Pietro Sciacca Il Dotto di Botallo Ambulatorio Cardiovascolare Neonatale e Pediatrico Il Dotto di Botallo

La persistenza del dotto arterioso Time line Galeno A.D. 131 Julio Cesare Aranzio 1529- 1589  Portsmann 1967, Rashkind 1979.  1530-1571 Il Rumore di tunnel nel 1900. da Gibson : Gibson’s murmur la legatura del dotto di Botallo, attuata da Robert Gross a Boston nel 1938: Il primo intervento di Cardiochirurgia Pediatrica

Nei neonati a termine il Botallo si chiude entro 72 ore dalla nascita Nei pretermine a 4 giorni 7 giorni 30-37 sett: pervio nel 10% 2% 25-28 sett: pervio nel 80% 65% 24 sett: pervio nel 90% 87%

Iperafflusso polmonare Congestione dei vasi Edema alveolare ed interstiziale Riduzione della compliance polmonare peggioramento quadro respiratorio/ventilatorio Cronic lung disease (CLD)

Sovraccarico di volume del VSN Compliance ridotta Aumento pressione di riempimento del VSN Bassa pressione diastolica Furto di sangue Perfusione coronarica Perfusione renale Mesenterica Cerebrale Ischemia miocardica Insufficienza renale NEC IVH

Prolungata persistenza del dotto Outcome sfavorevole Incremento della mortalità Chronic lung disease Emorragia polmonare Enterocolite necrotizzante Compromissione della funzione renale Emorragia intraventricolare Leucomalacia periventricolare/paralisi cerebrale

Trattamento precoce preventivo 2001 Trattamento precoce preventivo

indomethacin reduces rates of IVH, IVH greater than grade II, and early, severe pulmonary hemorrhage but does not improve long-term neurodevelopmental or respiratory outcomes. The early neuroprotective effects of indomethacin may not depend on effects on ductal patency not replicated with similar use of ibuprofen No individual clinical trials nor meta-analyses have demonstrated that prophylactic closure of the ductus results in improved longterm outcomes

Il dotto emodinamicamente significativo

Il dotto emodinamicamente significativo left atrial to aortic root dimensions ≥1.5:1,

Il dotto emodinamicamente significativo Inversione del flusso diastolico nell’aorta discendente o nelle arterie renali e/o cerebrali La concentrazione del fattore natriuretico atriale si correla coi datti ecografici del dotto e si riduce dopo la sua chiusura I livelli di Troponina T a 48 ore sono più alti nei neonati con PDA.

PDA Fisiologico “an innocent Bystander” PDA Patologico “Ductal disease” Dimensioni del dotto Resistenze vascolari polmonari Miocardio immaturo Ecocardiografia Doppler vascolare BNP Troponina T NIRS

PDA Patologico “Ductal disease”

Doubtless Debate on emodynamically significant ductus arteriosus remains unresolved: PDA has started to be considered an innocent Bystander considering moreover that the rate of closure doesn’t change in relation to the choice of closing or not

Retrazione del polmone sn Applicazione della clip Complicanze CLINICAL EVIDENCE FOR A CAUSAL EFFECT OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS LIGATION Procedura: Analgesia Anestesia Toracotomia Retrazione del polmone sn Applicazione della clip Complicanze Sanguinamento Chilotorace Pneumotorace Occlusione del bronco sn Post ligation cardiac syndrome Paresi corda vocale sn

Pneumotorace e instabilità cardiorespiratoria CLINICAL EVIDENCE FOR A CAUSAL EFFECT OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS LIGATION Cronic lung disease: In modelli animale la legatura aumenta l’espressione dei geni coinvolti nell’infiammazione polmonare Pneumotorace, chilotorace, ostruzione di un grande vaso o bronco e la paresi della corda vocale Retinopatia La legatura è stata associata a perturbazioni della perfusione cerebrale Pneumotorace e instabilità cardiorespiratoria Neurodevelopmental impairment Effetti dell’anestesia e instabilità emodinamica postoperatoria Post ligation cardiac syndrome Timing prima o dopo il mese di vita per I neonati sotto la 28° w

Un periodo di gestione medica dopo il fallimento della chiusura farmacologica del dotto dovrebbe essere considerato per ridurre sia il numero che i rischi della procedura chirurgica

treatment of the PDA had no effect on the development of death or BPD. Chock in 2012 already supposed that treatment of patent ductus arteriosus had no effect on the development of death or BPD. Wondering whether treatment of the PDA is detrimental to preterm infants or only not beneficial in reducing death and BPD Whether treatment of the PDA is detrimental to preterm infants or only not beneficial in reducing death and BPD remains to be determined

Restrizione dei fluidi Diuretici Indometacina a 7 gg Legatura chirurgica Restrizione dei fluidi Diuretici In this interesting work of 2016 the answer: the authors compared two periods the first between 2009 an 2011 with mandatory closure of emodinamically significant botallo with indometacina or ligation and the second period between 2012 to 2014 when they changed strategy to a non interventional approach always about emodinamically significant botallus. The rate of closure was the same in both periods. Rate of Bronchopulmonary dysplasia was higher in a significant way also for oxygen therapy duration and oxygen at home discharge in the first period of mandatory closure

In this interesting work of 2016 the answer: the authors compared two periods the first between 2009 an 2011 with mandatory closure of emodinamically significant botallo with indometacina or ligation and the second period between 2012 to 2014 when they changed strategy to a non interventional approach always about emodinamically significant botallus. The rate of closure was the same in both periods. Rate of Bronchopulmonary dysplasia was higher in a significant way also for oxygen therapy duration and oxygen at home discharge in the first period of mandatory closure

Pediatric Cardiologist ? In this interesting work of 2016 the answer: the authors compared two periods the first between 2009 an 2011 with mandatory closure of emodinamically significant botallo with indometacina or ligation and the second period between 2012 to 2014 when they changed strategy to a non interventional approach always about emodinamically significant botallus. The rate of closure was the same in both periods. Rate of Bronchopulmonary dysplasia was higher in a significant way also for oxygen therapy duration and oxygen at home discharge in the first period of mandatory closure Pediatric Cardiologist ? Neonatologist ?

Pediatric Cardiologist ? fractional tissue oxygen extraction cerebrorenal oxygenation ratio Doubtless Debate on emodynamically significant ductus arteriosus remains unresolved: PDA has started to be considered an innocent Bystander considering moreover that the rate of closure doesn’t change in relation to the choice of closing or not Pediatric Cardiologist ? Neonatologist ?

L’individuazione del passaggio dal dotto fisiologico al dotto emodinamicamente significativo “problematico” non è per niente semplice Nelle prime due settimane di vita la chiusura del dotto sia medica che chirurgica non migliora l’outcome a lungo termine del ELBW Anche se siamo concentrati sull’outcome a lungo termine. Il punto di partenza resta sempre l’eccellenza delle cure intensive con un monitoraggio cardiorespiratorio che consenta un intervento mirato e tempestivo La valutazione ecocardiografica va analizzata in rapporto a tutti I parametri clinici per una decisione clinica più Focalizzata .