La gestione del paziente Diabetico Oncologico in Cure Palliative Dr. Andrea Da Porto SOC Medicina Interna T AAS3 Alto Friuli-Collinare-Medio Friuli

Diabete e Cancro DM e Cancro sono altamente prevalenti nella popolazione anziana. Prevalenza del DM nel paziente oncologico varia dal 8-18%. Incidenza del DM nel paziente oncologico è 6 volte superiore alla popolazione generale. WHO 2004 http://who.int/diabetesen. Habib SL et Al: Diabetes and Risk of cancer; ISRN Oncol 2013

Le Cure Palliative « Le cure palliative si occupano in maniera attiva e totale dei pazienti colpiti da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza e la morte. Il controllo del dolore, di altri sintomi e degli aspetti psicologici, sociali e spirituali e di fondamentale importanza. Lo scopo delle cure palliative e il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i PAZIENTI e le LORO FAMIGLIE.» CURE PALLIATIVE Sollievo Supporto Ascolto WHO 1990: «definition of palliative care»

Paziente Oncologico e Diabetico in cure palliative: una gestione complicata Generalmente in questi pazienti le cure palliative sono più complesse ed impegnative sia per i Caregiver che per gli operatori sanitari: Insabilità clinica, chemioterapia, dolore mal controllato e progressione della malattia determinano spesso deterioramento metabolico, condizione spesso fonte di ulteriore preoccupazione ed ansia per il paziente ed i familiari. La gestione del diabete è un ulteriore onere a carico del paziente e del caregiver già emozionalmente sovraccaricato. Lo sviluppo di Diabete nel corso della storia naturale della malattia oncologica spesso scoraggia il paziente ed i familiari. Il paziente oncologico e diabetico richiede maggiori risorse assistenziali rispetto al paziente non diabetico (educazione dei familiari, monitoraggio glicemico, terapia insulinica) Una non appropriata gestione del diabete rende peggiore la qualità della vita. R. Dioniso et Al: Am J of Hospice and Palliative Care 2015 32(6) 588-593

Gestione del DM nel fine vita Aumento dei fabbisogni educativi per pazienti e caregiver Aumento dei bisogni di supporto emozionale e di scelta Riduzione della medicalizzazione privilegiando in Comfort

Metabolismo nel paziente con Neoplasia Avanzata J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2015 Dec;6(4):287-302. Biomedicine & Pharmacotherapy 67 (2013) 807-817

Problematiche Nutrizionali nel paziente Diabetico-Oncologico Sindrome Anoressia Cachessia Complessa sindrome da malnutrizione caratterizzata da progressiva perdita di appetito, ipoalimentazione, calo ponderale e perdita di massa magra tipica del paziente oncologico. 50-80% dei pazienti oncologici Associata a peggioramento della qualità di vita, del performance status ed incrementata ospedalizzazione. Multifattoriale: determinata da alterazioni del metabolismo (glucidico proteico e lipidico), effetti collaterali di chemio e radioterapia, fattori meccanici, depressione reattiva ecc. Introito glucidico e calorico Imprevedibile Difficile Gestione Terapia Ipoglicemizzante Curr Treat Option Oncology 2010; 11(3-4)107-17 Cancer Manag Res 2010; 2; 27-38

Raccomandazioni Nutrizionali Dieta LIBERA assecondando le preferenze del paziente. Assicurare 30-35 Kcal/kg/die e 1-1,2 g/kg/die di proteine Incrementare «densità Nutrizionale» degli alimenti. (Latte in Polvere, Olio d’oliva, Uova, Noci). Frazionare i pasti ed associare Spuntini durante la giornata. Utilizzare in pazienti selezionati integratori liquidi (proteico energetici) ASPEN Guidelines J Parenteral Enteral Nutr 2011;35: 16-20 Support Care Cancer 2010; 18; 1-9

Terapia Ipoglicemizzante nel pz Oncologico Oncology (Williston Park). 2016 Jun;30(6):565-70.

Obiettivi di Cura

Algoritmo Oncologico Terminale Tipo 2 Aspettativa di vita di alcune settimane Appetito Conservato, non cachessia nausea o vomito, funzionalità epatica e renale buone. Ipoalimentazione, Cachessia Nausea o vomito, Insufficienza Renale o Epatica Terapia Invariata, ridurre il monitoraggio, mantenere Glicemie tra 150-300 Dieta Ipo Orali Insulina Glicemia < 300 mg/dl Condividere decisioni ed Obiettivi con i parenti Stop Analogo Rapido o Miscelate BID Non eseguire ulteriori test a meno che non si avvii steroidi Sospensione degli Ipoglicemizzanti orali Proseguire con Insulina Basale Glicemia < 300 mg/dl Glicemia > 300 mg/dl Autocontrollo una volta al giorno (precena). Titolazione Insulina di 2 UI ogni 3 gg sino a valori compresi tra 150-300 Autocontrollo 2 volte a settimana Insulina Basale (OD) al Mattino

Algoritmo Oncologico Terminale Tipo 1 Aspettativa di vita di alcune settimane Appetito Conservato, non cachessia o nausea o vomito, funzionalità epatica e renale buone. Ipoalimentazione, Cachessia Nausea o vomito, Insufficienza Renale o Epatica Avvio Terapia Steroidea Mantenere Schema Insulinico Abituale con obiettivi glicemici tra 150-300 mg/dl Condividere decisioni ed Obiettivi con i parenti Algoritmo Gestionale del Diabete Metasteroideo Stop Analogo Rapido o Miscelate BID Proseguire con insulina Basale eventualemente ridotta del 50% se glicemie < 90 mg/dl Monitoraggio BID (digiuno e precena) fino a stabilizzazione poi solo al mattino Ripristinare schema insulinico abituale se miglioramento delle condizioni cliniche generali

Il Diabete Metasteroideo Dal 30 al 60% dei pazienti in cure palliative ricevono steroidi (antiedemigeno, anti-anoressizzante). L’iperglicemia indotta dalla terapia steroidea è prevalentemente postprandiale, con modifiche minori della glicemia a digiuno. Nei pazienti in buon controllo glicemico, quindi, la glicemia a digiuno potrebbe risultare nella norma, ma, nell’arco della giornata, arrivare anche a 300-400 mg/dl, per poi ritornare nuovamente normale il mattino successivo. Pilkey J et al. Journal of Palliative Medicine 2012;15:681-689

Gestione del Diabete meta-steroideo nel paziente oncologico Gli antidiabetici orali sono generalmente inappropriati, inefficaci o troppo poco flessibili. L’insulina costituisce generalmente la migliore soluzione terapeutica. L’iperglicemia è tamponabile principalmente con insulina ai pasti. L’insulina prandiale va titolata sulla base dei livelli glicemici postprandiali. Quando necessaria, somministrare l’insulina basale al mattino titolandone la dose sulla base dei livelli glicemici delle mattine precedenti. Tenere a mente gli obiettivi glicemici del paziente in Cure Palliative e semplificare al massimo la gestione. J Support Oncol 2006;4:479-83

Algoritmo paziente «Morente» Aspettativa di vita di alcuni Giorni Diabete Metasteroideo Diabete Tipo 1 Diabete Tipo 2 Sospendere gli Steroidi oppure scalarne la dose Stop Analogo Rapido o Miscelate BID Sospendere la terapia ipoglicemizzante ed il monitoraggio glicemico Sospendere monitoraggio e terapia del diabete Proseguire Basale a ½ dose o sospendere. Autocontrollo OD o sospendere del tutto se stabilità glicemica. Sorvegliare su segni o sintomi di iperglicemia (sete, poliuria. Controllo glicemico se sintomi. ETICA Singola dose Basale se Glicemia > 360

Un bel morir, tutta la vita onora. (Francesco Petrarca)