U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Ematuria Francesco Emma U.O.C. di Nefrologia e Dialisi October 5-7, 2017 Shangri-La Hotel – Kuala Lumpur, Malaysia

Age prevalence of simple cysts Eknoyan et al, JASN 2008 Al Said et al Kidney Int 2004 Courtesy R. Salomon

Bambino di 12 anni Screening urinario scolastico 20-25 GR Proteine < 10 mg/l Chimica ematica ed urinaria normale Eco: normale Diagnosi: ematuria "non simptomatica"

Screening per ematuria Acute post-streptococcal GN Dodge et al, 1976

Breccia nei capillari glomerulari Ematuria

Ematuria e proteinuria sono processi diversi Ematuria glomerulare Proteinuria glomerulare Rottura dei capillari glomerulari Aumento della permeabilità dei capillari glomerulari lesioni focali Lesioni diffuse Sangue: 4.000.000 GR/mL → Ematuria 100 GR/hpf ≈ 10-20 mL di sangue/L di urina plasma: 70 gr/L di proteine → proteinuria 1 gr/L ≈ 14 ml di plasma/L di urine)

Ematuria glomerulare: irregolarità della membrana del GR acantociti con “blebs”

Deformazione degli eritrociti in urine concentrate

Ematuria glomerulare

Ematuria macroscopica Normale Renale Non-renale PS = 1.004 PS = 1.028

1. Ematuria familiare

2. Ematuria familiare

Ematuria glomerulare OPBG 1998-2004 Eematuria glomerulare 13/143 = 9% Bambini 0-18 anni

Ematuria glomerulare OPBG 1998-2004 Eematuria glomerulare 6/17 = 35% Bambini 0-3 anni

Dr Cecil Arthur Alport (1880 – 1959) In 1927 Dr Cecil A. Alport, a young South-African physician, presented in London a British family in which male subjects had persistent hematuria and sensorineural deafness. Patients progressed to uremia in their third decade of life.

Collagene di tipo IV Hudson et al 2003

thickening / splitting / disappearance of podocyte foot processes Alport’s syndrome thickening / splitting / disappearance of podocyte foot processes Lees et al 1998

Thin basement membrane nephropathy (TBMN) Tryggvason and Patrakka 2006

Genetics INHERITENCE LOCUS PROTEIN Alport’s syndrome X-linked COL4A5 α5(IV) AR COL4A3 COL4A4 α3(IV) α4(IV) Thin basement membrane nephropathy AD

α5(IV) expression in the epidermal basement membrane GBM XL-AS EBM EBM

Ocular abnormalities in Alport’s syndrome ± 40% of patients Anterior lenticonus: conical protrusion of the central lens surface caused by the thinning of affected anterior capsule. Maculopathy (white/yellow flecks around the macula) Recurrent corneal erosions

Deafness in Alport’s syndrome ± 80% of patients eventually develop deafness of variable severity Not present at birth Degree of deafness generally correlates with severity of renal disease Always bilateral and symmetrical Initially restricted to high frequency wave-lengths

Bambino di 4 anni Caso 2 Ematuria macroscopica (urine rosse) in pieno benessere Familiarità per calcolosi (madre durante la gravidanza) Urine: GR isomorphi + dismorfici "a tappeto" Ecografia: "spot iperecogeni" UCa/UCr: 0.32 mg/mg UAcU/Cr: 0.74 mg/mg UOx/UCr: 0.01 mg/mg UCys/UCr: 25 mcM/mM

Causes of hematuria in the emergency room 63% 93% 19% 11% Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med. 2005

Calcolosi associata ad ipercalciuria Ipercalciuria normocalcemica Idiopatica ++++ Acidosi tubulare distale Furosemide Tubulopatie generalizzate Iperalimentazione Ipofosfatemia Artrite reumatoide giovanile Rene a spugna Ipercalciuria ipercalcemica Iperparatiroidismo (fosforo basso) Eccesso di vitamina D (fosforo alto) Ipertiroidismo Ipersurrenalismo Immobizzazione Ipercalciuria con proteinuria di basso peso molecolare 50-65 % delle calcolosi pediatriche

Dieta per calcolosi NEJM 2002

Terapia della calcolosi a prevalente contenuto di calcio Idratazione Dieta iposodica Dieta ricca di potassio (frutta e verdure) Poca carne, bianca>rossa Citrato di K - CitraK® - Bio-K-Cit® - soluzione galenica 216 gr citrato tri-potassico monoidrato acqua qb 1 litro 2 mEq K/ml - 1 mM citrato/1.5 ml Citrato di K-Mg - Bio-K-Mag® (idroclorotiazide)

Bambino di 9 anni Rino-faringite febbrile per 3 giorni con febbricola Urine color coca-cola al secondo giorno di febbre Pesantezza costo-lombare bilaterale Urine: GR dismorfici, cilindri granulosi Ecografia: reni aumentati di volume, ridotta differenziazione cortico-midollare Creatinina: 0.8 mg/dl C3: 92 mg/dl (65-130) C4: 23 mg/dl (8-32)

Hematuria and infections

IgAN – Henoch-Schönlein IgAN: clinical presentation

Ematuria macroscopica o associate a proteinuria Specific Gravity pH Leucocytes Blood/Hemoglobin Nitrite Ketones Bilirubin Urobilinogen Protein Glucose DIAGNOSI Prot + Hb E.M. Nessuna / Ipercalciuria 37% 60% Proteinuria ortostatica - Malattia glomerulare 61% 30% IVU 2% 1% Malformazioni urinarie Altre 7% Murakami et al, Kidney Int (Supplement ), 2005 - Bergstein et al, Arch Pediatr Adolesc Med, 2005

Bambina di 8 anni Maggio 2005 ripetuti episodi di flogosi delle alte vie aeree Luglio 2005 macroematuria 7gg E.O. lieve succulenza del volto senza edemi evidenti PA 130/76 mmHg BUN 17 mg/dl creat 0.74 mg/dl prot.tot 7.2 mg/dl alb 4.3 mg/dl PCR 2.3 mg/dl (<0.5) C3 29 mg/dl (65-130) C4 20 mg/dl (8-32) ANA, Anti-DNA, ANCA: neg

Acute post-streptococcal GN GNA Acute post-streptococcal GN

Ematuria glomerulare con C3 basso Acute post-streptococcal GN GNA SLE C3G C3 si normalizza in 8 sett. C4 basso, ANA, Anti-DNA .... C3 remane basso, protU ++ Post-infettiva In genere senza infezioni In genere intra-infettiva

Ematurie glomerulari con C3 normale Acute post-streptococcal GN IgAN Alport sindrome Ematuria familiare GN Pauci-immune Altre Talvolta familiare Familiare: XL > AR >> AD Familiare: AD Non familiare Raramente familiare Con o senza proteinuria….

Adolescente maschio di 14 anni Acute post-streptococcal GN Urine scure la sera dopo una corsa di 10 Km Dolenzia costo-lombare sinistra Urine: GR isomorfi Eco: "normale" Controlli regolari nelle settimane successive - Generalmente non ematuria - Dopo 1 mese 20 GR/cmp Dopo 2 mesi - Urine scure dopo partita a calcio

Acute post-streptococcal GN Ematuria da sforzo Acute post-streptococcal GN EM può occorrere dopo sforzi prolungati ed intensi Generalmente sport a livello agonistico Fisiopatologia sconosciuta - trauma vescicale o renale ? - emolisi ? - disidratazione ? - perossidazione di GR - ischiemia renale ? Condizione "benigna“ ?

Acute post-streptococcal GN Nutcracker syndrome Acute post-streptococcal GN "Nutcracker” syndrome: Compressione della vena renale Sn dalla arteria mesenterica sup.

Acute post-streptococcal GN Nutcracker syndrome Acute post-streptococcal GN

Acute post-streptococcal GN Nutcracker syndrome Acute post-streptococcal GN

Adolescente femmina di 14 anni Acute post-streptococcal GN Ematuria macroscopica Astenia per 6 settimane Episodio di vomito Nuovo episodio di ematuria macroscopica PA:145/78 mmHg creat: 6.2 mg/dl BUN: 106 mg/dl C3, C4, ANA, anti-DNA: normali pANCA: 1:512

Glomerulonefrite pauci-immune Acute post-streptococcal GN Trattamento: CYP, PDN, ACEi A 9 mesi: creat 2.3 mg/dl, ProtU 520 mg/24h

Adolescente maschio di 12 anni Acute post-streptococcal GN Ricovero per convulsioni – stato comatoso PA:223/127 mmHg >100 GR/cmp, cilindruria, ProtU >100 mg/dl creat: 2.2 mg/dl BUN: 57 mg/dl C3, C4, ANA, anti-DNA: normali pANCA: positivi

Glomerulonefrite pauci-immune Acute post-streptococcal GN Rx: CYP, PDN, ACEi A 6 mesi: creat: 0.6 mg/dl, ProtU 300 mg/24h

Ematuria: recapitolando… Intermittente / constante Glomerulare / non-glomerulare Precoce / tardiva Più probabilmente glomerulare se: - proteinuria - ematuria macroscopica - sedimento urinario «ricco» Al primo episodio sempre controllare - storia familiare - ecografia renale - funzione renale Biopsia renale se proteinuria o diagnosi dubbia

Thank you francesco.emma@opbg.net