ASIAM Giornate Mediche Fiorentine 20-22 novembre 2015 Neoplasie Polmonari NSC RADIOTERAPIA Luca Cionini – Centro Oncologico Fiorentino

Obiettivi della Radioterapia eliminare /ridurre il rischio di recidiva locale del tumore includere tutto il tumore nel volume trattato somministrare a tutto il tumore la dose adeguata evitare danni ai tessuti sani con esiti funzionali / estetici escludere al massimo i tessuti sani nel volume trattato ridurre al massimo la dose ai tessuti sani nel volume trattato Nel tumore del polmone il rispetto di questi requisiti presenta specifiche difficoltà

Radioterapia nel ca del polmone difficoltà della definizione del volume da irradiare il tumore si sposta con gli atti respiratori spiculature del contorno: è tumore? variabilità contorni tumore con il livello del contrasto perdita contorno tumore in presenza area atelettasia INSPIRIO ESPIRIO

Radioterapia nel ca del polmone difficoltà di evitare effetti sul tessuto polmonare sano dosi > 20 Gy producono un danno permanente del tessuto polmonare (fibrosi) l’effetto funzionale dipende dal % di volume polmonare (V) esposto a dosi >20 Gy su piccoli volumi nessuna sequela funzionale anche con dosi elevate con V 20 Gy < 25% il rischio di danno funzionale è < 8% con V 20 Gy > 30% il rischio di danno funzionale è 40% quadri di pneumopatia «attinica» fase acuta (3 m) fase intermedia (6 m) «fibrosi definitiva

Radioterapia nel ca polmonare NSC quali nuove tecnologie hanno ridotto queste difficoltà ? impiego della PET per: la definizione dei contorni del tumore (contouring) la ottimizzazione della dose nel volume trattato (dose painting) disponibilità di metodi di gestione dei movimenti respiratori per: identificazione dell’entità del movimento respiratorio del tumore sincronizzazione della erogazione con il respiro (gating) evoluzione dei sistemi di treatment planning per conformazione della dose al volume tumorale minimizzazione della dose ai tessuti sani alta qualità delle macchine per radioterapia per: adeguamento alle potenzialità dei sistemi treatment planning sistemi di verifica on line del trattamento per: correzione variazioni posizione organi interni e target tumorale

Radioterapia nel ca polmonare NSC vantaggi della PET nella identificazione del volume da irradiare identificazione dei contorni del tumore identificazione adenopatie identificazione area atelettasia Contorno TAC Contorno PET

Radioterapia nel ca polmonare NSC vantaggi della PET nel planning “dose painting” TAC PET 60 Gy 64 Gy 70 Gy

sistemi di tracking dei movimenti del torace Radioterapia nel ca polmonare NSC metodi di gestione dei movimenti respiratori tecniche “gating respiratorio” minimizzazione movimenti respiratori tecniche “motion encompassing” sistemi di sincronizzazione ABC: active breath control Ray on sincronizzazione con fase respiratoria espirio inspirio sistemi di tracking dei movimenti del torace Ray off BEAM OFF BEAM ON Telecamera infrarossic inspirio Surface tracking OFF OFF inspirio espirio espirio ON ON ON Markers riflettenti

Radioterapia nel ca polmonare NSC Impiego tecniche conformazione della dose riduzione dose tessuto polmonare obiettivi dose escalation sul volume tumorale moderne tecniche di irradiazione moderne macchine di radioterapia moderne tecniche di irradiazione RT a intensità modulata (IMRT) collimatore multileaf RT stereotassica (radiochirurgia) cyberknife tomotherapy acc. lineare

Radioterapia nel NSCLC: indicazioni linee guida ASTRO /ASCO / ESMO T1-2, N0 inoperabili per comorbidità < 4 cm, periferico RT stereotassica (SBRT): trattamento “curativo” elettivo 1-3 frazioni - dose biologica equivalente > 100 Gy no sequele anche in paz anziani con BPCO risultati simili a chirurgia > 4 cm o centrale RT frazionata trattamento “curativo” elettivo frazionamento convenzionale o ipofrazionamento

tumore sottoposto a exeresi chirugica Radioterapia nel NSCLC: indicazioni linee guida ASTRO /ASCO / ESMO tumore sottoposto a exeresi chirugica resez radicale (R0) RT post-operatoria (PORT) non indicata resez non radicale (R1-R2) PORT e chemio devono essere considerate R1 : PORT sequenziale a chemio – dose 54-60 Gy R2 : PORT e chemio concom o sequenziali – dose > 60 Gy - modalità high tech

tumore avanzato resecabile Radioterapia nel NSCLC: indicazioni linee guida ASTRO /ASCO / ESMO tumore avanzato resecabile T1-3, N2(3), KPS>90 chemioradio concom (CTRT) preop: proponibile (in assenza comorbidità) dose 45-50 Gy su primitivo + lfn interessati dati non univoci su vantaggio vs chirurgia +/- PORT (< N+ all’intervento) Studio random ESPATUE (JCO nov ‘15) A) CTRT preop + chir random B) CT >> CTRT >> boost RT

avanzati non resecabili Radioterapia nel NSCLC: indicazioni linee guida ASTRO /ASCO / ESMO avanzati non resecabili no comorbidità, buon PS chemioradio concomitante elettiva tecniche conformazionali high tech fraz convenzionale 60 Gy/6 sett modalità standard dosi > 60 Gy e fraz non convenzionali: solo in studi controllati regimi CT: cisplatino/etoposide, carboplatino/paclitaxe tumore «bulky» chemio induzione seguita da chemioradio concomitante non idoneità a chemioradio chemio-radioterapia sequenziali (chemio first)

Passo la palla Alla Prof Mazzei