Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Collaborazione tra Servizi Territoriali delle Aziende Sanitarie e Medicina Generale : una alleanza possibile. Focus su vaccinazioni antinfluenzale antipneumococcica antimeningococcica 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 1

DIREZIONE GENERALE WELFARE DECRETO N. 3682 Del 28/04/2016 DIREZIONE GENERALE WELFARE ORGANIZZAZIONE DELL’OFFERTA VACCINALE ALLA LUCE DELLA LR 23/2015 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 2

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria PROGRAMMAZIONE Azioni Output Responsabilità Raccordo con MMG/PLS ATS d’intesa con ASST 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 3

CHIAMATA E MODALITA’ DI OFFERTA Azioni Output Responsabilità UNIVERSALE: Pianificazione dell’offerta ambulatoriale Programmazione agende Spedizione inviti Definizione appuntamenti successivi Recall non rispondenti Piano di offerta vaccinale (sia Universale sia per i soggetti a rischio), organizzazione dell’attività (amministrativa e clinica) e accettazione persone da vaccinare ASST 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 4

CHIAMATA E MODALITA’ DI OFFERTA 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 5

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria * L’offerta delle vaccinazioni per i soggetti a rischio può avvenire nell’ambito di un ambulatorio dedicato, nel percorso di presa in carico o durante il ricovero nell’ambito di tutte le strutture del SSR 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 6

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria FARMACOVIGILANZA Azioni Output Responsabilità Attivazione vaccino vigilanza Segnalazione evento avverso ASST/MMG/PLS (dove avviene evento avverso) 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 7

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Vaccinazione antinfluenzale 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 8

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria La composizione vaccinale 2017/2018 indicata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS ) : A/Michigan/45/2015 (H1N1) – nuova variante A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)  presente anche nel vaccino 2016/2017 B/Brisbane/60/2008 (lineaggio B/Victoria)  presente anche nel vaccino 2016/2017. L'OMS raccomanda inoltre, nel caso dei vaccini quadrivalenti, l'inserimento del virus B/Phuket/3073/2013-like (lineaggio B/Yamagata), in aggiunta ai tre precedenti. Il nuovo vaccino conterrà, dunque, una nuova variante antigenica (A/Michigan/45/2015) di sottotipo A(H1N1), che sostituirà il ceppo A/California/7/2009. 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 9

Tipologia Vaccino stagione 2017 / 2018 Vaccino anti virus influenzale subvironico (split ovvero in alternativa subunità) Vaccino anti virus influenzale adiuvato con MF59 Vaccino anti virus influenzale intradermico 15 microgrammi Vaccino anti virus influenzale quadrivalente 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 10

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Andamento settimanale dei campioni positivi per influenza, per tipo/sottotipo (stagione 2016/2017) 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 11

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Andamento settimanale dei campioni positivi della stagione 2016/2017 rispetto alla stagione 2015/2016 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 12

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Gli obiettivi di copertura stabiliti dalla pianificazione nazionale (Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale), per tutti i gruppi target, sono i seguenti: il 75% come obiettivo minimo perseguibile - il 95% come obiettivo ottimale. 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 13

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Coperture vaccinali per l’influenza in Italia, negli ultrasessantacinquenni, stagione 1999/00 – 2016/17 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 14

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 52,6 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 15

Antinfluenzale categorie vaccinate stagione 2016-17 in Regione Lombardia 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 16

Campagna vaccinazione antinfluenzale 2016-2017 AREA TERRITORIALE numero inoculi totale numero MMG aderenti numero inoculi MMG numero PDF aderenti numero inoculi PDF D1 GARBAGNATE 24.976 100 21.358 10 304 D2 RHO 21.812 94 19.297 4 75 D3 CORSICO 12.528 53 9.172 1 35 Totale ASST - Rhodense 59.316 247 49.827 15 414 Totale MMG : 297 Totale PDF : 66 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 17

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Accordo progettuale Incremento della copertura vaccinale antinfluenzale - stagione 2017-2018 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 18

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Il coinvolgimento dei MMG è finalizzato al raggiungimento dei seguenti obiettivi, in accordo con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: aumento del tasso di copertura vaccinale nella popolazione a rischio (per età e per patologia); riduzione del rischio individuale di morbosità e mortalità dovuto all’epidemia; riduzione delle complicanze, dell’ospedalizzazione e della mortalità nelle categorie a rischio; 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 19

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Ai MMG viene offerta la possibilità di effettuare le vaccinazioni contro l’influenza “campagna 2017-2018” a favore di propri assistiti di età ≥ 65 anni assistiti di età < 65 anni con patologie croniche secondo quanto previsto dalle indicazioni ministeriali 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 20

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Ferma restando la remunerazione a favore dei MMG per vaccinazione antinfluenzale eseguita (comprese quelle ad assistiti di età < 65 aa con patologia cronica di cui alle indicazioni ministeriali e le antipneumococciche) e correttamente registrata nel sistema informativo della ATS, che è quella prevista dal vigente ACN, gli obiettivi progettuali sono invece remunerati in funzione della percentuale di copertura vaccinale degli assistiti di età ≥65 anni, del singolo medico partecipante, secondo il seguente schema: Copertura vaccinale >55% = ..... Copertura vaccinale >75% = ..... 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 21

Vaccinazione antipneumococcica 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 22

MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA 2006 2007 2008 2009 2010 n. 97 147 170 213 269 Tasso x 100.000 1,0 1,5 1,8 2,2 2,7 2011 2012 2013 2014 2015 2016 n. 302 296 326 363 502 563 Tasso x 100.000 3,0 3,1 3,3 3,6 5,1 5,5 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 23

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Le malattie invasive pneumococciche hanno registrato in Lombardia un trend in aumento rappresentato da 563 casi nel 2016 con un tasso di 5,5 x 100.000 abitanti versus 2,41 x 100.000 a livello nazionale 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 24

Vaccino anti-pneumococcico Cardiopatie croniche Malattie polmonari croniche Diabete Mellito Epatopatie croniche, inclusa la cirrosi epatica e le epatopatie croniche evolutive da alcool Alcoolismo cronico Soggetti con perdite liquorali da traumi o intervento Presenza di impianto cocleare Emoglobinopatie quali anemia falciforme e talassemia 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 25

Vaccino anti-pneumococcico Immunodeficienze congenite o acquisite Infezione da HIV Condizioni di asplenia anatomica o funzionale e pazienti candidati alla splenectomia Patologie onco-ematologiche (leucemie, linfomi e mieloma multiplo) Neoplasie diffuse Trapianto d’organo o di midollo Patologie richiedenti un trattamento immunosoppressivo a lungo termine Insufficienza renale/surrenalica cronica 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 26

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Attualmente sono a disposizione due approcci alla vaccinazione pneumococcica: il vaccino polisaccaridico non coniugato e il vaccino polisaccaridico coniugato. Entrambi i vaccini hanno come costituente essenziale i polisaccaridi capsulari che sono in grado di indurre la produzione di anticorpi tipo-specifici I vaccini non coniugati inducono una risposta umorale mediata per la gran parte dalla produzione di IgM e IgG2 senza che venga stimolata la produzione di cellule della memoria. I vaccini coniugati inducono una risposta che coinvolge sia un’attivazione delle cellule B sia una risposta delle cellule T. 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 27

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Il vaccino non coniugato attualmente in uso è il vaccino 23-valente Il vaccino coniugato attualmente in uso è il vaccino 13-valente Il PNPV 2017 -2019 prevede : l’ impiego del solo vaccino coniugato 13-valente per i bambini fino a 5 anni ( somministrato con l’ esavalente ) l’ impiego del vaccino coniugato + il vaccino non coniugato per adulti ≥65 anni. 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 28

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Per adulti ≥65 anni, che non hanno precedentemente ricevuto il vaccino antipneumococcico o la cui storia vaccinale sia sconosciuta, si raccomanda una dose di PCV13, seguita da una dose di PPV23; Per adulti ≥65 anni pre-immunizzati con PPV23, a cui non siano mai state somministrate dosi di PCV13, si raccomanda una singola dose di PCV13. La somministrazione di una dose di PPV23 deve eventualmente seguire, e mai precedere, quella del vaccino antipneumococcico coniugato 13-valente; tale sequenzialità non deve essere inferiore a 8 settimane 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 29

Obiettivi copertura popolazione anziana per antipneumococco ( PCV13 + PPV23 ) 2017 2018 2019 2020 40 % 55 % 75 % 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 30

Campagna vaccinazione antipneumococcica 2016-2017 AREA TERRITORIALE numero MMG aderenti numero inoculi MMG D1 GARBAGNATE 22 703 D2 RHO 15 286 D3 CORSICO 7 187 Totale ASST - Rhodense 44 1.176 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 31

anno 2016 Vaccinazioni antipneumococcica dell'età pediatrica coorte Italia Lombardia 2014 88,35 85,72 2013 88,70 83,85 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 32

Vaccinazione antimeningococcica 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 33

MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA 2006 2007 2008 2009 2010 n. 38 45 51 53 26 Tasso x 100.000 0,4 0,5 0,3 0,3 0,4 2011 2012 2013 2014 2015 2016 n. 34 30 32 31 39 Tasso x 100.000 0,3 0,4 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 34

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Le malattie invasive meningococciche in Lombardia si attestano su valori pari a 39 casi nel 2016, con un tasso di 0,4 x 100.000 abitanti contro una media di 2,4 x 100.000 a livello nazionale 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 35

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Vaccino anti-meningococco Emoglobinopatie quali talassemia e anemia falciforme Asplenia funzionale o anatomica e candidati alla splenectomia in elezione Immunodepressione congenita o acquisita (in particolare in caso di trapianto d’organo, terapia antineoplastica o terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)Diabete mellito di tipo 1 Insufficienza renale/surrenalica cronica Infezione da HIV 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 36

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Vaccino anti-meningococco Epatopatie croniche gravi Perdite di liquido cerebrospinale da traumi o intervento Difetti congeniti del complemento (C5 – C9) Difetti dei Toll like receptors di tipo 4 Difetti della properdina Soggetti conviventi con soggetti affetti dalle patologie sopraelencate 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 37

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Vaccinazione antimeningococco C: chiamata attiva al 13°-15° mese e offerta gratuita fino ai 10 anni; offerta in regime di copagamento a partire dal 18° anno Vaccinazione antimeningococco ACWY: chiamata attiva in adolescenza in maniera opportunistica con le altre chiamate in essere e comunque offerta gratuitamente dagli 11 anni al compimento del 18° anno; offerta in regime di in copagamento a partire dal 18° anno Vaccinazione antimeningococco B: chiamata attiva al 3° mese per la coorte 2017 e successive, offerta in copagmento per la coorte di nascita 2016 e precedenti 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 38

Vaccinazioni dell'età pediatrica anno 2016 Italia coorte Meningo C Meningo B Meningo ACWY 2014 80,67 14,72 18,28 2013 81,27 7,69 5,83 2000 50,14 n.d. 19,69 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 39

Vaccinazioni dell'età pediatrica anno 2016 Lombardia coorte Meningo C Meningo B Meningo ACWY 2014 88,24 n.d. 2013 87,65 2000 34,46 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 40

OFFERTA VACCINAZIONE ANTIMENINGOCOCCICA COPAGAMENTO Offerta vaccini per i ceppi A,B,C,W,Y in copagamento alle fasce di popolazione non incluse nell’offerta gratuita (costo vaccini + costo di somministrazione euro 9,95) L’offerta della vaccinazione in co-pagamento avviene in sedute dedicate : 17 -20 ore /settimanali Alla data del 31 agosto 2017 : sono state prenotate 5300 vaccinazioni sono state effettuate 2607 vaccinazioni 214 sono i soggetti che non si sono presentati Primo appuntamento utile : MARZO 2018 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 41

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria DELIBERAZIONE N° X / 6612 Seduta del 19/05/2017 APPROVAZIONE DELLA PROPOSTA DI ACCORDO PER L’ATTIVAZIONE IN REGIONE LOMBARDIA DELL’OFFERTA IN CO-PAGAMENTO DELLA VACCINAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE INVASIVE BATTERICHE DA MENINGOCOCCO DA PARTE DEI PEDIATRI DI FAMIGLIA 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 42

Protocollo operativo asst rhodense   PDF/MMG: nell’ambito della sua attività lavorativa prenota le vaccinazioni, fornisce indicazioni al paziente per il pagamento, organizza le agende delle prestazioni. PDF/MMG: fa richiesta ad ASST delle dosi di vaccino e concorda le modalità di ritiro ai seguenti indirizzi mail: per RHO: vaccinazioni.rho@asst-rhodense.it per GARBAGNATE: vaccinazioni.garbagnate@asst-rhodense.it per CORSICO: ffornasari@asst-rhodense.it 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 43

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria ASST: consegna al PDF/MMG nelle Sedi Territoriali preposte il vaccino richiesto.   PDF/MMG: effettua la vaccinazione DOPO aver verificato l’avvenuto pagamento a favore dell’ASST Rhodense e la registra nella sezione MAINF del portale SISS PDF/MMG: inoltra mese per mese l’elenco dei soggetti vaccinati (estraendolo in formato Excel dall’anagrafica MAINF del portale SISS) e copia delle ricevute di pagamento entro il 10 del mese successivo a: direzione.distretto.rho@asst-rhodense.it 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 44

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria ASST: importa nel gestionale ASSOCONS gli inoculi già inseriti in MAINF dai PDF/MMG e verifica l’avvenuto pagamento   ASST: comunica ad ATS all’indirizzo mail: cureprimarieinnovazione@ats-milano.it il numero delle prestazioni eseguite dal singolo medico validato e corrisponde la quota dei 9,95 € a ATS. 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 45

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Degli attuali 66 PDF che operano nel territorio dell’ASST Rhodense ,16 hanno dato la loro disponibilità. Le vaccinazioni rendicontate ad oggi da parte dei PDF sono : 118 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 46

Delibera Giunta regionale 30 gennaio 2017 X/6164 Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell’art. 9 della legge n. 23/2015 13 09 2017 47

Delibera Giunta regionale 4 maggio 2017 X /6551 RIORDINO DELLA RETE DI OFFERTA E MODALITA’ DI PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CRONICI E/O FRAGILI IN ATTUAZIONE DELL'ART. 9 DELLA LEGGE REGIONALE N. 33/2009 13 09 2017 48

Delibera Giunta regionale 3 agosto 2017 X / 7038 ULTERIORI DETRMINAZIONI E INDICAZIONI OPERATIVE PER LA PROCEDURA DI VALUTAZIONE DEGLI IDONEI DI CUI ALLA DGR N. X/6551 DEL 04/05/2017: RIORDINO DELLA RETE DI OFFERTA E MODALITA’ DI PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CRONICI E/O FRAGILI IN ATTUAZIONE DELL'ART. 9 DELLA LEGGE N.33/2009 13 09 2017 49

SANITARI/SOCIO SANITARI RUOLO NELLA PRESA IN CARICO GLI ATTORI COINVOLTI NELLA PRESA IN CARICO DELIBERA DOMANDA DGR 6164/17 DELIBERA OFFERTA DGR 6551/17 PAZIENTI CRONICI* 65 PATOLOGIE 1.153.454 37% DEGLI ASSISTITI ENTI SANITARI/SOCIO SANITARI RUOLO NELLA PRESA IN CARICO ATS LIVELLO 3 677.536 59% DEI CRONICI CO-GESTORE MMG LIVELLO 2 426.383 37% DEI CRONICI ENTI PUBBLICI ASST, IRCCS, ASP GESTORE LIVELLO 1 49.715 4% DEI CRONICI PRIVATI ACCREDITATI CASE DI CURA, IRCCS, CENTRI DIAGNOSTICI, SOGG. SOCIO-SANITARI EROGATORE 13 09 2017 *Dati ATS Milano Città Metropolitana

IL PERCORSO DI PRESA IN CARICO ESEMPIO: CO-GESTORE/GESTORE MMG CANDIDATI PER LA PRESA IN CARICO ATS ENTI PUBBLICI ASST, IRCCS, ASP PRIVATI ACCR. CASE DI CURA, IRCCS, …. ENTI PUBBLICI ASST, IRCCS, ASP PRIVATI ACCR. CASE DI CURA, IRCCS, …. MMG GESTORE EROGATORE CO-GESTORE PAI Pazienti LIVELLO 3* GESTORE (IN FORMA AGGRAGATA) PdC PAI + PdC PAI + PdC TRADIZIONALE 13 09 2017 *DGR 6551 «I pazienti cronici del Livello 3 sono gestiti dai propri medici di famiglia, tranne i casi in cui il proprio medico non si candidi per la presa in carico (come co-gestore o gestore)»

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Nella predisposizione dei PAI, parlando di pazienti cronici, c’è spazio per la prevenzione? POSSIAMO RISPONDERE A QUESTA DOMANDA PRESENTANDO DUE ASPETTI CHE SICURAMENTE INTERVENGONO E DEVONO ESSERE PRESENTI NEI PIANI INDIVIDUALI DI ASSISTENZA. Il primo declinando e proponendo, anche se già in presenza di patologie, stili di vita e ambienti favorevoli alla salute per la prevenzione dei fattori di rischio. DGR « Regole 2017» : Integrare i percorsi di cura con interventi per la prevenzione del declino funzionale e delle fragilità nell’ambito della presa in carico individuale, in: percorsi di diagnosi precoce offerta di counselling motivazionale educazione sanitaria (individuo, famiglia, care giver) 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 52

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Nella predisposizione dei PAI, parlando di pazienti cronici, c’è spazio per la prevenzione? POSSIAMO RISPONDERE A QUESTA DOMANDA PRESENTANDO DUE ASPETTI CHE SICURAMENTE INTERVENGONO E DEVONO ESSERE PRESENTI NEI PIANI INDIVIDUALI DI ASSISTENZA. Il secondo prevedendo l’offerta a tutti i pazienti delle tre classi delle vaccinazioni specifiche per le patologie di cui sono affetti così come previsto da Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017 – 2019 di recentissima pubblicazione. Per affrontare una simile sfida è necessario prevedere l’offerta superando la consolidata organizzazione che vede nei Centri Vaccinali territoriali il punto esclusivo di erogazione delle prestazioni, con calendari ed agende rigidamente programmate. La risposta vaccinale, invece, deve essere portata il più vicino possibile ai luoghi dove il paziente cronico si reca per l’esecuzione dei previsti controlli programmati nel Piano assistenziale, vale a dire il polo ospedaliero o i poliambulatori specialistici. E’ necessario cioè avere ambulatori vaccinali, con orari flessibili, aperti presso le strutture ospedaliere in parallelo con gli ambulatori specialistici. 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 53

Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria Grazie dell’ attenzione 16 setembre 2017 Maurizio Montanelli Direzione Sociosanitaria 54