Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche La Malattia Celiaca Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Bologna

Definizione La celiachia è una malattia su base autoimmunitaria dell’intestino tenue, che si verifica in individui di tutte le età, dovuta a predisposizione genetica e a fattori ambientali (glutine).

Storia L'uomo ha iniziato a coltivare i cereali nel periodo neolitico (iniziato intorno al 9500 a.C.) nella Mezzaluna Fertile. Celso nel I secolo A.C. introdusse il termine κοιλιακός (koiliacos), che significa cavità, ventre. Areteo di Cappadocia (II secolo A.C.) documentò una sindrome da malassorbimento con diarrea cronica Nel 1856 F. Adams tradusse un lavoro di Areteo in cui si descriveva un pz con mal di stomaco, pallore, debolezza e inabililità al lavoro. Si manifestava con perdita di feci bianche, maleodoranti e flautulenza Nel 1940 il pediatra olandese Dicke segnalò correlazione con il grano

Epidemiologia USA: prevalenza un individuo su 1750 (definita come malattia sintomatica) - 1 su 105 (definita dalla presenza di IgA TG nei donatori di sangue). La prevalenza della malattia clinicamente diagnosticata è tra lo 0,05 e lo 0,27%. Nelle popolazioni che ricevono cure primarie per sintomi gastrointestinali, la prevalenza sale a circa il 3%. I n Italia presenti circa 380.000 persone celiache (incidenza di 1/150 abitanti), l'85% dei quali (323.000 individui) asintomatici

Eziologia Fattori ambientali: glutine, ovvero la componente proteica delle farine di frumento, orzo, segale ed avena. Il glutine è costituito da gliadine, proteine solubili in alcool, e glutenine, proteine alcool-insolubili Fattori genetici: testimoniati da studi condotti su familiari di pazienti celiaci che hanno rilevato una prevalenza dell'intolleranza pari al 10% in fratelli e sorelli

I Patogenesi

Patogenesi Ruolo dei linfociti T La gliadina, una volta “attivata” dalla transglutaminasi tissutale, si lega alle molecole HLA DQ2/8 delle cellule presentanti l'antigene e attiva i linfociti T CD4+ presenti nella lamina propria della mucosa intestinale. Dopo essere stati attivati, questi linfociti T migrano dalla lamina propria in sede subepiteliale e iniziano a produrre diverse citochine quali interferone gamma, interleuchina 2, interleuchina 4, TNF alfa. Queste citochine causano apoptosi e iperproliferazione cellulare che portano all'appiattimento della mucosa intestinale.

Patogenesi

Sintomi gastrointestinali Sintomi legati al malassorbimento Sintomi extraintestinali

Sintomi e segni gastrointestinali Diarrea cronica con steatorrea (perdita di grassi non assorbiti con le feci) Dolori addominali Epigastralgia e dispepsia Meteorismo Vomito Spasmi addominali Ulcere cavo orale

Sintomi e segni extraintestinali Deficit di IgA presente nel 2,3%, condizione che predispone a celiachia e infezioni Vitiligine Dermatite erpetiforme collegata all'enzima transglutaminasi presente nella pelle Alopecia Alterazioni mestruali Mancata o ritardata crescita (anche in assenza di malnutrizione)

Sintomi e segni extraintestinali Aborti ricorrenti spontanei e infertilità Iposplenismo, presente in circa un terzo dei casi Alterazione dei test di funzionalità epatica Associazione con altre malattie autoimmuni: Diabete mellito tipo I Tiroidite autoimmune Cirrosi biliare primitiva Artrite reumatoide Anemia emolitica autoimmune Connettivopatie

Dermatite erpetiforme o di During

Sintomi e segni da malassorbimento Riduzione assorbimento vitamine liposolubili Anemia secondaria a malassorbimento di ferro, acido folico o vitamina B 12 Anormale capacità di coagulazione (deficit vitamina K) Aumento di osteopenia e osteoporosi (deficit vitamina D) Proliferazione batterica nell’intestino tenue, che può peggiorare il malassorbimento o causarlo nonostante l'adesione ad una dieta idonea

I Cereali vietati Cereali permessi Grano Farro Semola Orzo Segala Kamut Cereali permessi Mais Miglio Riso Grano saraceno Sorgo Teff

Diagnosi

Diagnosi EGDS: Prelievo dalla II porzione duodenale/del digiuno in modo da ottenere campioni multipli (4-8). Non tutte le aree possono essere colpite allo stesso modo Mucosa spesso normale all'endoscopia Da effettuare in dieta libera Danno a livello dei villi

Ispezione Auscultazione Percussione Istologia Atrofia totale o parziale dei villi Iperplasia delle cripte Aumentato indice mitotico nelle cripte Aumento dei linfociti intraepiteliali (IELS) Infiltrazione della lamina propria da parte di plasmacellule, linfociti, mastcellule, eosinofili e basofili Perdita di polarità del nucleo delle cellule epiteliali con pseudostratificazione Assenza dell’orletto a spazzola ed alterazioni delle cellule epiteliali che divengono cuboidali Auscultazione Percussione

Classificazione di Marsh Stadio 0: mucosa normale Stadio 1: aumento del numero di linfociti intra-epiteliali, in genere in un numero superiore al 20% degli enterociti Stadio 2: proliferazione delle cripte di Lieberkuhn Stadio 3: parziale o totale atrofia dei villi Stadio 4: ipoplasia dell'architettura piccolo intestino

Sierologia Anticorpi anti-gliadina (AGA): • di classe IgG e IgA • buona sensibilità • bassa specificità Anticorpi anti-endomisio (EMA): • di classe IgA • specificità assoluta Anticorpi anti-transglutaminasi (tGA): • elevata sensibilità • buona specificità

Ispezione Auscultazione Percussione Esami di laboratorio Emocromo, transaminasi, INR, GOT, GPT, bilirubina, creatinina, azotemia, sodio, potassio, PCR, VES, protidemia totale con elettroforesi, colesterolo, trigliceridi, glicemia Assetto marziale Folati e vitamina B 12 Metabolismo calcico Ormoni tiroidei Auscultazione Percussione

Ispezione Auscultazione Percussione Test genetici HLA-B8 HLA-DR3 HLA-DQ2 (DQ: alfa1*0501, beta1*0201) HLA-DR5-DR7 HLA-DQ8 (DQ: alfa1*0301, beta1*0302) Auscultazione Percussione

Ispezione Auscultazione Percussione Terapia Erogazione prodotti dietetici previa certificazione da parte dell’ente ospedaliero: Pane e suoi sostituti Pasta ( ad eccezione di quelle pronte) Farine Dolci Percussione

Ispezione Auscultazione Percussione Terapia Dieta senza glutine Erogazione prodotti dietetici previa certificazione da parte dell’ente ospedaliero: Pane e suoi sostituti Pasta ( ad eccezione di quelle pronte) Farine Dolci Percussione

Ispezione Auscultazione Percussione Forme refrattarie Una piccola minoranza di pazienti, risultano affetti da malattia refrattaria Non migliorano, nonostante una dieta priva di glutine Probabilmente per lunga storia di malattia o perché gli alimenti contaminati da glutine. Terapia con steroidi o immunosoppressori Auscultazione Percussione

Ispezione Auscultazione Percussione Terapia Correzione deficit legati al malassorbimento Calcio, vitamina D Vitamina K Ferro Vitamine del gruppo B Vitamina E Auscultazione Percussione

Auscultazione Percussione Profilassi Lavare accuratamente le mani e le superfici sporche di farina Lavare le stoviglie e gli utensili usati per preparazioni contenenti glutine Usare fogli o teglie in alluminio su piastre o superfici contaminate Non mescolare con le stesse posate utilizzate per cotture di alimenti con glutine Lavare bene il colapasta dopo averlo utilizzato per la pasta normale Auscultazione Percussione

Ispezione Auscultazione Percussione Prognosi Di solito buona Monitoraggio delle possibili complicanze Rischio neoplastico: linfomi, carcinomi del tratto orofaringeo Complicanze non neoplastiche Rischio malattie autoimmuni Auscultazione Percussione

Indagare, indagare, indagare…