ARTERIOSA FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ARTERIOSA FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO

PRESSIONE ARTERIOSA NORMALE: <140/90 MM HG

CLASSIFICAZIONE

Classificazione della Pressione Arteriosa per adulti di età => 18 aa. Seventh US Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high Blood Pressure 2003 PA NORMALE < 120 / 80 PRE-IPERTENSIONE 120-139 / 80-89 >> precocità di diagnosi, provvedimenti sullo stile di vita, terapia

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE (ESC-ESH 2003)  6-9 aa <126/82  10-12 aa <130/82  13-15 aa <136/86 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE (ESC-ESH 2003) CATEGORIE SISTOLICA DIASTOLICA Ottimale <120 <80 Normale 120-129 80-84 Normale-alta 130-139 85-89 Ip. di grado I-lieve 140-159 90-99 Ip. di grado II-moderata 160-179 100-109 Ip. di grado III-severa ≥ 180 ≥ 110 Ip. sistolica isolata ≥ 140 < 90

Classificazione in base all'eziologia Forma primitiva (essenziale o idiopatica)‏ Forme secondarie a eziologia nota L’ipertensione secondaria comprende il 5-10% dei casi che originano da una patologia sottostante a livello renale, endocrino, vascolare, neurogeno #

FISIOPATOLOGIA

Ipertensione arteriosa primaria La sua eziologia è sconosciuta L’interazione di condizionamenti ambientali (stress, livello di sedentarietà, obesità e componenti della dieta) e di influenze genetiche può favorire l’aumento dei valori e influenzare il decorso e la prognosi #

Ipertensione secondaria Ha meccanismi patogenetici conosciuti Si sviluppa a causa di una patologia sottostante che, se identificata in tempo, può essere spesso corretta con la conseguente risoluzione dello stato ipertensivo Può essere sospettata nelle persone giovani con ipertensione severa e nei pazienti che non rispondono alla terapia #

portata cardiaca x resistenze periferiche totali Meccanismi di sviluppo Poiché pressione arteriosa = portata cardiaca x resistenze periferiche totali i meccanismi ipertensivi possono agire mediante: # aumento delle resistenze periferiche aumento della portata cardiaca

Controllo della pressione arteriosa Pressione arteriosa = Gittata cardiaca x Resistenze periferiche (RP)‏ Ipertensione = Aumento gittata cardiaca e/o Aumento RP Vasocostrizione   Precarico   Contrattilità   Frequenza   Volume fluidi Sistema renina- angiotensina- aldosterone Sistema nervoso simpatico Ritenzione renale di sodio Fattori genetici Eccessiva introduzione di sodio Kaplan 1994

Il Sistema Renina Angiotensina (SRA) Angiotensinogeno Renina Bradichinina ACE-inibitori Angiotensina I ACE Chimasi Angiotensina II Antagonisti recettoriali Ang II Prodotti di degradazione Recettore AT1 Recettore AT2 Proliferazione cellulare Vasocostrizione Vasodilatazione Effetto antiproliferativo

dell’espressione genica, Ipertensione e aterosclerosi Ipertensione e aterosclerosi Ipertensione Shear stress Danno endoteliale  Ispessimento parete vasale Modificazioni dell’espressione genica, citochine, fattori di crescita, molecole di adesione Modificazioni metabolismo lipidi Modificazioni dello stato redox / radicali liberi  Aterosclerosi

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia dell’ipertensione arteriosa ITALIA : 33% degli uomini e 31% delle donne è iperteso (PA > 160/95 mmHg o in trattamento farmacologico)‏ Il 50% degli uomini ed il 34% delle donne non viene trattato farmacologicamente.

MISURAZIONE

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Il livello della pressione arteriosa rappresenta una delle più comuni e nello stesso tempo delle più inaffidabili misure della medicina moderna. “….dovrebbe essere chiaramente riconosciuto che la pressione arteriosa non può essere misurata con precisione per mezzo degli sfigmomanometri” American Heart Association Committee for Arterial Pressure Recording: 1951

SFIGMOMANOMETRO Basso costo Operatore dipendente Utilizzo di bracciali adeguati Valutazione ascoltatoria (suoni di Korotkoff), generalmente meno affidabile del metodo oscillometrico

DIMENSIONI DEL BRACCIALE L’impiego di bracciali di dimensioni inappropriate costituisce una delle più comuni cause di errore nelle misurazioni indirette della pressione arteriosa Parametri per la scelta del bracciale: Lunghezza della camera d’aria del bracciale= 80% della circonferenza del braccio Larghezza del bracciale: 40% della circonferenza del braccio Il bracciale deve avere una circonferenza superiore a quella del braccio

DIMENSIONI DEL BRACCIALE L’impiego di bracciali di dimensioni inappropriate costituisce una delle più comuni cause di errore nelle misurazioni indirette della pressione arteriosa Parametri per la scelta del bracciale: Lunghezza della camera d’aria del bracciale= 80% della circonferenza del braccio Larghezza del bracciale: 40% della circonferenza del braccio Il bracciale deve avere una circonferenza superiore a quella del braccio

Circonferenza del braccio (cm) Dimensioni del bracciale (cm) Da 18 a 26 9 x 18 (bambino) Da 26 a 32 12 x 23 (standard modello adulti) Da 32 a 41 15 x 33 (large) Maggiore di 41 18 x 36 (extra large, obesi)

Discrepanza tra camera d’aria e braccio Camera d’aria troppo piccola Sovrastima della PA (sottodimensionamento) Range di errore da 3.2/2.4 a 12/8 mmHg fino a 80 mmHg negli obesi Camera d’aria troppo larga Sottostima della PA (sovradimensionamento) Range di errore da 2 a 5 mmHg Un bracciale sottodimensionato è di uso più frequente di quello sovradimensionato

PA: valori soglia per la definizione di ipertensione con le diverse misure Ambulatoriale 140/90 24 ore 125/80 Giorno 130/85 Notte 120/70 Home 135/85

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Sfigmomanometria clinica ambulatoriale Misurazione domiciliare (automisurazione) Monitoraggio delle 24 ore

PREPARAZIONE ALLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Tecnica standard 1. Non assumere caffeina nelle ore che precedono la misurazione. 2. Non assumere nicotina per almeno 30’ prima della misurazione . 3. Non utilizzare sostanze che contengano stimolanti adrenergici (ad esempio decongestionanti nasali o colliri). 4. Misurare la pressione in un ambiente tranquillo e a temperatura adeguata (20-22°C) 5. Non misurare la pressione se il paziente presenta segni di ansia, stress o dolore. 6. Far osservare il silenzio al paziente durante la misurazione

Suoni di Korotkoff FASE I: la prima comparsa di suoni deboli, ripetitivi, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi pressione arteriosa sistolica FASE II: Per un breve periodo successivo i suoni si possono affievolire Gap ascoltatorio: in alcuni pazienti il suono può scomparire del tutto per un breve periodo. FASE III: ritorno di suoni più netti FASE IV: improvvisa attenuazione dei suoni che diventano più ovattati FASE V: punto in cui tutti i suoni spariscono completamente pressione arteriosa diastolica.

Misurazione pressione arteriosa Quando si valutano i valori pressori è necessario: Lasciare il paziente seduto per alcuni minuti in una stanza tranquilla prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria. Eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1 o 2 minuti e una misurazione aggiuntiva se le prime due sono molto diverse tra loro. Usare un bracciale standard (12-13 cm di altezza e 35 cm di lunghezza), ma disporre di bracciali più grandi e più piccoli nel caso rispettivamente di soggetti obesi e magri. Usare bracciali pediatrici nei bambini. Le procedure diagnostiche sono finalizzate a: 1) stabilire i livelli pressori, 2) identificare le cause secondarie di ipertensione, 3) valutare il rischio cardiovascolare globale mediante la ricerca di fattori di rischio aggiuntivi, danno d’organo bersaglio e presenza di malattie o condizioni cliniche concomitanti [46]. Le procedure diagnostiche comprendono: 1. la misurazione ripetuta della pressione arteriosa; 2. la valutazione della storia clinica; 3. l’esame obiettivo; 4. le valutazioni strumentali e di laboratorio, alcune delle quali sono raccomandate come parte dell’approccio routinario in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa e dovrebbero essere largamente impiegate (almeno nell’ambito dei sistemi sanitari più efficienti e sviluppati in Europa), mentre altre sono indicate solo quando suggerite da alcune indagini di base specifiche o dal decorso clinico del paziente. Le procedure di misurazione della pressione sono state recentemente discusse in un documento pubblicato a cura del Gruppo di Lavoro della Società Europea dell’Ipertensione [48]. Posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente.

Procedure per la misurazione della pressione arteriosa Misurare la pressione arteriosa in entrambe le braccia in occasione della prima visita per identificare eventuali disparità legate a una vasculopatia periferica. In questa situazione considerare il valore più alto come quello di riferimento nel caso si impieghi la tecnica auscultatoria. Misurare la pressione arteriosa dopo 1 e 5 minuti dall’assunzione dell’ortostatismo nei soggetti anziani, nei pazienti diabetici e in altre condizioni in cui può essere frequente o sospettata ipotensione ortostatica. Misurare la frequenza cardiaca mediante metodo palpatorio (per 30 secondi) dopo la seconda misurazione pressoria in posizione seduta.

Misurazione della PA: variabilità Praticamente tutti i dati sui rischi dell’ipertensione sono basati solo su una o su poche misurazioni effettuate in un numero elevato di persone. Non si può negare che questi dati abbiano un valore epidemiologico, ma rilevazioni occasionali in studio non sono sufficienti a definire la condizione del singolo paziente.  Due accorgimenti sono in grado di ridurre la variabilità: 1. Effettuare almeno due misurazioni in ciascuna visita, o quante ne sono necessarie per ottenere un valore stabile, con una differenza inferiore a 5 mmHg; 2. Effettuare almeno tre gruppi di misurazioni, preferibilmente a distanza di settimane, a meno che il valore iniziale non sia così alto (es. >200/120) da richiedere una terapia immediata.

Misurazione della pressione arteriosa I valori misurati in ambulatorio con lo sfigmomanometro devono essere sempre quelli di riferimento Il monitoraggio 24 ore può essere preso in considerazione in caso di : eccessiva variabilità dei valori clinici valori clinici elevati costantemente in assenza di danni d’organo grossa discrepanza fra i valori clinici e quelli misurati a casa resistenza alla terapia L’automisurazione a domicilio deve essere incoraggiata per : fornire più dati al medico per la sua decisione migliorare la aderenza del paziente alla terapia deve essere scoraggiata se : induce ansia provoca automodificazioni della terapia

I valori di normalità sono diversi a seconda della metodica utilizzata Pressione clinica 140/90 Pressione monitorata 24h 125/80 Automisurazione a casa 135/85

COMPLICANZE

# Complicanze Ipertensione Complicanze cerebrali Complicanze cardiache Encefalopatia Emorragia T rombosi Complicanze cerebrali Infarto lacunare TIA Demenza Ipertrofia ventricolare sin. Scompenso cardiaco Complicanze cardiache Aritmie Angina Ipertensione Infarto Emorragie essudati Complicanze retiniche Edema della papilla # Dissecazione aortica Complicanze vascolari Placche ateromatose (aorta, carotidi, coronarie)‏ Nefrosclerosi Complicanze renali Insufficienza renale

Adeguatezza del controllo terapeutico Prognosi Dipende da: Origine (primitiva o secondaria), gravità e durata dell’ipertensione Adeguatezza del controllo terapeutico # Presenza di altri fattori di rischio, di patologie associate o di danni d’organo

Ipertensione e rischio di ulteriori malattie Malattia Rischio relativo (ipertesi vs normotesi)‏ Arteriopatia coronarica 2 - 3 volte Ictus 7 volte Scompenso cardiaco 2 - 3 volte Arteriopatia periferica 2 - 3 volte

Ipertensione e rischio cardiovascolare Ictus Cardiopatia ischemica 4,00 4,00 2,00 2,00 1,00 1,00 0,50 0,50 0,25 0,25 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Categoria di pressione diastolica basale Categoria di pressione diastolica basale 76 84 91 98 105 76 84 91 98 105 Media approssimativa della pressione diastolica abituale (mmHg)‏ MacMahon, 1990

Studio di Framingham: rischio di ictus in rapporto all’ipertensione Incidenza media annua (per 10.000)‏ 100 50 Normotesi (<140/90 mmHg)‏ Ipertesi borderline Ipertesi (>160/95 mmHg)‏ (uomini e donne di 45-74 anni) Donne Uomini 5 14 38 6 17 48 p < 0,01 Kannel ,1975

Studio di Framingham: rischio di arteriopatia periferica occlusiva in rapporto all’ipertensione 50 100 8 15 29 26 38 54 Incidenza media annua (per 10.000)‏ Donne Uomini Normotesi (< 140/90 mmHg)‏ Ipertesi borderline Ipertesi (>160/95 mmHg)‏ (uomini e donne di 45-74 anni) p < 0,01 Kannel , 1975

Stratificazione dei pazienti in base al rischio cardiovascolare globale Per la stratificazione del rischio cardiovascolare globale del paziente, bisogna valutare, oltre al livello della PA, anche la presenza di:

Stratificazione del rischio Fattori di rischio Danni d’organo Diabete mellito Condizioni cliniche associate

Fattori di rischio utilizzati per la stratificazione Livello di pressione sistolica e diastolica Età (maschi > 55 aa , femmine > 65 aa)‏ Fumo Dislipidemia CT > 250 mg/dL o LDL-C > 155 mg/dL o HDL-C < 40 M , < 48 F Storia familiare di malattia cardiovascolare precoce 55aa M, 65 aa F Obesità addominale circ addominale  102cm nei M ,  88 cm nelle F

Prognosi e fattori di rischio Ipertensione (PAS > 195 mmHg)‏ x 3 Fumo x 1,6 x 4,5 x 16 x 6 x 9 #• Ipercolesterolemia (> 333 mg/dl)‏ x 4

La decisione di iniziare un trattamento antiipertensivo si basa su due criteri : Il livello di rischio cardiovascolare globale Il livello di pressione sistolica e diastolica

TRATTAMENTO

Benefits of Lowering BP Percentuale di riduzione Incidenza di ictus 35–40% Incidenza di infarto miocardico 20–25% Incidenza di scompenso cardiaco 50% JNC 7, 2002

Goal del trattamento Il goal primario del trattamento è quello di raggiungere la massima riduzione del rischio cardiovascolare globale. Questo obiettivo richiede il trattamento di tutti i fattori di rischio reversibili identificati, incluso fumo, dislipidemia e diabete e l’appropriato trattamento delle condizioni cliniche associate, oltre al trattamento degli elevati livelli pressori di per sé.

Goal del trattamento In base alle correnti evidenze, desunte dai maggiori trials, si raccomanda che la pressione arteriosa venga energicamente ridotta al meno al di sotto di 140/90 mmHg ed anche meno se tollerata, in tutti i soggetti ipertesi. Nei diabetici e nefropatici i valori pressori devono stare stabilmente al di sotto di 130/80 mmHg

Trattamento non-farmacologico Le modificazioni dello stile di vita che si sono dimostrate in grado di ridurre la pressione arteriosa o il rischio cardiovascolare, e che quindi dovrebbero essere prese in considerazione comprendono: abolizione del fumo; calo ponderale; riduzione dell’eccessivo consumo di bevande alcoliche; esercizio fisico; dieta iposodica; incremento dell’apporto alimentare di frutta e verdura e riduzione dell’assunzione di grassi totali e saturi. Quando appropriate, le modificazioni dello stile di vita devono essere attuate in tutti i pazienti,compresi i soggetti con pressione arteriosa normale alta e quelli che richiedono un trattamento farmacologico. La finalità è quella di ridurre la pressione arteriosa e di controllare gli altri fattori di rischio e le condizioni cliniche associate. Tuttavia, le modificazioni dello stile di vita non si sono dimostrate in grado di prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti ipertesi. Esse, quindi, non devono procrastinare senza motivo l’inizio del trattamento farmacologico, particolarmente nei pazienti che presentano un livello di rischio elevato, né ridurre in alcun modo la compliance del singolo soggetto al trattamento farmacologico stesso.