Anestesia loco-regionale per la chirurgia ortopedica dell’arto superiore ed inferiore (Negrar 2003) Ospedale Regionale di Bolzano 1° Servizio di Anestesia e Rianimazione

Blocco infraclavicolare verticale nella chirurgia dell’arto superiore G. Capozzoli, M. Bock Ospedale Regionale di Bolzano

Blocco infraclavicolare verticale nella chirurgia dell’arto superiore Classificazione Storia Indicazioni Tecnica di esecuzione Dimostrazione su cadavere La nostra esperienza Complicanze Conclusioni

Blocchi dell’arto superiore: classificazione Approcci interscalenici Approcci sopraclavicolari Approcci infraclavicolari Approcci ascellari Bazy 1917 Labat 1922 Raj 1973 Sims 1977 Whifler 1981 Klaastad 1993 Kilka 1995 Rodriguez 1998 Wilson 1998 Kapral 1999 Koscielniak-Nielsen 2000 Borgeat 2001

Approccio ascellare: limiti f Approccio ascellare: limiti Posizione dell’arto Iniezione intravasale Tolleranza del laccio emostatico Cateterismo plessico Comfort del paziente

Approccio infraclavicolare: indicazioni

Blocco infraclavicolare verticale (B.I.V) Tecnica di esecuzione Blocco infraclavicolare verticale (B.I.V) HG Kilka ed al. Der Anaesthesist 1995; 44: 339-44

B.I.V - posizione del paziente Tecnica di esecuzione f B.I.V - posizione del paziente supina con il capo girato dal lato opposto arto da bloccare addotto o flesso 900 al gomito con la mano appoggiata sull’addome l’operatore si dispone dietro il capo del paziente per una ottimale osservazione delle contrazioni muscolari

Tecnica di esecuzione f B.I.V – Punti di repere I

Tecnica di esecuzione f B.I.V – Punti di repere II

B.I.V – punto di introduzione dell’ago Tecnica di esecuzione f B.I.V – punto di introduzione dell’ago M Greher ed al. BJA 2002; 88: 632-6

B.I.V – Errori principali Tecnica di esecuzione f B.I.V – Errori principali HH Mehrkens Tutorium Periphere Regionalanaesthesie, 2000 punto di introduzione dell’ago troppo mediale introduzione dell’ago troppo profonda > 6 cm direzione mediale dell’ago e non strettamente verticale rispetto al letto Studio ecografico: correzione matematica del punto di ingresso dell’ago: 2 mm laterale per ogni cm in meno rispetto ad una linea infraclavicolare di 22-22,5 cm M Greher ed al. BJA 2002; 88: 632-6

B.I.V – Neurostimolazione I Tecnica di esecuzione B.I.V – Neurostimolazione I ago-elettrodo atraumatico, 50 mm, unipolare durata dell’impulso 0,05 msec (50s) frequenza 2 Hz intensità di corrente 1-1,5 mA Obiettivi: contrazione del muscolo tricipite (96% di successo) flessione della mano e/o delle dita (91%) estensione della mano (91%) M Neuburger ed al. Der Anaesthesist 1998; 47: 595-9

B.I.V – Neurostimolazione II Tecnica di esecuzione f B.I.V – Neurostimolazione II SS C6 C7 C8 MC A R CMB M U CMA

B.I.V – Neurostimolazione III Tecnica di esecuzione f B.I.V – Neurostimolazione III ! Puntura troppo laterale OK Puntura corretta A R M U

B.I.V – Neurostimolazione IV Tecnica di esecuzione f B.I.V – Neurostimolazione IV Filmato Loris II tolleranza del laccio emostatico: 99,5% M Neuburger ed al. Der Anaesthesist 1998; 47: 595-9

B.I.V dissezione anatomica su cadavere I Anatomia Patologica Ospedale Regionale di Bolzano

B.I.V dissezione anatomica su cadavere II Anatomia Patologica Ospedale Regionale di Bolzano

B.I.V – protocollo BZ Ago atraumatico, 50 mm, unipolare la nostra esperienza B.I.V – protocollo BZ Ago atraumatico, 50 mm, unipolare Parametri della stimolazione 1,0 mA, 2 Hz, 50 s Controindicazioni: enfisema pacemaker frattura o deformazione della clavicola infezione al sito di introduzione dell’ago neuropatia periferica (coagulopatia) donne magre < 45 kg Levobupivacaina 0,5% 20 ml + mepivacaina 1% 20 ml

B.I.V - dati biometrici pazienti BZ la nostra esperienza B.I.V - dati biometrici pazienti BZ f Numeri pazienti: 20 Età: 53 (27-81) anni m/f: 16/4 Peso: 77 (56-115) kg altezza: 175 (155-195) cm Distanza infraclavicolare: 19 (16-23) cm Punto di introduzione dell’ago: 10 (9-11,5) cm Profondità della puntura: 3,5 (2-5) cm

Complicanze: Horner 2; puntura venosa 1 la nostra esperienza f B.I.V – risultati BZ Minuti per ottenere anestesia chirurgica: 20 (10-40) Qualità del blocco: anestesia: 17; analgesia: 3 Durata blocco motorio (ore): 11 (1-17) Durata blocco sensitivo (ore): 14 (7-25) Soddisfazione dopo l’intervento (VAS 0-10): 9,5 (8-10) Soddisfazione dopo 24 ore (VAS 0-10): 9,7 (8-10) Complicanze: Horner 2; puntura venosa 1

latenza anestesia chirurgica durata blocco sensitivo la nostra esperienza B.I.V – confronto Ulm-BZ Autore Kilka HG, Mehrkens HH Anaesthesist 1995; 44(5): 339-44 Ospedale Regionale di Bolzano soluzione anestetica 50 ml prilocaina 1% 40 ml + bupivacaina 0,5% 10 ml 40 ml levobupivacaina 0,5% 20 ml + mepivacaina 1% 20 ml pazienti 175 20 latenza anestesia chirurgica 13,5 (5-30) minuti 20 (10-40) durata blocco sensitivo 8 (3-20) ore 14 (7-25) ore

B.I.V – review complicanze f B.I.V – review complicanze Autore pazienti pnx punture vasi Horner Kilka 95 175 0 10,3% (v) 6,9% Neuburger 98 198 0 30% (v) 1% Mehrkens 98 570 0,7% 10% (v) 3,5% errori: puntura troppo mediale ! case report anno complicanza Schuepfer 97 pnx Neuburger 00 pnx Stadlmeyer 00 paresi del nervo frenico Heid ed al. 02 paresi del nervo frenico (2 pz.)

Studio con valutazione RMN MEDIALE DEL PUNTO DI INGRESSO dell’ago Complicanze B.I.V – rischio PNX Studio con valutazione RMN DISTANZA CUTE-PLESSO cm SPOSTAMENTO MEDIALE DEL PUNTO DI INGRESSO dell’ago CUTE-PLEURA Tutti i pazienti (n=12) 3 ±0,6 2,8 ± 1,5 6,1 ± 1,4 Donne magre 172 cm, 54 kg (n=3) 2,3 ± 0,5 0,9 ± 0,4 4,7 ± 0,7 Altri 179 cm, 76 kg 3,2 ± 0,5 3,5 ± 1,2 6,5 ± 1,2 Neuburger ed al. Der Anaesthesist 2001; 50: 511-6

B.I.V secondo Kilka e Mehrkens (1995) Conclusioni f B.I.V secondo Kilka e Mehrkens (1995) Non richiede l’abduzione dell’arto da bloccare Facile esecuzione Tecnica sicura Iniezione singola Blocco completo (nervo muscolo-cutaneo) Tolleranza del laccio emostatico 99,5% Posizionamento di un catetere plessico MAGGIOR COMFORT PER IL PAZIENTE