APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE DISURICO ANAMNESI

“Dottore ho problemi alla prostata” Nella pratica clinica di tutti i giorni spesso i nostri pazienti quando parlano delle problematiche legate ai sintomi del basso tratto urinario esordiscono dicendo: “Dottore ho problemi alla prostata”

LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) LUTS e flogosi LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) L’acronimo inglese LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms, Sintomi del basso apparto urinario) rappresenta la moderna definizione del termine “prostatismo” , ormai in disuso. Come per altre patologie, negli ultimi anni si è assistito ad un’evoluzione delle conoscenze di pensiero che ha inteso spostare il problema dalla semplice malattia dell’organo (Ipertrofia Prostatica Benigna, IPB) ad una vera e propria sindrome di apparato, rappresentata appunto dai LUTS. Ciò deriva dalle più recenti acquisizioni in tema di fisiopatologia dei sintomi urinari. da malattia d’organo a sindrome di apparato

LUTS di riempimento (storage LUTS o S-LUTS) LUTS e flogosi Il termine LUTS include tutti i sintomi del basso apparato urinario, raggruppati in tre categorie: LUTS di riempimento (storage LUTS o S-LUTS) LUTS di svuotamento (voiding LUTS o V-LUTS) LUTS postminzionali (postmicturition LUTS o P-LUTS)

LUTS di riempimento (storage LUTS o S-LUTS) LUTS e flogosi LUTS di riempimento (storage LUTS o S-LUTS) pollachiuria nicturia minzione imperiosa incontinenza LUTS di riempimento e LUTS di svuotamento avrebbero differente eziologia: i LUTS di svuotamento sarebbero direttamente correlati all’ostruzione, e quindi maggiormente alla componente meccanica (ipertrofia della ghiandola). I LUTS di riempimento sarebbero correlati ad un’instabilità detrusoriale secondaria all’ostruzione e/o ad un’abnorme stimolazione dei recettori 1D non solo a livello del detrusore, ma anche in sedi extra-urinarie, quali i gangli simpatici ed il midollo spinale. Questi concetti suggeriscono come per controllare i LUTS il trattamento debba essere diretto non solo alla prostata, ma sicuramente anche alla vescica (e forse anche ai gangli simpatici ed al midollo spinale). correlati all’instabilità del detrusore (secondaria all’ostruzione e/o alla stimolazione dei recettori 1D nel detrusore, nei gangli e/o nel midollo spinale)

Correlati all’ostruzione LUTS e flogosi LUTS di svuotamento (voiding LUTS o V-LUTS) difficoltà ad iniziare la minzione (spinta addominale) mitto intermittente, ipovalido, diviso o “a spray” esitazione gocciolamento terminale LUTS postminzionali (postmicturition LUTS o P-LUTS) LUTS di riempimento e LUTS di svuotamento avrebbero differente eziologia: i LUTS di svuotamento sarebbero direttamente correlati all’ostruzione, e quindi maggiormente alla componente meccanica (ipertrofia della ghiandola). I LUTS di riempimento sarebbero correlati ad un’instabilità detrusoriale secondaria all’ostruzione e/o ad un’abnorme stimolazione dei recettori 1D non solo a livello del detrusore, ma anche in sedi extra-urinarie, quali i gangli simpatici ed il midollo spinale. Questi concetti suggeriscono come per controllare i LUTS il trattamento debba essere diretto non solo alla prostata, ma sicuramente anche alla vescica (e forse anche ai gangli simpatici ed al midollo spinale). sensazione di incompleto svuotamento gocciolamento postminzionale Correlati all’ostruzione

ESAMI DIAGNOSTICI Anamnesi VALUTAZIONE DI BASE Anamnesi Esame obiettivo ed esplorazione digito rettale Esame delle urine e della creatinina Dosaggio dell’Antigene Prostatico Specifico Diario minzionale Linee guida SIU 2010

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE DISURICO ANAMNESI IPSS ?

Da 0 a 5 non o modicamente ostruiti Da 5 a 10 ostruiti 1 2 3 Frequenza diurna e notturna urina spesso di giorno? ogni quanto tempo? ogni 3 ore ogni 2 ore ogni ora meno di 1 ora si sveglia la notte per urinare? quante volte? mai 1-2 volte 3-4 volte più di 4 volte Validità del getto urinario che pressione ha il getto? normale ridotto lento a goccia Presenza di urgenza minzionale riesce a trattenere lo stimolo o deve andare di corsa? riesco a trattenere trattengo ma per poco tempo devo urinare rapidamente appena ho lo stimolo mi bagno Soddisfazione al termine della minzione quando finisce di urinare si sente soddisfatto? si ho la sensazione di non vuotare bene subito dopo mi viene di urinare di nuovo ho la sensazione che la vescica rimanga piena Da 0 a 5 non o modicamente ostruiti Da 5 a 10 ostruiti Da 10 a 15 gravemente ostruiti o in ogni caso con sintomatologia importante

ESAMI DIAGNOSTICI Test raccomandati: tutti i pazienti Test opzionali: pazienti selezionati Quantificazione dettagliata dei sintomi tramite questionari standardizzati Uroflussometria Valutazione del residuo post- minzionale Studio pressione-flusso Uretrocistoscopia Ecografia prostatica soprapubica e trans-rettale Ecografia dell’alto apparato urinario Endoscopia del basso apparato urinario Linee guida SIU 2010

OSTRUZIONE CERVICO-URETRALE Esami diagnostici Indagini di primo livello INDAGINE COMMENTO CREATININEMIA Consente di identificare una complicanza rara ma temibile dell’IPB: l’insufficienza renale cronica ESAME URINE Occorre prestare attenzione alla presenza di leucociti, nitriti od ematuria UROCULTURA A completamento dell ‘esame urine, per escludere un’infezione urinaria PSA Discutere con il paziente i pro ed i contro dell’esame. Altamente raccomandato dopo i 50 anni e soprattutto nei pazienti con noduli sospetti all’esplorazione rettale DIARIO MINZIONALE Aiuta ad identificare una poliuria Da richiedersi soprattutto quando la nicturia è il sintomo prevalente FLUSSOMETRIA + VALUTAZIONE DEL RESIDUO POST-MINZIONALE Altamente consigliabile, indagine facilmente accessibile e a basso costo

OSTRUZIONE CERVICO-URETRALE Esami diagnostici Indagini di primo livello DIARIO MINZIONALE Il diario minzionale consiste nella registrazione degli orari delle minzioni e dei volumi vuotati durante il giorno e la notte. Il diario minzionale è particolarmente utile quando la nicturia è il sintomo predominante Per ciascuna minzione viene registrato l'orario ed il volume vuotato nell'arco di più giornate (in genere 3) ed aiuterà a differenziare i casi di poliuria notturna o di eccessivo introito di liquidi che sono molto frequenti nel soggetto anziano.

OSTRUZIONE CERVICO-URETRALE Esami diagnostici Indagini di primo livello UROFLUSSIMETRIA esame utile nell'ambito della valutazione diagnostica iniziale, durante la terapia ed al termine della stessa, al fine di valutarne la risposta. test semplice e non invasivo che fornisce informazioni sul massimo flusso urinario (Qmax), sul flusso medio (Qave) e sul volume minzionale la non invasività dell'esame ed il suo valore clinico, lo rendono un esame raccomandato nell'ambito della valutazione specialistica da effettuare prima di intraprendere qualsiasi strategia terapeutica il Qmax è il parametro più indicativo, tuttavia esso non permette di distinguere tra ostruzione ed ipocontrattilità detrusoriale a causa della variabilità intra-individuale e della dipendenza del Qmax dal volume urinario, si consiglia effettuare almeno due valutazioni uroflussimetriche con un volume vuotato superiore a 150 ml N.B.: Le linee guida AUA considerano l’uroflussimetria opzionale nei pazienti che vengono trattati con WW o terapia medica

OSTRUZIONE CERVICO-URETRALE UROFLUSSIMETRIA dinamica minzionale normale (curva a campana) ostruzione compressiva (con decadimento del flusso), tipica di un’ostruzione prostatica ostruzione constrittiva (curva con tracciato pressoché piatto) senza particolare decadimento del flusso caratteristico di alcune forme di ostruzione prostatica ma soprattutto di una stenosi dell’uretra

GRAZIE PER L’ATTENZIONE