I disturbi della sfera sessuale nell’anziano Tumore della vescica Chemioprofilassi endovescicale Dott. Rinella Massimo UOC di Urologia Ospedale Buccheri la Ferla

Gradi di raccomandazione Livelli di evidenza Gradi di raccomandazione

Obiettivi della chemioprpfilassi Ridurre le recidive Ridurre la progressione Ereditare eventuale tumore residuo Caratteristiche del farmaco ideale Non costoso Tossicità minima Possibilità di essere somministrato in singola dose

BCG: micobatterio attenuato della tubercolosi Epirubicina: antraciclina che si lega alle coppie di basi del DNA inibendo la topoisomerasi II e la sintesi proteica. Essa dimostra una riduzione dal 13 al 17% della recidiva, nessun vantaggio per la progressione Effetti collaterali: cistite chimica (50% dei pazienti), riduzione della capacità vescicale, allergia Mitomicina c: è un antibiotico antineoplastico, alchilante che inibisce la divisione cellule tumorali inibendo la sintesi del DNA Determina una riduzione della recidiva dal 19 a 42% Effetti collaterali: cistite chimica (40% dei pazienti), riduzione della capacità vescicale, desquamazione plantare, rash cutanei. BCG: micobatterio attenuato della tubercolosi Non si conosce il meccanismo di azione. Il contatto con le cellule tumorali avviene con una nuova proteina di attacco di fibronectina che consente di internalizzare il BCG ed induce la produzione di interleukina 2, una risposta T helper, interferone gamma, induce la produzione di ossido nitrico a livello locale. Riduce le recidive (16 al 40%) e la progressione (4.4 al 52%) Effetti collaterali: sintomatologia disurica, ematuria (30% paz), BCGite ovvero febbre maggiore di 39 C per oltre 24 ore, tubercolosi sistemica

Fattori prognostici del paziente con carcinoma vescicale uroteliale non muscolo invasivo (NMBC) Primitivo o ricorrente (frequenza per anno) Numero Dimensioni Categoria T (TNM) Concomitante carcinoma in situ (CIS) Grading (G1/G2/G3 WHO 1973)

Gestione del paziente con NMBC Stratificazione in classi di rischio Basso/Low Intermedio/Intermediate Alto/High Tumori non definiti nella categorie basso ed alto rischio Tumore T1 Tumore G3 Tumore (High grade HG:Misto di G2/G3 CIS TaG1 G2/Low Grade Mutliplo, ricorrente e con dimensioni superiori a 3 cm (tutte le caratteristiche devono essere presenti) TaG1( PUNLMP Singolo, primitivo) Misto di G1/G2 Dimensioni < 3 cm Assenza di carcinoma in situ EAU Non muscle invasive bladder cancer (Ta,T1 and CIS)-limited text update March 2017

Gestione del paziente con NMBC a basso rischio Early treatment con chemioterapio endovescicale entro 24 ore dall’intervento. riduce il rischio di recidiva del 50% circa Si può utilizzare in pazienti selezionati a rischio intermedio Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative sugli outcomes fra i diversi chemioterapici utilizzati (mitomicina versus epirubicina). Non riduce il rischio di progressione Tempo di contatto fra 1 e 2 ore

Gestione del paziente con NMBC a rischio intermedio Instillazione endovescicale con BCG (induzione e mantenimento per 12 mesi) Induzione : una instillazione alla settimana per sei settimane Mantenimento: tre instillazioni a tre, sei e dodici mesi Instillazione endovescicale con mitomicina c (induzione e mantenimento per 12 mesi) Induzione : una instillazione alla settimana per sei/otto settimane Mantenimento: una instillazione mensile per dodici mesi In casi selezionati provenienti dal basso rischio e con uno score per recidiva stimato di 5 si può utilizzare solo l'early treatment Tempo di contatto vescicole di almeno un’ora

Gestione del paziente con NMBC a rischio alto Instillazione endovescicale con BCG (induzione e mantenimento per 36 mesi) Induzione : una instillazione alla settimana per sei settimane Mantenimento: tre instillazioni a 3,6,12,18,24,30,36 mesi Cistectomia precoce

Recommendations for stratification of non-muscle-invasive bladder cancer GR Stratify patients into three risk groups (see Table 3). B Apply the EORTC risk tables and calculator for the prediction of the risk of tumour recurrence and progression in different intervals after transurethral resection of the bladder, in individual patients. Use the CUETO risk tables and the new EORTC risk groups for the prediction of the risk of tumour recurrence and progression in individual patients treated with bacillus Calmette-Guérin. EAU Non muscle invasive bladder cancer (Ta,T1 and CIS)-limited text update March 2017

Recommendations for adjuvant therapy in TaT1 tumours and for therapy of CIS GR Counsel smokers with confirmed non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) to stop smoking B The type of further therapy after TURB should be based on risk groups. A In patients with tumours presumed to be at low risk and in those presumed to be at intermediate-risk with previous low recurrence rate (≤ one recurrence/year) and expected EORTC recurrence score < 5, one immediate chemotherapy instillation is recommended. In patients with intermediate-risk tumours (with or without immediate instillation), one-year full-dose bacillus Calmette-Guérin (BCG) treatment (induction plus three-weekly instillations at 3, 6 and 12 months), or instillations of chemotherapy (the optimal schedule is not known) for a maximum of one year is recommended. The final choice should reflect the individual patient’s risk of recurrence and progression as well as the efficacy and side-effects of each treatment modality. In patients with high-risk tumours, full-dose intravesical BCG for one-three years (induction plus three-weekly instillations at 3, 6, 12, 18, 24, 30 and 36 months) is indicated. The additional beneficial effect of the second and third years of maintenance should be weighed against its added costs and inconveniences. In patients with CIS in the epithelial lining of the prostatic urethra, transurethral resection of the prostate followed by intravesical instillation of BCG can be offered. C Discuss immediate radical cystectomy with patients at highest risk of tumour progression. Offer radical cystectomy (RC) to patients with BCG failure. In patients with BCG failure, who are not candidates for RC due to comorbidities, use preservation strategies (device-assisted instillations of chemotherapy, intravesical chemotherapy, intravesical immunotherapy). EAU Non muscle invasive bladder cancer (Ta,T1 and CIS)-limited text update March 2017

Intravesical chemotherapy When given, a single immediate instillation of chemotherapy should be administered within 24 hours after TURB, preferably within two hours. C A single immediate instillation of chemotherapy should be omitted in any case of overt or suspected bladder perforation or bleeding requiring bladder irrigation. Give clear instructions to the nursing staff to control the free flow of the bladder catheter at the end of the immediate instillation. The optimal schedule of further intravesical chemotherapy instillation and its duration is not defined, but it should not exceed one year. If intravesical chemotherapy is given, it is advised to use the drug at its optimal pH and to maintain the concentration of the drug by reducing fluid intake before and during instillation. B The length of an individual instillation should be one-two hours. BCG intravesical immunotherapy Absolute contraindications of BCG intravesical instillation are: during the first two weeks after TURB; in patients with visible haematuria; after traumatic catheterisation; in patients with symptomatic urinary tract infection. The management of side-effects after BCG intravesical instillation should reflect their type and grade (see recommendations in long text). EAU Non muscle invasive bladder cancer (Ta,T1 and CIS)-limited text update March 2017