Quale ruolo per la PET? MASTER CLASS IN ONCOLOGIA LUNG CANCER 19-20 Novembre 2015 FIRENZE L’importanza della stadiazione e della diagnosi Quale ruolo per la PET? Dr. VITTORIO BRIGANTI SODc Medicina Nucleare Dipartimento Diagnostica per Immagini Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Firenze

Cos’è la PET-CT? 18F-FDG-PET-CT: Fluorodesossiglucosio La PET-CT è una tecnica di «imaging» ibrido che associa, alle informazioni anatomiche della CT, le informazioni funzionali della PET, mediante la visualizzazione di immagini singole o fuse, 3D o 2D. b. Il radiofarmaco più comunemente usato è il 18F-FluoroDesossiGlucosio (FDG).

Premesse e Considerazioni Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Premesse e Considerazioni L’approccio diagnostico, per qualsiasi tumore polmonare, dovrebbe essere concordato all’interno di un gruppo multidiscliplinare , comprendente esperti radiologi, medici nucleari, pneumologi, radiologi interventisti, chirurghi toracici ed oncologi. b. La 18F-FDG-PET-CT è raccomandata nei pazienti altamente sospetti di Tumore Polmonare*. c. Spesso è preferibile, come stadiazione, eseguire una biopsia su una adenopatia mediastinica sospetta piuttosto che sul primitivo polmonare. d. 85-90% dei tumori polmonari corrisponde a tumori non a piccolo cellule (NSCLC), comprendenti adenocarcinoma ( con «uptake» di 18F-FDG che tende ad essere minore rispetto agli altri sottotipi), carcinoma squamoso e carcinoma a grandi cellule (entrambi molto avidi), stadiati in accordo con il sistema TNM. Il restante 10-15% dei tumori polmonari corrisponde al tumore a piccole cellule (SCLC), stadiato secondo il criterio di malattia limitata e ed estesa, che merita una discussione a parte riguardo l’utilizzo del 18F-FDG**. * National Comprehensive Cancer Network Guide Lines 2015 http://www.nccn.org/professional/physician_gls/f_guidelines.asp#site ** UyBico, D.J., Wu, C.C.,Suh, R.D:, et al. Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls. Radiographics, 30, 1163-1181 (2010).http://dx.doi.org/10.1148/rg.305095166

T staging NSCLC Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT + L’imaging PET permette di differenziare le atelettasie dalle lesioni maligne mediante l’uptake del 18F-FDG ed aiuta a meglio valutare l’invasione tumorale della pleura e del mediastino.* Nei tumori con compromissione mediastinica, la concomitante acquisizione di una CT con MDC può fornire importanti informazioni della relazione del tumore con grossi vasi e pericardio. L’intensità dell’uptake del 18F-FDG è relativa alla biologia ed al grado di aggressività della forma tumorale e può predire le recidive in soggetti N0 senza coinvolgimento linfonodale post-chirurgico (pN0) (cutoff SUVmax > 6.9 identifica pazienti ad alto rischio di recidiva).** + * Lardonis, D., Weder, W., Simon, G.R., et al. Staging of NSCLC with integrated PET and CT. New England Journal of Medicine, 348, 2500-2507 (2003). http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa022136 ** Kim, D.H., Son, S.H., Kim, C.Y., et al. Prediction for Recurrence Using F-18 FDG PET/CT in Pathologic N0 Lung Adenocarcinoma after Curative Surgery. Annals of Surgery Oncology, 21,589-596 (2014). http://dx.doi.org/10.1245/s10434-013-3270-5

N staging NSCLC Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT L’imaging PET-CT, nello staging di N, presenta una sensibilità dell’85% vs. il 61% della CT ed una specificità del 90% vs. 79% della CT*. Il vantaggio della PET-CT nel mediastino sta nella capacità di identificare linfonodi compromessi con un alta accuratezza. Un tumore polmonare avido di glucosio con linfonodi del mediastino negativi ha un valore predittivo negativo del 99%**. L’uptake del 18F-FDG nel mediastino produce una sorta di mappa linfonodale che permette di indirizzare un agoaspirato transbronchiale ed evitare una mediastinoscopia. Anche qui, il SUVmax può aiutare la performance (cutoff SUVmax da 4,0 a 5,3 identifica adenopatie positive)*** Gould, M.K., Kushner, W.G., Rydzak, C.E., et al. Test Performance of PET and CT for mediastinal staging in patiens with NSCLC: a meta-analysis. Annals of Internal Medicine 139, 879-892 (2003). http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013 ** Enoch Lee, B., Redwine, G., Foster, C., et al. Mediastinoscopy might not be necessaryin patients with NSCLC with mediastinal lymphnode having a maximun standardized uptake value of less than 5.3. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 135, 615-619 (2008). http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.12.047 *** Ambrosini, V., Nicolini, S., Caroli, P., et al. PET/CT imaging in different type of lung cancer: an Overview. European Journal of Radiology (2012) 81, 988-1001. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2011.03.020

M staging NSCLC (1) Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Il 40-50% dei pazienti con cancro del polmone presenta metastasi alla diagnosi. La PET-CT può rivelare la presenza di metastasi a distanza misconosciute in più del 30% dei casi.* Le più comuni secondarietà nel cancro del polmone interessano lo scheletro (8-27% alla diagnosi). La PET-CT si dimostra superiore proprio in queste lesioni, se comparata altre metodiche, perché particolarmente sensibile nel rivelare interessamenti midollari senza evidenti coinvolgimenti corticali.** blastica litica mista midollare * Ladron De Guevara, D., Furnaro, F., Yevenes, S., et al. PET-CT for Lung Cancer Staging. Revista Medica de Chile 143, 22-29 (2015). ** Cheran, S.K., Herndon, J.E. and Patz. Comparison of Whole-Body fdg-pet to Bone Scan for detectionof bone metastasis in patients With a new diagnosis of lung cancer. Lung cancer 44, 317-325 (2004). http://dx.doi.org/10.1016/j.lungcan.2003.11.008

M staging NSCLC (2) Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Le metastasi addominali più frequenti riguardano fegato e surreni. A causa della elevata prevalenza di lesioni benigne a questo livello, un esame diagnostico capace di fornire una diagnosi differenziale sarebbe auspicabile. 18F-FDG-PET-CT: sensibilità 94% specificità 82%.* Per le localizzazioni metastatiche ossee, epatiche e surrenaliche una RM Whole-Body con immagini di diffusione (DW) risulta essere una valida alternativa.** 18F-FDG-PET-CT permette di valutare aree che non sono «coperte» dalle tecniche di imaging tradizionale, permettendo di scoprire sedi secondarie occasionali a livello della cute, dei muscoli scheletrici, dei tessuti molli, del pancreas e dei reni.*** 18F-FDG-PET-CT è raramente utilizzata per lo staging encefalico, ove prevale la RM.**** * Boland, G.W.L., Dwamena, B.A., Sangwaiya, M.J., et al. Characterization of adrenal masses by using FDG PET: a systematic Review and meta-analysis of diagnostic test performance. Radiology 250, 523-530 (2011). http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2502080219 ** Ohno, Y., Koyama, H., Onishi, Y., et al. NSCLC: Whole-Body MR examination for M-Stage assessment – Utility of WB DW imaging compared with integrated FDG PET/CT. Radiology 248, 643-654 (2008). http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2482072039 *** Silvestri, G.A., Gould, M.K., Margolis, M.L., et al. Non invasive staging in NSCLC. ACCP Evidenced-Based Clinical PracticeGuidelines. Chest 132, 178S-201S (2007). **** Hendriks, L.E.L., Bootsma, G.P., De Ruysscher, D.K.M. et al. Screening Brain metastasis in patients with stage III NSCLC: is there additive value of MRI imaging Above a contrast-enhanced CT of the brain? Lung Cancer 80, 293-297 (2013). http://dx.doi.org/10.1016/j.lungcan.2013.02.006

Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT NSCLC Neoplasie Sincrone Polmonari ed Extra-polmonari 1-8% dei pazienti con neoplasia polmonare mostra un’altra neoplasia sincrona al momento della diagnosi.* Nei tumori polmonari multipli i criteri diagnostici sono: Le lesioni hanno differente istologia Stessa istologia ma N0/M0.** Le localizzazioni extra-polmonari sincrone più comuni sono: mammella, testa-collo, esofago e tiroide.** Più dell’80% di queste lesioni sincrone viene rilevato in fase precoce con una 18F-FDG-PET-CT.* * Ladron De Guevara, D., Furnaro, F., Yevenes, S., et al. PET-CT for Lung Cancer Staging. Revista Medica de Chile 143, 22-29 (2015). ** Lardinois, D., Weder, W., Roudas, M., et al. Etiology of solitary extrapulmonary PET and Ct findings in patient with lung cancer. Journal of Clinical oncology 23, 6846-6853 (2005). http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2005.10.116

Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT NSCLC Planning radioterapico, prognosi e controllo del trattamento L’abilità della 18F-FDG-PET-CT nel differenziare forme tumorali metabolicamente attive e forme non attive (atelettasiche, fibrotiche) ha un alto impatto sul planning radioterapico, modificando il volume target (GTV) in un 20% dei pazienti e modificando lo stadio in un 20-50% dei casi.* La delineazione del GTV può essere ottimizzata dall’uso di immagini 4D-PET-CT che minimizzano i cambiamenti di posizione delle lesioni dovuti ai movimenti respiratori .* Il valore del SUV con 18F-FDG-PET-CT, prima del trattamento, correla con la percentuale di sopravvivenza e può rappresentare un fattore prognostico** Una precoce risposta metabolica (interim PET) correla con una buona risposta tardiva (dopo trattamento completo), dimostrando importanti implicazioni prognostiche. *** Chi, A., and Nguyen, N.P.. The utility of PET in the treatment planning in image-guidated radiotherapy for NSCLC. Frontiers of Oncology 4, article No. 273 (2014). http://dx.doi.org/10.3389/fonc.2014.00273 ** Goodgame, B., Pillot, G.A. Yang, Z., et al. Prognostic value of preoperative PET in resected stage I NSCLC. Journal of thoracic Oncology 3, 130-134 (2008). http://dx.doi.org/10.1097/JTO.0b013e318160c122 *** Ladron De Guevara, D., Fuentes, A., Farina, C., et al. Prognostic value of PET-CT in Lung Cancer. Retrospective analysis of 47 Patients. Revista Meica de Chile 141, 41-48 (2012). http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013000100006

SCLC Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Sopravvivenza a 5 anni 1-2%. Sono classificati come malattia limitata se l’estensione è limitata all’emitorace, come malattia estesa se ci sono metastasi a distanza.* La 18F-FDG-PET-CT è utile allo staging, in particolare nella malattia limitata, dove è capace di modificare la stadiazione nel 10-33% dei casi**ed è capace di localizzare metastasi extra-toraciche, misconosciute all’imaging convenzionale, nel 10-20% dei casi***. Come per NSCLC, l’intensità dell’uptake del 18F-FDG è relativa al grado di aggressività, così come il valore del SUVmax sembra, anche in questo caso, correlare con la prognosi.**** *National Comprehensive Cancer Network Guide Lines 2015 http://www.nccn.org/professional/physician_gls/f_guidelines.asp#site **Ambrosini, V., Nicolini, S., Caroli, P., et al. PET/CT imaging in different type of lung cancer: an Overview. European Journal of Radiology (2012) 81, 988-1001. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2011.03.020 *** Goerres, G.W., Von Shulthness, G.K. And Steiner, H.C.. Why most PET of lung and head-and-neck cancer will be PET-CT. Journal of Nuclear Medicine 45, 66S-71S (2004). **** Lee , Y.J., Cho, B.C., Yun, M., et al. High tumor metabolic activity as measured by FDG-PET-CT is associated with poor prognosis in limited and extensive stage SCLC. Clinical Cancer reasearch 15, 2426-2432(2009). http://dx.doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-2258

Staging del Tumore Polmonare PET-MRI Vantaggi: a) minore esposizione alle radiazioni b) migliore risoluzione intrinseca della MRI (migliore valutazione della invasione parietale, del mediastino e delle metastasi cerebrali ed epatiche. Svantaggi: a) perdita di lesioni piccole (< 5mm) polmonari b) non validato il SUV per mancata ottimizzazione degli algoritmi di correzione. Yoon, S.H., Goo, J.M., Lee, S.M., et al. PET/MRI evaluation of lung cancer currrent status and future prospects. Journal of Thoracic Imaging 29, 4-16 (2009). http://dx.doi.org/10.1097/RTI.0000000000000062 Yankeloov, T.E., Peterson, T.E., Abranson, R.G., et al. Simultaneus PET/MRI in Oncology: a solution looking for a problem? Magnetic Resonance Imaging 30, 1342-1356 (2012). http://dx.doi.org/10.1016/j.mri.2012.06.001

Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Carcinoidi Octreoscan® + 18F-FDG

Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Carcinoidi

Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Carcinoidi

Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Carcinoidi Da Hofman et al. 2011

Conclusioni (1) Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT 18F-FDG-PET/CT rappresenta il metodo di scelta per la stadiazione extra-encefalica del cancro del polmone (NSCLC). Presenta un’accuratezza elevata nella stadiazione di T e, soprattutto di N e M e nella scoperta di insospettati tumori sincroni (NSCLC).

Conclusioni (2) Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT E’ utile nella stadiazione extra-encefalica dei SCLC, in particolare in casi di supposta malattia limitata. A differenza di quanto prima creduto 18F-FDG-PET/CT ha un ruolo (prognostico) anche nella stadiazione dei Carcinoidi (Tipici ed Atipici) del Polmone, può essere utilizzato insieme ad Octreoscan® per caratterizzare le Neoplasie Polmonari Neuroendocrine.

Conclusioni (3) Staging e diagnosi con 18F-FDG-PET/CT Non ci sono ancora dati certi sul ruolo prognostico della PET (con o senza SUV), né come valutatore di trattamento, anche se i dati sono incoraggianti.

Grazie dell’attenzione! Stadiazione e diagnosi QUALE RUOLO PER LA PET? Grazie dell’attenzione! Dr. VITTORIO BRIGANTI SODc Medicina Nucleare Dipartimento Diagnostica per Immagini Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Firenze