NIV DOMICILIARE PRINCIPI E METODI Drssa Chiara Torregiani SC Pneumologia Azienda Sanitaria Universitaria Integrata Trieste

NEL PAZIENTE BPCO NON OVERLAP NIV DOMICILIARE NEL PAZIENTE BPCO NON OVERLAP BPCO può evolvere in insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (insufficienza respiratoria tipo 2) IR tipo 2 correlata a gravi riacutizzazioni di BPCO BPCO ricoverato in terapia intensiva e dimesso con ipercapnia stabile ha mortalità maggiore vs BPCO normocapnico alla ammissione/ dimissione [Costello R Am J Med 1997;102(3):239-44] Nava S EMJ Respir. 2013;1:54-62.

Correlazione ipercapnia mortalità controversa Correlazione non lineare tra ipercapnia e mortalità in sgg affetti da insufficienza respiratoria cronica 50mmHg 23mmHg 61,5 mmHg Studio prospettico registro nazionale ossigenoterapia svedese durata media 1 anno dall’inizio prescrizione o2 terapia Ahmadi Z et al Resp Res 2014 15: 30

BPCO STABILE E NIV: RAZIONALE Miglioramento ventilazione alveolare Riduzione del lavoro inspiratorio Miglioramento drive respiratorio Modificazione meccanica (miglioramento compliance parete toracica/polmone) Miglioramento V/Q Modificazione breathing pattern con FR e VC Recruitment di aree non ventilate Riduzione ipertensione polmonare Aumento peso nei pazienti cachettici Nava S EMJ Respir. 2013;1:54-62. Funk GC Cap 31 Non invasive mechanical Ventilation Springer 2010

LE EVIDENZE: STUDIO PROSPERO 18 RCT 10 controlled trials Campioni piccoli 13-201 pazienti Quali pazienti Nel paziente STABILE NEL paziente dimesso dopo AECOPD Mantenimento adeguato scambio dei gas e ventilazione sufficiente sono obiettivi terapeutici Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

SOPRAVVIVENZA Non vi è differenza statisticamnete significativa di sopravvivenza negli studi RCT e controllati nella popolazione stabile, l’unica differenza statisticamente significativa è stata osservata in 4 studi controllati nel post-ricovero ospedaliero Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

SOPRAVVIVENZA IPAP mean 21,6 SD 4,7 EPAP 4,8 SD 1,6 Unico RCT che evidenzia beneficio NIV e quello di Mc Evoy dove l’HR è corretto per PaCO2, PaO2 and SGRQ total score 2 studi osservazionali nel post ricovero evidenziano significativa sopravvivenza ma non è possibile verifericare bias per confounders. Questi due studi sono quelli che hanno le maggiori IPAP o maggiore beneficio della NIV nel post ricovero IPAP mean 22,7 SD 4,3 EPAP 5 SD 1,4 IPAP mean 21 SD 4° PAP 4,5 SD 1,3 Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

SOPRAVVIVENZA Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

OSPEDALIZZAZIONE Trend vso minore ospedalizzazione Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

ESACERBAZIONI GRAVI: L’OSPEDALIZZAZIONE Gg di ospedalizzazione per anno riportati in 1 RCT e 3 studi controllo solo nel pz stabile, weigted mean difference Lieve trend vso riduzione gg degenze conutilizzo NIV (non significativo) Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

ESACERBAZIONI LIEVI-MODERATE Anche pz normocapnici Dato meno chiaro, negli studi non era riportato grado gravità MA segnalate in quanto hanno costi anche sulla QoL. In alcuni casi segnalate come evento avverso non come end point. (garrod, meechan-jones) Non possibile raggruppare gli eventi. Poche informazioni sulla frequenza dei diversi gradi di riacutizzazione Tra ½ e tutti i pz in LTOT inclusi studi non controllati Differenza non significativa con LT-NIV tranne 1 studio Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

Heath Related Quality of Life (HRQoL) strumenti utilizzati: SF-36, SGRQ, SRI, the Chronic Respiratory Disease Questionnaire, the MRF-28 and the Profile of Mood States Eterogeneità strumenti Differenti time points Differente report Trend vso migliore QoL con NIV, alcuni risultati statisticamente significativi, non consistente tra i diversi studi Nessuno ha SHAM NIV nel braccio controllo, potrebbe essere più ottimista, d’altro canto NIV necessita di periodo di adattamento Pochi dati nei pz post ospedalizzazione SGRQ, the MRF-28(Maugeri Foundation Respiratory Failure questionnaire ) and the Profile of Mood States, a lower score is indicative of better QoL For the other instruments, a higher score is indicative of better QoL. Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

HRQoL Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282 Short Form questionnaire-36 items Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

HRQoL Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282 Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

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OUTCOME SECONDARI paCO2 trend vso riduzione paCO2 con utilizzo NIV it remains uncertain whether or not an improvement of between 0.5 and 1.6 kPa (increase for O2, reduction for CO2) translates into clinically important benefits for patients. Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

OUTCOME SECONDARI: paO2 Trend vso migliore ossigenazione Cihiaro trend it remains uncertain whether or not an improvement of between 0.5 and 1.6 kPa (increase for O2, reduction for CO2) translates into clinically important benefits for patients. Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

OUTCOME SECONDARI: 6MWT Inconsistenti in termini di direzione dell’effetto (anche per differenze nei valori di base) one study79,80 that adjusted for baseline shows a benefit at the later follow-up time80 (difference of 77 m at 24 months) is potentially promising, and consistent with benefits for other outcomes in this study, but this finding would need to be confirmed. This study also had more intensive usual care underpinning both arms. Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

OUTCOME SECONDARI: FEV1 ED FVC Overall, there is no evidence to suggest a difference between NIV and usual care for FEV1 % predicted and FVC % predicted (measured in stable populations only). For FEV1 (change in litres), there may be a slight trend towards benefit from NIV for a stable population, Measuring the predicted values may be more meaningful, as this takes into account patient age. Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282 RIASSUMENDO

J Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

LE EVIDENZE: ALTRE METANALISI Cochrane review (2013/14) : NIV for at least 5 hours per night and for at least 3 months in hypercapnic patients with COPD had no consistent clinically or statistically significant effect on gas exchange exercise tolerance HRQoL lung function respiratory muscle strength or sleep efficiency The conclusion highlights the small sample size and the effect on drawing conclusions. “ J Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

LE EVIDENZE: ALTRE METANALISI Ontario Health Tecnology assessment series (2012) Solo RCT Pz stabili were no long-term beneficial effects of NIV on mortality, FEV1, O2 and CO2 levels, exercise tolerance and hospitalisations, and that HRQoL data were not substantial enough to allow the formation of conclusions. J Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

LE EVIDENZE: ALTRE METANALISI Shi et al (2013) RCT e cross-over trials although NIV may improve gas exchange and dyspnoea, it has no effect on mortality, pulmonary function or exercise tolerance in severe stable COPD and that unbiased medium-term studies are required. J Dretzke J et al Health tecnology assessment 2015 Vol 19, 1-282

Documento GOLD 2017

Consensus conference clinical indication for NPPV in chronic respiratory failure due to… Chest 1999 116: 521-534

Budweiser S Cap 26 in Noninvasive Mechanical Ventilation Springer 2010

QUALE VENTILAZIONE non invasive pressure support ventilation (NPSV) sforzo inspiratorio del pz (drive inspiratorio intatto) valutato con sensore a flusso o a pressione ventilatore genera pressione inspiratoria IPAP 12-14 cmH2O Espirio passivo PEEPi non quantificabile (1-6 cmH2O nel BPCO ipercapnico stabile), iniziare incremento EPAP da 0-2cmH2O e salire fino alla scomparsa di sforzi inefficaci Maschera nasale o oronasale Bertella E Vitacca M CAP 4 in Noninvasive Mechanical Ventilation Springer 2010

QUALE VENTILAZIONE HIGH INTENSITY VENTILATION (HI-NIV): LOW-NIV Ventilazione controllata Elevata IPAP (fino a 40 cmH2O) FR> frequenza respiratoria spontanea pz Ti:Te 1:2 modificabile in base a tollerabilità pz Rampa più rapida possibile Trigger inspiratorio a flusso 3L/min LOW-NIV modalità assistita IPAP circa 50% di HI-NIV FTi:Te 1:2 modificabile in base a tollerabilità pz Trigger espiratorio 70% flusso inspiratorio massimale FR 8 atti/min HI-NIVaumento a step IPAP e FR Dreher M Thorax 2010;65:303e308

Risultati > N ore utilizzo HI-NIV No drop out HI-NIV Sleep quality sovrapponibile nelle due modalità [Dreher M Chest 2011; 140: (4) 939-945]

QUALE VENTILAZIONE 3 crossover RCT: BPCO di grado moderato-grave Ipercapnia Stabilità quadro clinico. Basso n di pz, elevato rischio di bias x studi di Murphy: elevato drop-out 42%

HR potrebbero legarsi ad aumento iperinfazione e aumento asincronie pz ventil

Primary outcome: QoL Segnal di miglioramento QoL ma studi troppo piccoli e calcolati rischi di bias

Dreher et al. (2010)32 and Oscroft et al Dreher et al. (2010)32 and Oscroft et al. (2010) no differences in total SRI score32 or SF-36 and SGRQ scores,112 although there was a trend for better QoL on the SGRQ with volume-assured NIV32 Murphy et al. (2012),113 statistically significant difference for the respiratory symptom domain in favour of high-pressure ventilation (pressure support ventilation).. High risk of bias

QUALE VENTILAZIONE 10 pazienti COPD gravi ipercapnici, stabili già utilizzatori di LT-NIV DOMANDA: attività MM e asincronie ventilatore-paziente? 15 minuti NIV in veglia, modalità spontanea-temporizzata, 4 impostazioni: Bassa press bassa frequenza (LPLF) Alta pressione bassa frequenza (HPLF) Alta pressione alta frequenza (HPHF) Elettromiografia: attività elettrica MM SCALENI, DIAFRAMMA e INTERCOSTALI (bassa riproducibilità Studio vuole verificare come I mm lavorano in corso di NIV e quali eventuali dissincronie con il ventilatore sono presenti nelle diverse modalità Rise time più breve possibile, Ti tra 0,8 e 1s Buona riproducibilità dati scaleni e diaframma ML Duiveran et al Int J COPD 2017:12 243-257

QUALE VENTILAZIONE Riduzione di maggiore entità HPHF Nel singolo respiro Tutte modalità riducono attività MM attività in 1 MIN ridotta significativamente solo modalità HP e LPLF ML Duiveran et al Int J COPD 2017:12 243-257

PRESSURE SUPPORTED BREATHS ONDA PRESSORIA ATTIVITA’ EMG PRESSURE CONTROLLED BREATHS ML Duiveran et al Int J COPD 2017:12 243-257

SFORZO INEFFICACE ONDA PRESSORIA ATTIVITA’ EMG AUTOTRIGGERING ONDA PRESSORIA ATTIVITA’ EMG ML Duiveran et al Int J COPD 2017:12 243-257

Asincronie di trigger infrequenti MA più frequenti in HPLF NESSUNA DIFFERENZA TRA LE DIVERSE MODALITA’ PE R TC pCO2, riduzione EMG actibity e confort scores Nessuna DIFFERENZA % PVA e TC pCO2, VAS score ML Duiveran et al Int J COPD 2017:12 243-257

Pz BPCO grave ipercapnivo può adattarsi a vari setting di ventilazione Conclusioni: Pz BPCO grave ipercapnivo può adattarsi a vari setting di ventilazione HI-NIV può essere utilizzata per sgravare i mm respiratori e migliorare in maniera significativa paCO2 L’aumento della FR necessita ulteriori studi (rischio sviluppo iperinflazione dinamica) ML Duiveran et al Int J COPD 2017:12 243-257

NIV NOTTURNA ED ESERCIZIO FISICO NIV notturna +riallenamento allo sforzo (3 mesi) Questionari QoL CRDQ (chronic respiratory disease questionnaire) trend migliorativo esercizio+NIV utilizzando CRDQ (p 0.8) Maugeri Respiratory Failure Questionnaire miglioramento statisticamente significativo Miglioramento pCO2 N passi quotidiani [Duiverman ML Thorax 2008; 63 (12) 1052-57]  NIV notturna può essere utile per incrementare beneficio riabilitazione respiratoria Vrijsen B et al Resp Care 2015; 60 (9) 1337-62

NIV IN CORSO DI ESERCIZIO FISICO NIV in corso di riallenamento allo sforzo 3 recenti review: Ricci C et al Resp Care 2014 59 (5) 709-717 miglioramento HR e consumo ossigeno non significativo Cochrane Database Syst Rev 2014; 5 CD007714 Maggiore intensità esercizio Corner E et al Physioter Res Int 2010; 15 (1) 5-15 Maggiore intensità e durata di esercizio Non chiaro se questi benefici relativi sono sufficientemente apprezzabili e giustifichino costo-efficacia Vrijsen B et al Resp Care 2015; 60 (9) 1337-62

CONCLUSIONI Pz BPCO stabile ipercapnico soprattutto con frequenti riacutizzazioni potrebbe giovarsi di NIV Miglioramento qualità della vita Riduzione il numero di ospedalizzazioni No dati su migliore sopravvivenza PSV è metodica ampiamente utilizzata HI-NIV potrebbe essere utilizzata nel pz che non trova beneficio in termini di adattamento e paCO2 Nava S EMJ Respir. 2013;1:54-62.