Algoritmo terapeutico clinico nel carcinoma prostatico DR. MAURIZIO CARRINO U.O. STRUTTURA DIPARTIMENTALE di ANDROLOGIA AORN A.CARDARELLI-NAPOLI Algoritmo terapeutico clinico nel carcinoma prostatico

STRATIFICAZIONE TERAPEUTICA IN ATTESA DI INTERVENTO PROSTATECTOMIA RADICALE DOPO RADIOTERAPIA IN TERAPIA MEDICA

IN ATTESA DI INTERVENTO Counseling Prognosi

COUNSELING Comunicazione obiettiva: evitare ottimismo e pessimismo “difensivo” Non solo D.E. : aneiaculazione – anorgasmia – orgasmo doloroso – climacturia – calo della libido Gold standard: psicosessuologo

PROGNOSI Età Nerve sparing Motivazione sessuale I.I.E.F. preoperatorio Fattori di rischio Partner

La riabilitazione sessuale dopo prostatectomia radicale: luci ed ombre

Studi clinici limitati e controversi Efficacia mai sicuramente dimostrata Costi Complessa definizione di riabilitazione sessuale

Montorsi et all., J.Urol, 1997 Recupero di erezione spontantea nel 67% ad un mese dei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale nerve sparing bilaterale trattati con I.C.I., rispetto al 20% dei non trattati.

LIMITI Assenza di un controllo placebo indispensabile nei lavori sulla terapia della DE come dimostrato dalla letteratura sugli I.F.D. . Differente definizione del successo nei due gruppi. Trattati: necessitano I.C.I. 1 volta su 4 tentativi Non trattati: recupero spontaneo

Mulhall J et all., J.Sex.Med., 2005 Pazienti trattati con I.C.I. o I.F.D. comparati ad un gruppo che non ha accettato il protocollo di riabilitazione. Nel primo gruppo l’incidenza di erezioni sufficienti per un rapporto era del 64% rispetto al 24% dei non trattati.

LIMITI Assenza di randomizzazione!

Gontero er all., J.Urol, 2003 I.C.I. nei primi tre mesi post operatori facilitano il recupero di erezioni spontanee rispetto ai pazienti trattati dopo il 3° mese.

LIMITI Ciascun paziente riceve singole iniezioni e non è indicato se dopo 12 mesi continuano a rispondere.

È dimostrato l’effetto positivo sull’endotelio. L’estrema diffusione indica feed-back positivo del paziente e del curante. Effetto propedeutico e facilitante la strategia terapeutica.

DEFINIZIONE Trattamento della disabilità o disfunzione conseguente a malattie, traumi o a terapie chirurgiche.

PROBLEMI RELATIVI ALLA DEFINIZIONE DI RIABILITAZIONE SESSUALE Campione non omogeneo Target: -disfunzione erettile -disfunzione orgasmica -climacturia Prevenzione del pene corto

DEFINIZIONE CORRETTA Strategia di trattamento multimodale che tenda a favorire il recupero dell’attività sessuale ed a prevenire i danni da fibrosi endoteliale conseguenti al danno neurovascolare ed alla inattività.

Non esiste un protocollo di riabilitazione applicabile a classi di pazienti codificate solo in base alla tecnica chirurgica adoperata (nerve-sparing o non nerve-sparing), che tuttavia rappresenta il più importante indice decisionale.

E ALLORA? Approccio olistico Strategie dipartimentali condivise Evitare sia l’ottimismo eccessivo sui risultati o un totale nichilismo

STRATEGIE Stratificazione dei pazienti in gruppi di rischio in rapporto ad età, funzione sessuale preoperatoria e comorbidità. Distinguere pazienti sottoposti a nerve- sparing mono/bilaterale. Valutare l’esatta motivazione di coppia.

Pazienti con età inferiore a 55 anni Normale I.I.E.F. pre-operatorio Assenza di comorbidità Chirurgia n.s. mono/bilaterale Somministrazione cronica di I.F.D. entro 30 gg con eventuale massimo dosaggio on- demand

Pazienti con età 55-65 anni I.I.E.F. intermedio Almeno un fattore di rischio Nerve sparing mono-bilaterale Programma I.C.I. entro 30 gg, 2/settimana per 2 mesi Shift a max dosaggio on demand Titration della dose

VALUTARE LA MOTIVAZIONE SESSUALE Pazienti over 65 I.I.E.F. pre-operatorio patologico Presenza di 2 o più fattori di rischio Chirurgia non nerve-sparing Programma I.C.I. e corso di autoiniezione anche con autoiniettori Shift a chirurgia protesica VALUTARE LA MOTIVAZIONE SESSUALE

La prevenzione del “pene corto” post-operatorio con I. F. D La prevenzione del “pene corto” post-operatorio con I.F.D. somministrati cronicamente + eventuale uso del vacuum device è concettualmente giustificata in tutti i pazienti poiché la motivazione sessuale non è facilmente valutabile nell’immediato post-operatorio.

Se avete nel dipartimento la possibilità di counseling psico-sessuale utilizzatela: è un partner terapeutico prezioso!

Non trascurate la climacturia: è causa di rifiuto dell’attività nel 92% dei pazienti ed è curabile (duloxetina, ESF+BFB, sling non occludenti)

DOPO RADIOTERAPIA Algoritmo diagnostico terapeutico come D.E. in pazienti “naive”

IN TERAPIA MEDICA (B.A.T.) IDENTIFICAZIONE ACCURATA DELLA RICHIESTA D’AIUTO CALO DELLA LIBIDO/EREZIONE ASSENTE CALO DELLA LIBIDO/EREZIONE PRESENTE

VALUTARE MOTIVAZIONE SESSUALE TERAPIA ANTIANDROGENA INTERMITTENTE? EREZIONE PRESENTE VALUTARE MOTIVAZIONE SESSUALE TERAPIA ANTIANDROGENA INTERMITTENTE?

TERAPIA ANTIANDROGENA EREZIONE ASSENTE OK EVENTUALE TERAPIA ANTIANDROGENA INTERMITTENTE RIVALUTAZIONE LIBIDO TERAPIA D.E.

IL SAGGIO NON HA CERTEZZE MA USA CON INTELLIGENZA ED ASTUZIA LA PIU’ POTENTE ARMA IN SUO POSSESSO IL CONFRONTO Grazie!