LA SEPSI

DEFINIZIONE Sindrome clinica caratterizzata da un insieme di alterazioni immunologiche, metaboliche, emodinamiche e respiratorie secondarie a un processo infettivo (interazione tra ospite e agente infettante) e provocata da un’abnorme risposta infiammatoria sistemica dell’organismo (SIRS)

SIRS La SIRS (o Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) definisce la risposta infiammatoria aspecifica dell’organismo a una liberazione di mediatori infiammatori e la sua diagnosi richiede la presenza di 2 o più tra i seguenti segni clinici: Temperatura corporea >38ºC o <36 ºC Frequenza cardiaca >90 battiti/min Frequenza respiratoria > 20 atti/min Iperventilazione (PaCO2< 32 mm Hg) Globuli bianchi >12000 o <4000 mm3 Segni di recente comparsa ed evoluzione acuta E’ importante sottolineare che la SIRS è una risposta aspecifica a svariati eventi morbosi, come l’ischemia, il trauma, la pancreatite, lo shock, l’infezione….

SIRS Sepsi IMA Infezione Ustioni Trauma Pancreatite SIRS TC >38ºC o <36 ºC FC >90 bpm FR > 20/min GB >12000 o <4000 mm3 Sepsi IMA Infezione Sepsi severa SIRS Ustioni Trauma Pancreatite

SEPSI: SIRS+INFEZIONE Infezione conclamata o probabile Due o più criteri di SIRS Sepsi Collegamento significativo con le alterazioni dell’emostasi (CID)

SEPSI GRAVE: Disfunzione acuta d’organo Sepsi grave: sepsi con segni di disfunzione d’organo in 1 o più dei seguenti sistemi: Cardiovascolare Renale Respiratorio Epatico Emostasi (CID) SNC Acidosi metabolica inspiegabile (aumento lattati) Sepsi grave

SHOCK SETTICO Sepsi accompagnata da ipotensione e anomalie della perfusione (cianosi periferica, cute fredda e marezzata), nonostante somministrazione di fluidi adeguata

Sepsi: Stadi e definizioni Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave SIRS con segni di infezione presunta o confermata Risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico, comprendente  2 di quanto segue: Temperatura  38oC o  36oC Frequenza Cardiaca  90 battiti/min Frequenza respiratoria  20/min o PaCO2  32 mmHg. Conta dei leucociti  12.000/mm3 o  4.000/mm3 o neutrofili immaturi (cellule “a bande”)  10%. SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

Sepsi: Stadi e definizioni Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Sepsi con  1 segno di insufficienza d’organo Cardiovascolare (ipotensione refrattaria) Renale Respiratoria Epatica Ematologica CNS Acidosi metabolica inspiegata Shock Bone e coll. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

MODALITA’ CON LE QUALI I MICROORGANISMI RAGGIUNGONO IL CIRCOLO SISTEMICO Ferite cutanee: accidentali, chirurgiche, patologiche Lesioni mucose: accidentali, chirurgiche, ulcere da pressione, ulcere diabetiche Morsicature: animali Iniezioni: farmaci, droghe, tatuaggi Trasfusioni di sangue intero, plasma o altri emoderivati (piastrine, albumina…) Cateteri intravascolari a permanenza (PICC; CVC, port-a-cath, fistole A-V) Altri cateteri che se non correttamente gestiti favoriscono l’insorgenza di infezioni (Foley vescicale) Propagazione da processi infettivi (pomonite, colecistite, diverticolite, enodcardite…)

PORTA D’INGRESSO DEI MICROORGANISMI A partenza dal cavo orale: streptococchi, stafilococchi Dall’apparato digerente: enterobatteri, batteri anaerobi Dalle vie urinarie: enterobatteri (Escherichia Coli, Enterobacter, Enterococchi) Dall’apparato genitale femminile Di origine jatrogena (stafilococchi)

EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI

MORTALITA’ DELLA SEPSI PER SESSO ED ETA’

GLI INVOLUCRI DEI BATTERI GRAM NEGATIVI

FATTORI MICROBICI PIU’ IMPORTANTI SONO: Lipopolisaccaride dei Gram - (LPS) Mucopolisaccaride di superficie dei Gram + Peptidoglicano Antigeni virali e fungini Tossine piogene dello Stafilococco pyogenes

SEPSI FA BATTERI GRAM -: FATTORI FAVORENTI Farmaci immunosoppressivi Abuso di antibiotici a largo spettro Cateteri vescicali e venosi Tracheostomia, ventilatori meccanici Interventi chirurgici maggiori Età avanzata Terapia endovenosa con soluzioni non sterili

ATTIVITA’ DELL’ENDOTOSSINA ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO INFIAMMAZIONE SECREZIONE DI MEDIATORI VASODILATATORI ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE IPOTENSIONE SISTEMICA FIBRINOLISI, EFFETTO PROCOAGULANTE

L’ENDOTELIO HA UN RUOLO MOLTO IMPORTANTE NELL’EVOLUZIONE DELLA SEPSI IN QUANTO E’ CONTEMPORANEAMENTE BERSAGLIO E PRODUTTORE DI MEDIATORI -Alcuni contribuiscono all’amplificazione della sindrome e all’evoluzione verso la sepsi grave - Altri hanno effetto di feed-back e possono contribuire a ristabilire l’omeostasi

FISIOPATOLOGIA DELLA SEPSI Gli eventi iniziali della sequenza della sepsi, scatenati dalla risposta immunitaria eccessiva del soggetto, sono caratterizzati dal danno dell’endotelio. Esso provoca: Attivazione dei neutrofili Adesione degli stessi alle cellule dell’endotelio Produzione di citochine proinfiammatorie (interleuchina 1, tumor-necrosis-factor ) che inducono l’espressione del fattore tissutale (TF) che attiva la cascata della coagulazione. I mediatori infiammatori, liberati in eccesso, determinano lesione tissutale e un conseguente sviluppo di danno ai capillari

INDAGINI MICROBIOLOGICHE

EMOCOLTURA L’emocoltura ha assunto negli ultimi anni un’importanza crescente prevalentemente per l’aumentata incidenza di sepsi in pazienti immunodepressi. L’efficacia e il significato clinico dell’emocoltura dipendono da molteplici aspetti metodologici ed interpretativi Nella fase preanalitica le modalità di prelievo e il numero dei campioni rappresentano elementi di fondamentale importanza

EMOCOLTURA Prelievo Pulizia della cute Decontaminazione accurata Prelievo sterile con Vacutainer Volume adeguato Numero di campioni Tempi di campionamento Notazione di eventuale antibiotico

EMOCOLTURA DOVREBBE ESSERE RACCOLTA PRIMA DEL RIALZO TERMICO TEMPERATURA BATTERIEMIA TEMPO

EMOCOLTURA Semina e incubazione Semina in terreni liquidi bifasici (aerobiosi e anaerobiosi) Scelta del terreno idoneo allo sviluppo dei germi in esame Scelta di un terreno elettivo per ricerche mirate Osservazione della coltura per 5 giorni

EMOCOLTURA Interpretazione Contaminazione da batteri cutanei Carica microbica Ripetuta positività

Principali criticità tecniche e cliniche dell’esame emocolturale Criticità cliniche Metodo del prelievo Numero e timing dei campioni Precedente terapia antibiotica Criticità tecniche Disinfezione Volume Mezzo di coltura Rapporto inoculo/brodo Tempo di incubazione Temperatura di incubazione Agitazione Additivi

MARCATORI BIOUMORALI DELLA SEPSI PROCALCITONINA PROTEINA C REATTIVA

CINETICA DI PROCALCITONINA Aumenta dopo 3-4 ore Picco dopo 6 ore Plateau dopo 24 ore Emivita tra 25 e 30 ore Eliminata dal rene

PROTEINA C REATTIVA Proteina della fase acuta prodotta dal fegato Aumenta dopo 4-6 ore Emivita circa 28 ore Non aumenta in corso di infezioni virali Individui sani valori <0.5 mg/L

Segni clinici dello shock: Parametri vitali Stato di coscienza Frequenza card. e Pressione art. Frequenza respiratoria (ed SaO2 art) Temperatura Diuresi

Stato di coscienza Può essere normale nelle fasi iniziali Confusione Irrequietezza ed agitazione Stato soporoso Coma Valutazione più precisa (quantificazione) e monitoraggio mediante la scala di Glasgow

Parametri respiratori Frquenza respiratoria (tachipnea, bradipnea) Dispnea Saturazione arteriosa in O2 (desaturazione  attenzione alla presenza di vasocostrizione  lettura inattendibile della saturimetria noninvasiva)

Diuresi Contrazione della diuresi (necessità di monitoraggio diuresi)  diuresi 24 ore < 400 ml o diuresi oraria < 0.5 ml/Kg/h Urine concentrate (scure) Peso specifico elevato (> 1020)

Segni clinici nello shock: Cute Cute fredda, umida Pallore Sudorazione fredda Cute calda, rubeosica, asciutta nello shock settico (fasi iniziali)

Shock settico: clinica Le manifestazioni tardive sono legate alla inadeguata perfusione d’organo, ipotensione, deterioramento dello stato di coscienza, oligoanuria, alterata funzione miocardica, acidosi

Parametri per la diagnosi ed il monitoraggio nello shock (1) EMODINAMICI Pressione arteriosa (invasiva e noninvasiva) Frequenza cardiaca Pressione venosa centrale Portata o indice cardiaco Resistenze vascolari perif e polmonari URINARI Diuresi oraria o bioraria Diuresi 24 ore Peso specifico Elettroliti urin. (Na, K) EMOGASANALITICI pH art, PaO2, PaCO2, HCO3 LABORATORIO Emocromo (Hb, Hct, piastrine, GB, GR etc.) Creatininemia, azotemia Glicemia Coagulazione completa Acido lattico Markers di necrosi miocardica ECG Nello shock ipovolemico richiedere sempre gruppo sanguigno; anche prove crociate se shock emorragico

CENNI DI TERAPIA Supporto di volume ed emodinamico Supporto respiratorio/ventilatorio Terapia antibiotica Controllo della fonte Supporto nutrizionale

SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO Stabilizzazione clinica Terapia mirata precoce

STABILIZZAZIONE INIZIALE Dovrebbe - iniziare non appena la condizione viene diagnosticata - iniziare già in PS Durante le prime 6 ore gli obiettivi del trattamento dell’ipoperfusione associata alla sepsi devono comprendere: - Monitoraggio della pressione venosa centrale- - Controllo della PA media > 65 mmHg - Diuresi > 0.5 ml/Kg/h - Saturazione dell’ossigeno (centrale) - Valutare la necessità di: ventilazione assistita, amine vasoattive (dopamina, dobutamina, adrenalina, NA) > 70% Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Intensive Care Med 2004;30:536-55

Accessi vascolari per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa

Sistema di monitoraggio invasivo della pressione arteriosa

Il catetere di Swan-Ganz catetere venoso centrale consente misurazione gittata sistolica e portata cardiaca misurazione delle pressioni nel circolo polmonare (pressione in arteria polmonare, pressione capillare polmonare) la pressione capillare polmonare corrisponde alla pressione che si ottiene dalle misurazioni effettuate quando il palloncino che è alla punta del catetere è gonfio e la punta del catetere è incuneata nell’arteria polmonare la pressione che si misura (pressione di incuneamento polmonare), corrisponde alla pressione capillare polmonare, che a sua volta,essendo in equilibrio con le pressioni in atrio sinistro, fornisce un indice di precarico del VS

Siti di inserzione del catetere di Swan-Ganz V. Giugulare int. V succlavia V femorale

STABILIZZAZIONE INIZIALE Espansione del circolo: cristalloidi/colloidi Amine vasopressorie: si iniziano quando con la somministrazione di liquidi non si normalizza la PA e la perfusione d’organo (anche in tandem con i fluidi) Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Intensive Care Med 2004;30:536-55

DIAGNOSI E CONTROLLO DELLA FONTE DI INFEZIONE Colture appropriate da ottenere prima dell’inizio della terapia antibiotica - almeno 2 emocolture - colture da altri siti (urine, ulcere cutanee, secrezioni bronchiali) Controllo della fonte di infezione: drenaggio di ascessi, toilette di tessuto necrotico infetto, rimozione di presidi potenzialmente infetti Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Intensive Care Med 2004;30:536-55

DE-ESCALATION THERAPY TERAPIA ANTIBIOTICA Iniziare quanto prima una terapia antibiotica empirica per via parenterale Sulla base del quadro clinico, della possibile sede del focolaio sepsigeno e dei rispettivi agenti patogeni, nonchè dell’epidemiologia locale in termini di antibiotico-resistenza, lo schema terapeutico empirico deve comprendere molecole ad ampio spettro d’azione. Una volta disponibile l’agente eziologico è indicato impostare una terapia antibiotica mirata DE-ESCALATION THERAPY Crit Care Med (2003) 31(2):462; Intensive Care Med (2004);30:536-55

TERAPIA ANTIBIOTICA L’INADEGUATEZZA della terapia antibiotica empirica è correlata in maniera statisticamente significativa ad un outcome peggiore Leibovici et al. Antimicrob Agents Chemother 1997 Annane et al Crit. Care Med 2003 MacArthur et al. CID 2004 Sepsi severa/shock settico Mortalità Terapia Inadeguata 34% 78% 43% Terapia Adeguata 18% 56% 33%