Gian Maria Badano Ospedale Evangelico Internazionale Genova Il varicocele nel teenager e nel giovane ADULTO: Indicazioni e tecniche Gian Maria Badano Ospedale Evangelico Internazionale Genova

introduzione Il varicocele interessa circa il 15% della popolazione e fino al 20% di questi potra presentare un problema di fertilità La sua importanza deriva, oltre che dalla frequenza, dal fatto che un adeguato percorso diagnostico-terapeutico in età evolutiva potrebbe prevenire importanti conseguenze sulla salute riproduttiva in età adulta Chiba K, Asian J Androl 2016 Sarebbe importante sapere quanti genitori farebbero sottoporre un figlio ad intervento di varicocelectomia se sapessero che il rischio di infertilità può raggiungere il 20%. Pero noi ,cosi facendo, sottoporremo l’80% dei pazienti ad un intervento inutile, soffocando ancora di più l’economia sanitaria.

Cosa dicono le LG Una recente review sistematica, che ha preso in esame le principali linee guida statunitensi ed europee sul management del varicocele conclude che vi è un approccio abbastanza differente tra i due fronti dell’Atlantico , che molte delle indicazioni derivano da trials non randomizzati, studi retrospettivi e opinioni di esperti. Vi è quindi la necessità di future ricerche mediante studi prospettici di qualità che siano basati su specifici criteri (clinici, strumentali, seminali, ormonali, genetici) di selezione dei pazienti anche per dirimere le criticità che tutt’oggi persistono . I criteri proposti dall’ESPU sembrano al momento quelli più rigorosi (Roque e Esteves, 2016).

Che cosa cercare Grado del varicocele Sviluppo asimmetrico del testicolo Predizione di futura infertilià Volume testicolare totale Valutazione ecografica doppler In alcuni soggetti, il varicocele è infatti in grado di determinare, in assenza di interventi terapeutici, un danno progressivo della linea germinale e quindi della potenziale fertilità. Solo in una minoranza di adolescenti si verifica però questa eventualità, rendendosi necessaria l’individuazione di criteri oggettivi con cui selezionare i soggetti con outcome negativo

Grado del varicocele Il grado di Varicocele non è predittivo di futura asimmetria testicolare Diamond et all. J Urol 2007 Pazienti con varicocele di 3° presentano una più marcata ipotrofia rispetto a quelli con varicocele di 2° Zampieri et all. Pediatr Surg Int. 2008 Il numero totale di spermatozoi con motilità conservata risulta essere più vicino al cutt off del WHO nel varicocele di 3° Mori et all. Fertil Steril. 2008 Studi nell’ adulto hanno pero rivelato che grado e dimensione del varicocele sono associate con ipotrofia omolaterale e anormalita dello spermiogramma Cheval et all. Fertil Steril. 1992, Lipshultz et all. J Urol 1977.

Percentuale di asimmetria Vi è una stretta correlazione tra alterazioni dello spermiogramma, in particolare sulla capacità di movimento degli spermatozoi e la percentuale di asimmetria in ragazzi con varicocele sinistro Diamond et all J Urol 2007 In particoalre è stato riscontrato che lamotilità spermatica totale era <20 milioni per asimmetrie minori del 10% era presente nel 15% dei pz con varicocele sin. Con asimmetria tra il 10-20% la percentuale saliva al 33% e se maggiore del 20% saliva al 67%

Spermiogramma Riscontro nei ragazzi tra i 17-20 anni di una diminuzione degli spermatozoi in pazienti con ipotrofia testicolare Haans et all. Fertil Steril 1991 Pazienti tra i 17-19 anni con varicocele presentano modificazioni in termini di motilità, vitalità, non rispetto a volume e densità dello sperma Paduch et all j Urol 1997 Pazienti tra i 17-19 anni con varicocele presentano modificazioni in termini di motilità, vitalità, non rispetto a volume e densità dello sperma Paduch et all j Urol 1997 La varicocelectomia può correggere le alterazioni dello spermiogramma nei pazienti tra i 15-19 anni anche senza correzione della ipotrofia Cayan et all. J Urol 2002 .

Volume testicolare totale Correlazione significativa tra volume testicolare totale e concentrazione degli spermatozoi Paduch et all J Urol 1997 Studio di sorveglianza attiva ha verificato che il diminuito volume testicolare può essere predittivo sulla motilità e sulla conta degli spermatozoi anche se non in tutti i casi Christman et all J Urol 2014 Il volume testicolare totale sembra essere più significativo rispetto ai dati forniti dall’asimetria testicolare per la conta degli spermatozoi Kurtz et all Urol 2014

I parametri doppler PRF 40 cm/s viene considerato il cut off sopra il quale il varicocele sinistro viene associato ad elevata incidenza di peggioramento dello spermiogramma Gitlin et all. AMNY 2001 Risulta piu significativo il PRF rispetto al grezzo dato del diametro delle vene. L’asimmetria testicolare è maggiormente correlta al PRF. Glassberg et all. Transl AndrolUrol 2014 PRF Picco di flusso retrogrado

Le indicazioni Dovrebbero essere selezionati per il trattamento solo gli adolescenti, nei quali il varicocele determina un’alterazione significativa della funzione testicolare (Chiba et al., 2016). Dai dati prodotti da Diamond abbiamo visto che una differenza nella volumetria tra i due testicoli maggiore al 20% raddoppia il rischio di una bassa motilità spermatica totale e un volume testicolare totale (destro + sinistro) minore a 30 cc quadruplica tale rischio (Kurtz et al., 2015)rappresentando dunque due semplici parametri su cui basare le eventuali decisioni di trattamento. Si può inoltre considerare una consistente discrepanza nella volumetria tra i due testicoli al termine dello sviluppo puberale (ad esempio > a 5 ml). Altro dato da tenere presente è quello di considerare il varicocele come una malattia progressiva dove il picco di flusso retrogrado potrebbe rappresentare un altro importante cut off per l’indicazioni chirurgico.

La tecnica Ivanissevich Varicocelectomia chirurgica Bernardi Palomo Retroperitoneale Varicocelectomia laparoscopica Transperitoneale Subinguinale Varicocelectomia microchirurgica Inguinale Il trattamento chirurgico del varicocele è cambiato nel corso del tempo, rappresentando un esempio di evoluzione di tecnica chirurgica, beneficiando da metà anni ’90 in poi dell’ausilio dell’approccio mininvasivo. Il trattamento mininvasivo è stato poi migliorato dall’introduzione della lymphatic sparing surgery,.Le prime tecniche, eseguite con approccio open,prevedevano la legatura o della sola vena spermatica (tecnica sec. Ivanissevich) o dell’intero fascio vascolare (tecnica sec. Palomo) eseguite per via retroperitoneale o per via inguinale o subinguinale. L’approccio laparoscopico transperitoneale ha il vantaggio di utilizzare un’ampia camera operatoria,permette la realizzazione di eventuali altre procedure chirurgiche nel medesimo intervento. La tecnica mininvasiva riduce la degenza, garantisce migliori risultati estetici e un precoce ritorno alle normali attività. L’approccio laparoscopico retroperitoneale riduce al minimo l’aggressione chirurgica alla parete addominale, grazie all’utilizzo di un solo trocar, consentendo un fisiologico accesso ai vasi spermatici, ma richiede una maggiore abilità chirurgica da parte dell’operatore, che si trova a dover lavorare in una camera operatoria più ristretta. Le complicazioni di tali tecniche sono la formazione di idrocele post-operatorio, la recidiva di varicocele e l’atrofia testicolare. La formazione di idrocele (~ 7% dei casi) è la complicanze più comune ed è dovuta alla sezione dei linfatici testicolari, che non vengono identificati nel contesto del fascio vascolare.L’uso di un microscopio operativo ha ridotto l’incidenza di questa complicanza, in quanto permette di identificare i vasi linfatici e di risparmiarli. Negli adulti e negli adolescenti, la varicocelectomia microscopica per via subinguinale è stata associata con tassi di complicanze più bassi e con miglioramenti della concentrazione spermatica nel liquido seminale comparabili a quelli della varicocelectomia open o laparoscopica senza l’utilizzo del microscopio (Diegidio et al., 2011).La tecnica di lymphatic sparing varicocelectomy, permette l’identificazione dei linfatici testicolari nel 70-80% dei casi e di conseguenza di ridurre ulteriormentel’incidenza di idrocele secondario (Liang et al., 2011).Il trattamento del varicocele può avvenire anche mediante un approccio non chirurgico di tipo endovascolare sotto scopia radiologica. Questa metodica elimina inoltre il potenziale danno arterioso alla base dell’atrofia iatrogena del testicolo. Tra le tecniche “miniinvasive”, si deve considerare la scleroterapia trans-scrotale anterograda, secondo Tauber et al. (1988), facilmente eseguibile in anestesia locale e con rischio inferiore di comparsa di idrocele e/o recidiva. Tale tecnica risulta particolarmente vantaggiosa nel trattamento delle forme iterative per la indispensabile visualizzazione flebografica, che risulta carente con un accesso laparoscopico e/o chirurgico tradizionale (Tauber et al, 2006). Tauber Scleroembolizzazione Retrograda

risultati Ad oggi non esiste un gold standard per il trattamento del varicocele, in quanto vantaggi e limiti sono documentati in tutti i diversi approcci descritti in letteratura. LaTecnica microchirurgica, laparoscopica,embolizzazione percutanea rappresentano tutte valide alternative al trattamento del vcaricocele.L’obiettivo principale del trattaemtno rimane la risoluzione del reflusso venoso con le minor complicanze possibili come ad esempio l’idrocele.Nessuno di questi trattamenti ha dimostrato una miglior efficacia sugli altri ne da un punto di vista terapeutico nel miglioramento della qualità dello spermiogramma. Molti studi hanno valutato Outcome clinic di queste procedure e la tecnica microchirurgica in una metaanalisi di Cayal( 4300pz) ed in una review di Diegidio(5000pz) hanno dimostrato migliori risultati da un punto di vista dell’outcome sia per l’accesso sub inguinale che inguinale. Agli stessi risultati è giunto Kovac esaminando la costo efficacia del trattamento microchirurgico basandosi sugli outcome di riuscita di gravidanza dopo intervento. Quindi parrebbe che l’approccio microchirurgico potrebbe essere da preferire. La laparoscopia potrebbe avere il suo razionale in corso di patologia bialterale o di altro intervento concomitante. La terapia percutanea potrebbe rappresentare la prima linea di trattaemtno per I varicoceli recidivi dopo chirurgia

conclusioni Trattamento ed indicazioni poco standardizzate Necessità di LG più performanti La gestione del varicocele nella popolazione adolescenziale rimane comunque poco standardizzata.Sarebbe quindi opportuno cercare di raggiungere almeno a livello nazionale, una uniformità di gestionecon protocolli adatti per gli adolescenti, che permettano di integrare il trattamento del varicocele tra i vari centri e di realizzare protocolli di follow-up a lungo ermine per identificare i più idonei parametri in grado di predire i migliori risultati sia chirurgici sia in termini di funzione riproduttiva. Inoltre credo che una buona revisione della letteratura a nostra disposizione potrebbe essere sufficiente al fine di garantirci linee guida più efficaci in questi tempi in cui seguire protocolli standardizzati rappresenta per tutti noi un dovere ed altresi una garanzia da un punto di vista medico legale. Le buone leggi rendono più facile fare la cosa giusta e più difficile quella sbagliata (William E. Gladstone)