metodo d’elezione è il problem solving e il processo di Nursing L’ambito di analisi della persona è rappresentato dai bisogni/problemi legati alla malattia

Paradigma della simultaneità O Interpretativo, si ispira alla fenomenologia esistenziale, che dà risalto alle realtà umane complesse, olistiche, interiori, dipendenti dal contesto e quindi irripetibili (i vissuti, i sentimenti, le idee, le interpretazioni, i significati..). I suoi esponenti (Rogers, Parse, Newman, Watson..) si rifanno alla tradizione delle scienze umane e utilizzano metodi interpretativi del fenomeno Utilizzano tecniche di natura qualitativa (i diversi strumenti della comunicazione/relazione: il colloquio, l’agenda del paziente, la narrazione, l’autobiografia..) Gli ambiti di analisi della persona sono costituiti anche dai vissuti, dalle emozioni, dai significati, dalle storie personali narrate….

STRUMENTI DI RELAZIONE: Nuovi strumenti per l’assistenza infermieristica (per il paradigma della simultaneità) STRUMENTI DI RELAZIONE: 1. COLLOQUIO DI COUNSELING 2. AGENDA DEL PAZIENTE 3. NARRAZIONE 4. …

Trovare le proprie soluzioni al problema COUNSELING Responsabilità Autoconsapevolezza C L I E N T Attivare le proprie risorse Autonomia Sviluppare potenzialità Cercare un benessere possibile Trovare le proprie soluzioni al problema

NARRAZIONE Cosa si può rilevare Come si percepisce il vissuto di malattia Quale significato si attribuisce alla malattia Come la malattia ha influito sulla vita della persona Come è cambiata la vita della persona e della famiglia Come la persona vede l’evoluzione futura della sua vita e della malattia ….

AGENDA DEL PAZIENTE LA DIMENSIONE DEI SENTIMENTI LA DIMENSIONE DELLE IDEE LA DIMENSIONE DELLE ASPETTATIVE E DEI DESIDERI LA DIMENSIONE DEL CONTESTO (Moja, Vegni 2000)

Filmati realizzati Dal Settore Formazione Nuovi strumenti nella Professione Infermieristica Uso dell’Agenda del Paziente Filmati realizzati Dal Settore Formazione Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma

La malattia come rottura autobiografica LA CRISI .. nel mo mento della riacutizzazione sono entrata in crisi… .. ti sembra di essere invalida improvvisamente.. L’ADATTAMENTO … ma poi stai meglio, perché le lesioni della malattia sono reversibili…

L’attribuzione di significato alla malattia Quale significato la signora attribuisce alla sua malattia? Grande conoscenza della malattia Buona consapevolezza … spesso ci si interroga sugli influssi della psiche sulla malattia … … credo che questa interpretazione sia un po’ forzata… Emerge una visione ‘realistica’ della malattia, legata ai suoi segni e sintomi, che possono essere controllati

Ci chiediamo Quali i rapporti tra i due paradigmi? E’ inevitabile ispirarsi solo all’uno o all’altro? E’ possibile e/o utile utilizzare in modo integrato gli strumenti dei due paradigmi? Cosa significa questo nella realtà operativa?

Modello infermieristico proposto per la pratica Utilizzo del modello narrativo in modo complementare al modello tradizionale Modello tradizionale Modello narrativo

Il prendersi cura è il proprium dell’assistenza infermieristica In che modo il prendersi cura ha a che fare con il ‘proprium’ dell’assistenza infermieristica? Il prendersi cura è il proprium dell’assistenza infermieristica La responsabilità dell’infermiere consiste nel curare e nel prendersi cura della persona (…) [dal CODICE DEONTOLOGICO dell’INFERMIERE – 1999 art 1 c. 3 - 2008 - art. 3] Il superamento del mansionario ha spostato il proprium infermieristico da una serie di prestazioni al ‘prendersi cura globale e continuativo’ della persona Profilo professionale Codice deontologico FORMAZIONE

Quali i principali ostacoli, oggi, al prendersi cura infermieristico? Dall’interno della professione Modello concettuale utilizzato (più o meno esplicito) Competenza ‘AVANZATA’ sugli strumenti da utilizzare Rischio del ‘bruciarsi’ e la difesa nella tecnica Mancanza di strategie di aiuto a coloro che ‘portano aiuto’ Dall’esterno della professione Idea di professione ancora prevalentemente tecnica Modelli organizzativi di tipo funzionale Scelta di turni che non favoriscono la continuità assistenziale

Per innovare e sviluppare il ‘prendersi cura’ L’intervento può essere a diversi livelli: di motivazione professionale a livello concettuale/culturale di competenza professionale di contesto (micro e macro) di rapporto con le altre professioni

Motivazione professionale Professione infermieristica: un’etica a partire dall’altro [Cipolla, Artioli, 2003] Prendersi cura dell’altro significa utilizzare se stessi per entrare in relazione e mantenere questa relazione Questo ha un costo, a volte piuttosto alto = necessità di pensare e agire un sostegno alla motivazione professionale (ad es. la Formazione: è dimostrato che competenze relazionali avanzate nel professionista prevengono il burn out e favoriscono la gratificazione professionale)

Livello concettuale/culturale Necessità di un modello concettuale di riferimento adeguato al prendersi cura: Che comprenda anche la dimensione relazionale dell’assistenza Che utilizzi strumenti di tipo relazionale nell’operatività: intervista, colloquio di counseling, narrazione…

Competenza professionale La competenza professionale deve essere avanzata, quindi deve richiedere una formazione specifica: nell’accertamento (con strumenti quali-quantitativi) nella progettazione dell’assistenza nella valutazione dei processi assistenziali nell’utilizzo dei percorsi clinico/assistenziali

Contesto MICRO: Individuazione dei modelli organizzativi più adatti Case/care management MACRO Decisione di innovare come scelta strategica ‘alta’ nell’Azienda

Rapporto con altre professioni Infermieristica così connotata: Il prendersi cura è lo specifico È un prendersi cura globale, complessivo e continuativo Le altre professioni si inseriscono, con competenze e prestazioni specifiche, in questo prendersi cura complessivo

Perché prendersi cura dell’uomo? NIHIL UMANI MIHI ALIENUM PUTO… (Ritengo che nulla di ciò che è umano mi sia estraneo…) (Terenzio)

Bibliografia Artioli G., Amaducci G., Tropea S., Chiessi L. Può la fenomenologia dare un supporto teorico al Nursing? Int Nurs Persp 2003 ; 3(1):28-36 Cipolla C. e Artioli G. (a cura di), La professionalità del care infermieristico, risultati della prima indagine nazionale, Franco Angeli Editore, 2003 Artioli G, Montanari R., Saffioti A., Counseling e professione infermieristica, Carocci Faber Editore, Roma, 2004 Artioli G. e Copelli P. Assessment infermieristico: un approccio orientato alla persona, Poletto Editore, Milano, 2005 Artioli G. e Amaducci G. (a cura di) Narrare la malattia. Nuovi strumenti per la professione infermieristica. Carocci Faber Edizioni, Roma, 2007