Carcinoma mammario metastatico HR+: Mirco Pistelli Clinica di Oncologia Medica Università Politecnica delle Marche Ospedali Riuniti di Ancona Carcinoma mammario metastatico HR+: conversione da HER2- a HER2+ alla rebiopsia

Caratteristiche cliniche della paziente ♀ A. G. 2.6.1957 Anamnesi Personale: sposata, 2 figli, commessa Anamnesi familiare: negativa per neoplasia mammaria e/o ovarica Stato post – menopausale (menarca all’età di 11 aa) Comorbidità: tiroidite di Hashimoto in terapia con eutirox ECOG=0

Anamnesi oncologica: diagnosi Dicembre 2011: quadrantectomia SE dx + linfoadenectomia ascellare dx esame istologico carcinoma duttale infiltrante, G3, V1, 1.9 cm RE=98% PgR=15% Ki-67=68% Herceptest 1+ 3/13 linfonodi sedi di metastasi pT1c pN1a M0 (Tc T/A e scintigrafia ossea) CEA e Ca15.3 negativi 3

Quali opzioni terapeutiche per questa paziente?

Anamnesi oncologica: terapia adiuvante Gennaio -Maggio 2012 chemioterapia adiuvante con schema FEC100 3 cicli (5FU 500 mg/m2, epirubicina 100 mg/m2 e ciclofosfamide 500 mg/m2) e Docetaxel (100 mg/m2) 3 cicli Giugno 2012 radioterapia complementare su mammella dx inizio ormonoterapia con letrozolo 2.5 mg/die 5

Diagnosi di ripresa di malattia (giugno 2016) In corso di letrozolo adiuvante ↑↑ Ca15.3 (93 ng/ml) TC torace-addome comparsa di almeno 4 lesioni ripetitive epatiche (la maggiore di 24 mm) PROGRESSIONE EPATICA 6

Quale percorso diagnostico e quali opzioni terapeutiche per questa paziente?

“Patients with accessible, newly diagnosed metastases from primary breast cancer should be offered biopsy for confirmation of disease process and testing of ER, PR, and HER2 status. They should also be informed that if discordances are found, evidence is lacking to determine whether outcomes are better with treatment regimens based on receptor status in the metastases or the primary tumor. With discordance of results between primary and metastatic tissues, the Panel consensus is to preferentially use the ER, PR, and HER2 status from the metastasis to direct therapy, if supported by the clinical scenario and the patient’s goals for care. (Strength of recommendation: moderate.)” 2015

Linee guida neoplasie della mammella 2016 Variazione dello stato dei recettori nella metastasi rispetto al tumore primario: circa il 30% per i recettori ormonali e circa il 6% per HER2. La variazione è stata osservata in entrambe le direzioni (da positivi a negativi e da negativi a positivi), ed ha portato a modifiche dell’atteggiamento terapeutico in circa il 15% dei casi. La decisione di eseguire una biopsia della lesione metastatica deve tenere conto dei seguenti fattori: 1) la storia naturale della malattia, cioè se i tempi e il tipo di presentazione della malattia metastatica siano compatibili o meno con l’assetto biologico del tumore primitivo; 2) l’assetto biologico del tumore primitivo, i trattamenti effettuati e la sensibilità dimostrata ad essi; 3) la sede della metastasi da biopsiare e la facilità di accesso per ottenere il campione bioptico; 4) le condizioni cliniche generali della paziente. Quando disponibile, l’attività proliferativa (Ki67) della metastasi è un parametro aggiuntivo potenzialmente utile, in particolare nei tumori con recettori estrogenici positivi.

3384 matched primary and metastatic pairs 47 studi 3384 matched primary and metastatic pairs

Inquadramento della paziente alla recidiva Giugno 2016 biopsia epatica metastasi epatica da carcinoma mammario ER=80% PgR=5% Ki-67=25% Herceptest 3+

Strategia di trattamento del tumore metastatico HER2+

Trattamento di prima linea: luglio 2016 Chemioterapia con Docetaxel (75 mg/mq), Pertuzumab (420 mg e.v.) e Trastuzumab (600 mg s.c.) Diarrea g1 Leuco-neutropenia g1 Dopo 4 cicli CA15.3=16 (vs 93) TC: RP epatica Dopo 8 cicli Ca15.3=negativo TC: ulteriore RP epatica Da gennaio 2017 mantenimento con pertuzumab+trastuzumab+exemestane 13

SABCS 2016