Tavola Rotonda, Novi Ligure 6 aprile 2017 Caso Clinico Dott. Sergio Agosti Dirigente Medico SOC Cardiologia Ospedale Novi Ligure

Profilo del paziente Storia clinica Informaz. personali Presentazione Paziente: G.R. Calculation based on weight, age, serum Cr, and gender. See http://www.medical-calculator.nl/calculator/ GFR/ Storia clinica Storia medica Pregresso TIA Ipertesa Reflusso gastro-esofageo (GERD) Cl creat 51 ml/min, creatinina 1.1 mg/dl Farmaci Furosemide Losartan Pantoprazolo Presentazione Palpitazioni moderatamente sintomatiche nell’ultimo mese e nelle 48 ore precedenti la visita; stabile ECG mostra FA; escluse patologie valvolari → FANV di prima diagnosi Informaz. personali Sesso Donna Età 73 Peso 71 kg Pressione arteriosa 135/84 mmHg Freq. cardiaca 100 bpm Funzione renale Normale Personale Pensionata Viene aiutata dalla famiglia per i trasporti

Domanda 1 Donna Cl creat 51 ml/min Peso: 71 kg Ipertesa Qual’è il CHA2DS2-VASc score di questa paziente? CHA2DS2-VASc = 2 CHA2DS2-VASc = 3 CHA2DS2-VASc = 4 CHA2DS2-VASc = 5 Donna Cl creat 51 ml/min Peso: 71 kg Ipertesa Pressione arteriosa 135/85 mmHg Pregresso TIA Usa pantoprazolo per GERD 73 anni GERD: gastroesophageal reflux disease

Il CHA2DS2-VASc score di questa paziente Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension  Aged ≥75 years  2 Diabetes mellitus Stroke/TIA/TE Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) Aged 65-74 years Sex category (i.e. female gender) Maximum score  9 LV: left ventricular; TIA: transient ischemic attack; INR: international normalized ratio; MI: myocardial infarction aVascular disease includes myocardial infarction, complex aortic plaque, and peripheral artery disease 1. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272.

Il CHA2DS2-VASc score di questa paziente Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension  Aged ≥75 years  2 Diabetes mellitus Stroke/TIA/TE Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) Aged 65-74 years Sex category (i.e. female gender) Maximum score  9 1. Lip et al. CHEST. 2010;137:263–272. LV: left ventricular; TIA: transient ischemic attack; INR: international normalized ratio; MI: myocardial infarction aVascular disease includes myocardial infarction, complex aortic plaque, and peripheral artery disease

Domanda 1 Donna Cl creat 51 ml/min Peso: 71 kg Ipertesa Qual’è il CHA2DS2-VASc score di questa paziente? CHA2DS2-VASc = 2 CHA2DS2-VASc = 3 CHA2DS2-VASc = 4 CHA2DS2-VASc = 5 Donna Cl creat 51 ml/min Peso: 71 kg Ipertesa Pressione arteriosa 135/85 mmHg Pregresso TIA Usa pantoprazolo per GERD 73 anni GERD: gastroesophageal reflux disease

ESC 2016 Guideline recommendations1 1. Kirchhoff et al. Eur Heart J 2016.

STROKE OR SYSTEMIC EMBOLISM NNT 173 NOACs associated with a RRR of 19% compared to Warfarin Ruff et al. Lancet 2014;383:955-62

NOACs associated with a non significant RRR of 14% MAJOR BLEEDING NOACs associated with a non significant RRR of 14% compared to Warfarin Ruff et al. Lancet 2014;383:955-62

EFFICACY AD SAFETY SECONDARY ENDPOINTS ICH NNT 141 NNT PER ICH è 140 Ruff et al. Lancet 2014;383:955-62

Ictus emorragico (TF receptor) Tissue factor (TF) is a transmembrane receptor for Factor VII/VIIa (FVII/VIIa). It is constitutively expressed by cells surrounding blood vessels. The endothelium physically separates this potent "activator" from its circulating ligand FVII/FVIIa and prevents inappropriate activation of the clotting cascade. Breakage of the endothelial barrier leads to exposure of extravascular TF and rapid activation of the clotting cascade. TF is also expressed in certain tissues, such as the heart and brain, and provides additional hemostatic protection to these tissues. Mackmann, Anesth Analg. 2009 May; 108(5):1447-52 The role of tissue factor and factor VIIa in hemostasis.

NAO in numeri…. 180000 pz nei trials 9000 articoli - studi clinici (PUBMED) Almeno 500000 pz nei registri Propensity score Oltre 25 milioni di pz trattati nel mondo

Quale NAO iniziereste per la prevenzione dello stroke? Domanda 2 G.R. presenta una FANV di prima diagnosi e ha uno CHA2DS2-VASc score di 5 Quale NAO iniziereste per la prevenzione dello stroke? Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban

Assorbimento e metabolismo dei NAO LG EHRA 2015

ESC 2016 Guideline recommendations1 Kirchhoff et al. Eur Heart J 2016.

1) Basso dosaggio 2) Alto dosaggio Domanda 3 Il suo cardiologo decide di iniziare un certo NAO I farmaci in atto sono losartan, furosemide, pantoprazolo. Quale dose di NAO è raccomandata per la prevenzione dello stroke in G.R.? 1) Basso dosaggio 2) Alto dosaggio

Raccomandazioni dell’EHRA nei pazienti con IR (2015)

Interazioni farmacologiche

Possible drug-drug interactions – Effect on NOAC plasma levels part 1 Red – contraindicated; orange – reduce dose; yellow – consider dose reduction if another yellow factor present; hatching – no data available; recommendation made from pharmacokinetic considerations LG EHRA 2015

Possible drug-drug interactions – Effect on NOAC plasma levels part 2 Red – contraindicated; orange – reduce dose; yellow – consider dose reduction if another yellow factor present; hatching – no data available; recommendation made from pharmacokinetic considerations LG EHRA 2015

La dose raccomandata di NAO in questo caso è l’alto dosaggio Dosaggio del NAO Caratteristiche rilevanti di G.R. riguardo all’aggiustamento di dose: Età: 73 anni -> inferiore a 80 anni Peso corporeo: 71 kg -> non inferiore a 60 kg Creatinina: 1.1 mg/dl -> non ≥ 1.5 mg/dL Cl creat: 51 ml/min -> non inferiore a 50 ml/min Interazioni farmacologiche: nessuna La dose raccomandata di NAO in questo caso è l’alto dosaggio 1. Apixaban SmPC. Available at http://www.ema.europa.eu.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE