Il pesce pericoloso: Vademecum per il medico Stefano Grandesso Dirigente Medico Azienda ULSS 3 Serenissima UOC Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologia Ospedali di Dolo e Mirano

Il pericolo è in tavola …

Principali tossinfezioni e germe matrice Staphylococcus aureus: prodotti di gastronomia, dolci, piatti cotti pronti manipolati e conservati non refrigerati Listeria monocytogenes: formaggi, verdure, carni Bacillus cereus: alimenti ricchi d’amido, cereali, verdure, pasticceria, salse, zuppe, spezie, carni cotte non refrigerate e poi riscaldate Vibrio parahaemoliticus: prodotti ittici consumati crudi o alimenti manipolati dopo cottura E. coli: carni crude o poco cotte, verdure crude, latte crudo o inadeguatamente pastorizzato, acqua contaminata Salmonella: prodotti carnei, uova, latticini, vegetali, insalate Clostridium perfrigens: carni (roastbeef, arrosti, arrotolati di tacchino), verdure, spezie, salse, preparazioni gastronomiche, cibi cotti e poi conservati al di sopra dei 4°C Clostridium botulinum: conserve a basso grado d’acidità, sott’olio o sotto vuoto o inadeguatamente sterilizzate Aeromonas: acqua, vegetali conservati a lungo in frigorifero, insalate IV gamma pronte all’uso, carni, pesce, gelati, molluschi, torta di crema Shigella: insalate, verdure, carni, pesce, molluschi, crostacei, tutti gli alimenti crudi o poco cotti non refrigerati e manipolati Vibrio cholerae: alimenti contaminati da acqua infetta, prodotti ittici crudi Yersinia enterocolitica: carni crude o poco cotte, latte, prodotti lattiero-caseari, uova, vegetali,  prodotti ittici Campylobacter jejuni: pollame poco cotto, carni in genere crude o poco cotte, latte non pastorizzato, ostriche

Vibrio parahaemolyticus In generale, la maggior parte dei V. parahaemolyticus isolati dall’ambiente non sono patogeni. Attualmente, i ceppi patogeni sono identificati dalla presenza di uno o entrambe le emolisine TDH (termostabile emolisina diretta) e TRH (emolisina termostabile-correlati). Mortalità:  la morte si verifica in circa il 2% delle gastroenteriti e del 20% al 30% dei casi di setticemia. Insorgenza:  il periodo di incubazione è da 4 a 90 ore dopo l’ingestione dell’organismo, con una media di 17 ore.

Vibrio parahaemolyticus Malattia / complicazioni:  gastroenterite V. parahaemolyticus-associata. Di solito è lieve o moderata. La diarrea causata da questo organismo è di solito autolimitante: meno del 40% dei casi richiedono l’ospedalizzazione e / o il trattamento antibiotico. Anche se la malattia è generalmente lieve o moderata, V. parahaemolyticus può anche causare setticemia in persone sensibili. I soggetti a rischio sono le persone con diabete, malattie epatiche, malattie renali, cancro, AIDS o altre malattie che provocano uno stato di immunocompromissione, e quelle persone trattate con farmaci immunosoppressivi. Oltre alla malattia gastrointestinale di origine alimentare, questo organismo può anche causare infezioni della ferita. Ciò avviene, sia attraverso l’esposizione di una ferita contaminata da acqua marina o acqua di estuario o attraverso ferite subite durante la manipolazione di pesce, crostacei. Sintomi:  diarrea, dolori addominali, nausea , vomito e diarrea emorragica associata alla gastroenterite provocata dallo stesso microrganismo. Durata:  la durata media della malattia varia da 2 a 6 giorni. Via di trasmissione: orale, infezioni gastroenteriche di origine alimentare, per esposizione diretta, attraverso infezioni cutanee.

Vibrio parahaemolyticus Frequenza:  Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che circa 45.000 casi da V. parahaemolyticus si verificano, ogni anno, negli Stati Uniti , e che circa l’ 86 % di loro sono di origine alimentare . Esiste una correlazione tra probabilità di infezione e i mesi più caldi, quando le temperature dell’acqua sono superiori ai 15 °C. CDC stimano che solo 1 su 20 casi di V. parahaemolyticus sono segnalati, ed è probabile che l’ospedalizzazione e la morte siano rari tra i casi non denunciati. Fonti: negli Stati Uniti, le infezioni con questo organismo in genere sono associati con il consumo di ostriche crude o cotte in modo improprio . Altri prodotti a base di pesce, tra cui i pesci , calamari, polpi , aragoste , gamberetti, granchi e vongole, sono state collegate al V. parahaemolyticus, più frequentemente nei paesi asiatici. Una cottura accurata uccide gli organismi Vibrio, così le malattie che si verificano di solito sono dovute al consumo di frutti di mare crudi o frutti di mare cotti contaminati con il prodotto grezzo.  La refrigerazione fatta  in maniera scorretta di prodotti ittici contaminati da questo organismo consentirà la sua proliferazione,  che aumenta la possibilità di infezione . Diagnosi:  la diagnosi viene fatta dalla coltura dell’organismo ottenuta dalle feci di un malato, dalla ferita o dal sangue (in casi setticemia ). Popolazioni target: se  un consumatore mangia dei prodotti ittici crudi o cotti in maniera  scorretta è suscettibile all’ infezione da parte di questo organismo . Le persone con  un  sistema immunitario compromesso sono a maggior rischio di setticemia e morte.

Aeromonas hydrophila Patologia Aeromonas hydrophila è molto tossico per diversi organismi. Quando entra nel corpo della sua vittima, viaggia attraverso la circolazione sanguigna fino al primo organo che incontra. Produce l'enterotossina citotossica aerolisina (ACT), una tossina in grado di danneggiare gravemente i tessuti. Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae e Aeromonas sobria sono considerati "patogeni opportunisti", cioè che normalmente non sono patogeni, ma in particolari condizioni sono in grado di generare malattia.  Eventi di esposizione L'infezione da Aeromonas hydrophila avviene durante i cambiamenti ambientali, cambiamenti di temperatura oppure dopo l'ingestione di prodotti alimentari (pesce, carne e verdura) che erano già stati infettati in precedenza. Pesci e Anfibi Aeromonas hydrophila può infettare sia pesci che anfibi, perché questi organismi vivono in ambienti acquatici. Nei pesci causa ulcere, decomposizione della coda e delle pinne e setticemia emorragica. Malattie nell'uomo Aeromonas hydrophila è patogeno per l'uomo, non come per anfibi e pesci. Può causare gastroenteriti che possono essere contratte specialmente da bambini o da persone con disfunzioni al sistema immunitario. Sono classificate due tipi di gastroenteriti: la prima causa sintomi simili al colera, che causa diarrea; l'altra causa dissenteria gastrointestinale con perdita di sangue. Causa anche infezioni che infiammano le cellule epiteliali. In rari casi può provocare fascite necrotizzante.

Plesiomonas spp. Bacilli Gram negativi. Anaerobi facoltativi, ossidasi positivi, flagelli polari multipli che si differenziano dall’Aeromonas per reazioni biochimiche. Habitat: acque dolci ed estuari Contagio per ingestione di acqua, di pesce o per contatto con rettili e anfibi. Causa una gastroenterite a risoluzione spontanea che si manifesta entro 48 ore dall’esposizione al microrganismo. Il microrganismo è sensibile al cloramfenicolo, alle cefalosporine, all’imipenem, al cotrimossazolo e ai fluorochinoloni.

Genere Vibrio 76 specie 3 specie infettano l’uomo: • Vibrio cholerae • Vibrio parahaemolyticus • Vibrio vulnificus bacilli Gram - monotrichi (= 1 flagello) asporigeni acapsulati ossidasi+ anaerobi facoltativi T°di crescita 18 -37°C prediligono pH alcalino (pH 8-9) e 2-3% NaCl

Vibrio cholerae in base all’antigene “O” è classificato in 140 gruppi sierologici (sierogruppi) da V. cholerae O1 a V. cholerae O140 O1 e O139: possono produrre tossina colerica e causare pandemie ed epidemie di colera.

Vibrio cholerae V. cholerae sierogruppo O1 2 biotipi: “Cholerae” (o “classico”) e “El Tor” • V. cholerae O1 biotipo cholerae (colera asiatico; è il più diffuso) • V. cholerae O1 biotipo El Tor (cosiddetto perché isolato in un campo di quarantena in quella località)

Vibrio cholerae Dal 1817 sono riportate 7 pandemie da V. cholerae. La più recente si è verificata in Perù nel 1991 e nel 1992 l’epidemia si è estesa a 16 paesi dell’America Latina causando quasi 5000 morti. Sempre nel 1992, colera causato dal sierogruppo O139 ("Bengala”) è stato responsabile di un’epidemia in India e nel Bangladesh V. cholerae O139 (isolato in India negli anni ‘90)

V. cholerae non invade l’intestino, ma si attacca all’epitelio intestinale tramite i pili e l’azione della tossina rende le cellule altamente permeabili ai liquidi (si può perdere 1 litro d’acqua in 1 ora, fino a 20 litri in 1 giorno). L’epitelio intestinale è danneggiato ed i sintomi sono: dolore addominale, diarrea aquosa e vomito. Per la presenza di muco, le feci diarroiche vengono definite “ad acqua di riso”.

Vibrio cholerae Epidemiologia Esistono portatori sani l’infezione è conseguente a: • consumo di crostacei, frutti di mare • acqua contaminata • alimenti contaminati in genere In soggetti con acloridria o ipocloridria la carica infettante si riduce notevolmente da 1010 a 103-105 Massima incidenza nei mesi caldi e in condizioni di scarsa igiene

Vibrio cholerae Clinica L’infezione può risultare in colonizzazione asintomatica lieve diarrea manifestazioni gravi, potenzialmente fatali Periodo d’incubazione: da 2 ore a 3-5 giorni (WHO) La mortalità è del 60% in pazienti non trattati, meno dell’1% in seguito a trattamento.

Vibrio cholerae Clinica Sintomi: nausea, vomito, diarrea acquosa emissione di feci risiformi (muco nelle feci) La perdita di liquidi provoca disidratazione seguita da: acidosi metabolica (la perdita di bicarbonati altera il rapporto HCO3-/CO2) ipocaliemia (perdita di potassio) shock ipovolemico (per diminuzione della massa sanguigna) aritmia cardiaca, disturbi renali - collasso cardiocircolatorio

Vibrio cholerae Diagnosi Feci risiformi, acquose, tampone rettale (o coprocoltura) Bacilli Gram- diametro di 0,5 - 3,0 micron, incurvati, osservabili in campo oscuro (motilità!) Vibrio cholerae cresce in agar sangue, agar McConkey, terreno di Monsur o TCBS, a pH compreso fra 9 e 11 Segue identificazione biochimica, Identificazione sierologica con antisieri polivalenti: agglutinazione Tecniche molecolari (PCR o ibridazioni).

Vibrio cholerae Trattamento REINTRODUZIONE DI FLUIDI ED ELETTROLITI La reidratazione e la reintegrazione degli elettroliti costituiscono il trattamento terapeutico fondamentale nel colera. Sono disponibili soluzioni saline per assunzione orale. Oral Rehidration Therapy WHO/UNICEF ORS Sachet = soluzione di sali e zuccheri oltre alla reintroduzione di fluidi ed elettroliti: • terapia antibiotica: riduce la carica batterica e quindi la produzione di esotossina Doxiciclina, Trimethoprim-Sulphamethoxazolo (bambini), Furazolidone (donne in gravidanza). • Profilassi con tetracicline • CONTROLLO DELLE CONDIZIONI IGIENICHE Vibrio cholerae è ucciso da essiccamento, calore secco, calore umido (autoclave), numerosi disinfettanti e trattamento dell’acqua con cloro.

Yersinia enterocolitica Il genere Yersinia comprende numerose specie di cui però solo tre sono patogene per l’uomo: in particolare Y. enterocolitica è comunemente associata a gastroenterite (yersiniosi) e spesso veicolata da alimenti. Diffusione in natura: Il principale serbatoio di Y. enterocolitica è rappresentato dai suini, in cui è possibile isolare il batterio a livello delle tonsille, nell’intestino e nelle feci; inoltre è presente nell’ambiente (suolo, acqua, vegetali) dove è in grado di sopravvivere per lungo tempo. Modalità di trasmissione: Il consumo di carni crude o poco cotte, soprattutto di suino, e, più raramente, di vegetali e latte crudo contaminati da materiale fecale infetto, rappresenta la principale via di trasmissione; a volte l’infezione può essere acquisita attraverso il contatto diretto con animali infetti o tra uomo e uomo. La fonte principale di contaminazione per le carni è rappresentata dal processo di macellazione che, se non condotto correttamente, può portare alla contaminazione delle carcasse. Yersinia cresce bene a temperature di refrigerazione (+4°C) e quindi gli alimenti contaminati pronti al consumo, conservati in frigorifero, possono rappresentare un’ulteriore fonte di infezione.

Yersinia enterocolitica Sintomi: La yersiniosi può presentare diversi quadri clinici, quali diarrea, a volte con sangue accompagnata da febbre e dolori addominali che coinvolgono frequentemente il lato destro e che  possono essere confusi con episodi di appendicite; possono inoltre verificarsi complicazioni post-infettive quali eritema, dolori articolari e/o batteriemia, legate soprattutto all'età dell’ospite e allo stato immunitario. I sintomi compaiono nell'arco di 4-7 giorni dall'infezione e generalmente si risolvono nell'arco di 1-3 settimane. Distribuzione della malattia: La yersiniosi è la terza zoonosi più frequentemente riportata in Europa; dai dati riportati dall’EFSA, nell'anno 2009 si sono registrati 7.595 casi confermati di malattia (1,65 casi su 100.000 abitanti); in Italia il numero totale dei casi confermati è stato di 11 (0,02 su 100.000 abitanti).

Yersinia enterocolitica Prevenzione: Sebbene la diffusione e la trasmissione della yersiniosi sia legata soprattutto alle operazioni di macellazione e alle fasi di produzione e trasformazione degli alimenti negli stabilimenti, in ambito domestico la prevenzione può essere attuata seguendo alcuni pratici accorgimenti : Pulizia : lavarsi accuratamente le mani con sapone ed acqua calda prima e dopo aver manipolato gli alimenti soprattutto se crudi,  lavare bene le superfici di lavoro e i coltelli dopo averli utilizzati per gli alimenti crudi (carne e vegetali), lavare bene i vegetali, soprattutto se consumati crudi, prestare attenzione alla pulizia del frigorifero. Consumo: evitare di consumare soprattutto la carne e i prodotti a base di carne suina crudi o poco cotti, consumare nel più breve tempo possibile gli alimenti refrigerati pronti al consumo (Yersinia cresce bene alle temperature di refrigerazione). Consumare latte e prodotti a base di latte pastorizzati.

Parassiti dei prodotti ittici e malattie umane Le malattie dell’uomo causate da parassiti dei prodotti ittici possono essere causate in qualche caso dal verme adulto, ma molto più spesso dalle sue larve. In quest’ultimo caso le larve devono essere comunque “vive”. Inoltre i parassiti sono più aggressivi e pericolosi per l’uomo, se sono “vitali” ovvero se presentano propri movimenti, evidenti anche ad occhio nudo. I parassiti dei prodotti ittici, soprattutto quando sono vivi, possono essere anche causa di forme allergiche in alcune persone sensibili. Questi parassiti pertanto sono considerati fra le principali cause di allergia umana.

L’Opistorchidosi è una malattia diffusa in Cina e nel Sud Est asiatico (Laos,Thailandia, Vietnam e Cambogia). In queste zone le persone ammalate di Opistorchidosi sono diverse decine di milioni. In Europa è ben conosciuta soprattutto nei paesi ricchi di laghi e fiumi come la Germania, la Polonia, i Paesi Baltici, la Russia e la Siberia.

Biologia molecolare e infezioni gastro-intestinali

Fondamentale: Anamnesi

Anamnesi Sintomatologia Provenienza Tipo di cibo assunto ….

Problema CVP

Ma soprattutto… Creiamo un contatto…

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE Concludendo: Spero di non aver fatto terrorismo… Spero di non avervi fatto perdere l’appetito… Spero di non avervi annoiato… … ma di avervi solo dato qualche stimolo per lavorare meglio INSIEME !!! GRAZIE PER L’ ATTENZIONE E LA PAZIENZA