CHI FISCHIA SOTTO L’ANNO FISCHIERA’ ANCHE DOPO? CHE FARE Salvatore RENNA U.O.C. P.S. e Medicina d’Urgenza - DEA IRCCS Gaslini Genova

FISCHIO/RESPIRO SIBILANTE/ WHEEZING Rumore respiratorio che si genera quando le vie respiratorie intratoraciche, attraverso cui passa l’aria, subiscono un restringimento Il sibilo è classicamente udibile durante l’espirazione (espirio prolungato → “componente broncospastica”)

FISCHIO/RESPIRO SIBILANTE/ WHEEZING Termine univoco ma non univoca condizione clinica sottostante → NON MALATTIA MA SINTOMO 1/3 dei bambini presenta respiro sibilante nei primi 3 aa 1 bambino su 2 “fischia” entro i 6 aa

RESPIRO SIBILANTE ASPETTI DI CRITICITA’ Prevalenza di infezioni virali nella fascia di età prescolare Tra questi bambini ci sono quelli che svilupperanno asma (nel 50% degli asmatici l’esordio dei sintomi si colloca durante l’infanzia) Possibile espressione di patologie congenite o acquisite DIFFICOLTA’ IDENTIFICATIVA

“NECESSITA’” DIAGNOSTICO - DIFFERENZIALI

FENOTIPI Utilizzando “variabili” quali periodo di insorgenza e persistenza dei sintomi Martinez nel 1995 propose i 3 noti fenotipi: Fischiatore transitorio Fischiatore persistente Fischiatore ad esordio tardivo

FENOTIPI Prevalenza/anno dei fenotipi “asmatiformi” (espirio prolungato e fischiante) in rapporto alle diverse età pediatriche e storia naturale “attesa” (prognosi) per ogni fenotipo

Nel 2008 ERS ricorrendo ad altre “variabili” quali prospettiva dei sintomi – frequenza e durata dei fattori scatenanti “semplifica” la classificazione dei fenotipi in: Wheezing episodico (virale) Wheezing multitrigger

Erano comunque sempre”sul campo” le criticità evidenziate anche da documenti internazionali: Brand PC et all–Eur. Resp. J. 2014 GINA 2014 Ducharme FM et al.- Lancet 2014

CRITICITA’ L’approccio fenotipico non si dimostrava utile nella pratica clinica non identificando “fenotipi stabili”: manifestazioni variabili nel tempo sovrapposizione di caratteri comuni ai due gruppi sovra/sottotrattamento

GINA nel 2014 reintroduce il termine “asma” anche nel bambino in età prescolare Propone un approccio probabilistico (difficoltà di diagnosi strumentale) Utilizza “variabili” quali: durata frequenza gravità periodi intercritici familiarità

CARATTERISTICHE CHE SUGGERISCONO UNA DIAGNOSI IN ETA’ PRESCOLARE Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Astma Management and Prevision 2014 - www.ginastma.org (modificata)

IN PRATICA Bambini con 2-3 episodi/anno di wheezing e con benessere negli intervalli → elevata probabilità di broncospasmo virale e bassa probabilità di evoluzione asmatica Bambini con frequenti episodi di wheezing , di maggior durata, con sintomi “intervallari” (specie sotto sforzo) e familiarità positiva per asma → probabilità più consistente di avere asma Frequenza, gravità ed andamento temporale parametri da considerare per le decisioni terapeutiche in merito a una eventuale terapia di fondo

BRONCHIOLITE E WHEEZING Numerose documentazioni scientifiche documentano una associazione tra infezione da VRS / wheezing ricorrente – asma – sensibilizzazione allergica

PATOGENESI Ipotesi più accreditata: VRS danno epiteliale respiratorio → interferenza con immunità locale → iperreattività vie aeree Il VRS è riconosciuto dall’epitelio respiratorio “via” TLR → espressione di citochine infiammatorie → attivazione della immunità innata e poi anche quella adattiva

PATOGENESI Risposta adattiva caratterizzata dallo shift Th1 → Th2 (documentato dal pattern citochimico, es ↑ IL24) Aumento anche di altre citochine (non Th2, ad es. il IL11-IFNɣ) in grado di indurre iperreattività ed ostruzione respiratoria

> sensibilizzazione allergica PATOGENESI Meccanismi neuronali: sull’epitelio respiratorio esiste una rete di fibre che, stimolate dal VRS, rilasciano neuro peptidi infiammatorie PERSISTENZA DI RISPOSTE “ PROINFIAMMATORIE” wheezing asma > sensibilizzazione allergica

Interazione di più fattori IN SINTESI Interazione di più fattori (età precoce – prolungata risposta infiammatoria – azione immunomodulante di VRS – suscettibilità genetica) determina l’outcome dell’infezione acuta da VRS e delle manifestazioni a lungo termine

GRAZIE

BRONCHIOLITE / WHEEZING Dopo la bronchiolite possono comparire, nei mesi e negli anni successivi, più episodi di “bronchiolite asmatica” da virus e asma a 3 anni Esiste un rapporto tra gravità della bronchiolite e gravità delle successive “bronchioliti asmatiche”

FENOTIPI STORIA NATURALE “ATTESA” E PROGNOSI: SINTESI 1 bambino su 2 “fischia” entro i 6 aa e 1/3 nei primi 3 aa Il sintomo fischio ha eziologie diverse e, di conseguenza, prognosi diversa Prognosi buona: più della metà smette di fischiare prima dei 6 aa l’80% smette di fischiare prima dei 10 aa

FATTORI DI RISCHIO Importanti per prevedere: evoluzione a lungo termine identificare bambini ad alto rischio per a. allergico

RAPPORTO RESPIRO SIBILANTE/ASMA Variabili: periodi di insorgenza durata dei sintomi Wheezers precoci transitori: circa 20% inizio nei primi mesi e scomparsa nell’età scolare fischiano in seguito a infezione virale non è presente storia familiare di asma o sensibilizzazione personale allergica FATTORE RISCHIO: ridotta funzione polmnare (che rimane anche all’età di 6 aa). Il W. può essere favorito da prematurità – esposizione al fumo

WHEEZERS PERSISTENTI: CIRCA 14% Chi fischia prima dei 3 aa fischia ancora a 6 aa Sintomatologia molto frequente nel 1° anno di vita con riduzione degli eventi W. fino all’inizio dell’adolescenza Spesso il tutto segue a una infezione da VRS La funzione polmonare è solo modestamente ridotta

WHEEZERS A INIZIO TARDIVO Inizio tra i 3 e 6 aa Sono interessati: il 15% dei fischiatori prima dei 3 aa l’80% di chi fischia prima dei 6 aa Associata una precoce sensibilizzazione a trofo e aero allergeni

Pazienti con Wheezers persistente e con Wheezers a esordio tardivo → più probabilità di presentare asma vero e proprio. Il rischio è aumentato se il pz. ha una costituzione atopica

CLASSIFICAZIONE SEMPLIFICATA DEI FENOTIPI wheezers esordio virale wheezers multifattoriale (ERS: European Respiratory Society)

WHEEZERS EPISODIO VIRALE Più comune nei b. in età prescolare Distinti episodi di W. con intervalli liberi da sintomi Associata a infezioni virali (VRS – coronavirus – metapneumovirus – v. parainfluenzale – adenovirus – rhinovirus)

WHEEZERS MULTIFATTORIALE Può essere causato da virus ma anche da altri fattori come esposizione a fumo e esposizione ad allergeni