Il controllo delle vie aeree in emergenza A.Monti

OBIETTIVI Scopi controllo vie aeree Intubazione orotracheale Intubazione tracheale difficile Presidi sovraglottici Cricotiroidotomia

Perché è importante il controllo delle vie aeree Protezione dalla inalazione polmonare Garantire adeguata ossigenazione (apporto O2) e ventilazione (eliminazione CO2)

MANOVRE/PRESIDI DI BASE apertura bocca e iperestensione del capo/sublussazione mandibola con capo in asse se traumatizzato cannula oro faringea cannula rinofaringea

Cannula oro-faringea Tollerata solo in casi di coma profondo con completa assenza riflessi delle vie aeree, pena la stimolazione del vomito, tosse (incremento pressione intracranica nei traumatizzati)

Cannula rino-faringea Utile come presidio ponte Utile in caso di trisma da ipossiemia Poche controindicazioni assolute(es.gravi lesioni massiccio faciale, bambino) e relative (frattura base cranica

CANNULA RINO-FARINGEA

PRESIDI AVANZATI Tubo tracheale Tubo laringeo Cricotiroidotomia con cricotireotomo di Patil Cricotiroidotomia con ago 14G o sistema di Ravussine

Tubo tracheale

Intubazione orotracheale Prevenzione della inalazione Aspirazione tracheale Ventilazione ottimale Somministrazione di farmaci

Quando intubare. 1. Tutti i pz con problemi di A 2 Quando intubare? 1.Tutti i pz con problemi di A 2. Tutti i pazienti gravemente ipossici: SpO2 < 85 – 90% in O2 (maschera e reservoir) 3.Tutti i pazienti con GCS  8

L’intubazione tracheale deve essere sempre preceduta dall’ossigenazione del paziente. L’ossigenazione va mantenuta durante i vari tentativi di intubazione prolungati.

Laringoscopi

A. I tre assi (buccale, faringeo e laringeo) B. Allineamento dell’asse larin- geo e dell’asse faringeo C. Allineamento dei 3 assi

Intubazione tracheale per via orale con lama curva di Macintosh 1. ugola 2. epiglottide 3. orificio della glottide 4. corde vocali

L’intubazione difficile

B Algoritmo dell’intubazione difficile Che fare ? no sì no sì no no sì I° e II°tentativo con mandrino ( eventuale B.U.R.P.) IOT (prevista e/o non) difficile no Sellick Che fare ? no III° tentativo con mandrino luminoso cannula rino/orofaringea ventilazione M-P Pz ventilabile in maschera? Tempi di ospedalizzazione brevi? sì no Esperto nell’utilizzo dei presidi sovraglottici ? (Tubo Laringeo) sì no Utilizza presidi sovraglottici (max 3 tentativi) CRICO-TIROTOMIA no Successo? B sì

Intubazione difficile “Per intubazione difficile si intende una procedura che sia stata caratterizzata da una laringoscopia difficile (3 e 4) o abbia richiesto almeno 4 tentativi o più di 5 minuti per la sua esecuzione indipendentemente dal grado di esperienza dell’anestesista” SIAARTI

Scala di Cormack e Lehane

B Algoritmo dell’intubazione difficile Che fare ? no sì no sì no no sì I° e II°tentativo con mandrino ( eventuale B.U.R.P.) IOT (prevista e/o non) difficile no Sellick Che fare ? no III° tentativo con mandrino luminoso cannula rino/orofaringea ventilazione M-P Pz ventilabile in maschera? Tempi di ospedalizzazione brevi? sì no Esperto nell’utilizzo dei presidi sovraglottici ? (Tubo Laringeo) sì no Utilizza presidi sovraglottici (max 3 tentativi) CRICO-TIROTOMIA no Successo? B sì

INTUBAZIONE OROTRACHEALE Il paziente reattivo non tollera la laringoscopia e si oppone alla manovra

FARMACI ADIUVANTI L’INTUBAZIONE Benzodiazepine diazepam midazolam Fentanyl Barbiturico (TPS) Ketamina Propofol

SEDATIVI e ANALGESICI Midazolam (Ipnovel fiale da 15 mg/3ml) dopo la somministrazione l’azione sedativa si manifesta entro 2-3’ e dà un’amnesia anterograda di 1-1.5 ore. L’emivita di distribuzione è di 4-30’, l’emivita di eliminazione è di 1,5-3 ore Fentanyl (Fentanest fiale da 100mcg/2ml) l’effetto analgesico compare dopo 2-3’ e persiste per 30’ . L’emivita è di circa 3 ore e mezza.

IPNOTICI Ketanest (50mg/2 ml), diprivan (200mg/20 ml),farmotal (500mg da diluire a 20cc.) induzione in 30-40” il ketanest è da preferire negli shockati perché, a differenza degli altri non da’ ipotensione

Dosaggi farmaci adiuvanti l’intubazione tracheale midazolam 0.1 – 0.3 mg./Kg. fentanyl 1 - 2 mcg./Kg. TPS 2 - 5 mg./Kg. Ketamina 2 mg./Kg. Propofol 1 - 2 mg./Kg. Midazolam (Ipnovel fiale da 15 mg/3ml): dopo la somministrazione l’azione sedativa si manifesta entro 2-3’ e dà un’amnesia anterograda di 1-1.5 ore. L’emivita di distribuzione è di 4-30’, l’emivita di eliminazione è di 1,5-3 ore Fentanyl (Fentanest fiale da 100mcg/2ml): l’effetto analgesico compare dopo 2-3’ e persiste per 30’ . L’emivita è di circa 3 ore e mezza. Tipentone sodico (Farmotal flacone da 500mg.) (: l’azione ipnotica si manifesta dopo 30-40”. Non va somministrato nei pazienti con segni di shock perché provoca profonda ipotensione, va iniettato in vene di grosso calibro perché il pH è fortemente basico Ketamina (Ketanest fiale da 50mg/2ml): induce anestesia dopo 30” e la mantiene per 3-10’- aumenta pressione arteriosa e frqeuenza cardiaca - aumenta tono mm.scheletrici Propofol (Diprivan fiale da 200mg/20ml)= anestesia in 30” emivita 2-4’ – elinminazione 30-60” – infondere in grossa vena (dolore) – dà ipotensione

MANOVRE CHE FACILITANO L’INTUBAZIONE TRACHEALE Mandrino nel tubo tracheale Manovra di Sellick

Verifica del corretto posizionamento del tubo tracheale Passaggio del tubo tra le corde vocali Lunghezza del tubo alla bocca (21-23cm.) Osservazione dell’espansione del torace Auscultazione del torace e dell’epigastrio

Precauzioni post-intubazione Fissaggio attento del tubo tracheale (e riascoltazione) Attenzione alla mobilizzazione del paziente Rischio di estubazione accidentale

Tubo Laringeo (LT ed LTS)

TUBO LARINGEO - LT E’ un tubo monolume che consente l’intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134° C (273° F).

TUBO LARINGEO - LTS ventilazione ventilazione Aspirazione gastrica Aspirazione gastrica E’ un tubo bilume che consente l’intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell’ipofaringe. E’ di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134° C (273° F).

Modello LT

LT Raccordo ISO provvisto di codice colore Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie Markers di riferimento per l’arcata dentaria Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il rinofaringe Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l’esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco LT

Modello LT

Modello LT

Modello LT

Modello LT – Misure disponibili Misura Paziente Peso/Altezza Colore del raccordo Volume Neonati < 5 Kg Trasparente Circa 10 ml 1 Lattanti 5 – 12 Kg Bianco Circa 20 ml 2 Bambini 12 – 25 Kg Verde Circa 35 ml 3 Ragazzi e adulti piccoli 30 – 60 Kg (<155 cm) Giallo Circa 60 ml 4 Adulti medi 50 – 90 Kg (155-180 cm) Rosso Circa 80 ml 5 Adulti grandi > 90 Kg ( > 180 cm) Viola Circa 90 ml

Modello LT Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e lubrificate. E’ consigliabile la pre-ossigenazione del paziente

Modello LT Posizionare uno spessore sotto la testa del paziente. Mantenere la bocca aperta ed assicurasi che la lingua non venga spinta indietro. Inserire il tubo nella cavità orale fino a posizionare l’apposito marker a livello dei denti.

Modello LT Gonfiare le cuffie con i volumi di aria consigliati sulla siringa. Se è disponibile l’apposito manometro, regolare la pressione a 60 cm di H20.

Controllare la ventilazione polmonare mediante auscultazione. Modello LT Controllare la ventilazione polmonare mediante auscultazione. Nel caso in cui la ventilazione non fosse sufficiente, spostare il tubo in direzione distale o prossimale.

Modello LT Per l’estubazione, è necessario sgonfiare completamente entrambe le cuffie, con la siringa.

l’aspiratore e il pallone di Ambu devono sempre essere a portata di mano; Un’alta pressione nelle vie aeree può causare la deviazione dei flussi gassosi nello stomaco e/o all’esterno; L’intubazione tracheale classica, in mani esperte, rimane sempre l’opzione di prima scelta. Attenzione!

LTS Raccordo ISO provvisto di codice colore Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie Markers di riferimento per l’arcata dentaria Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l’orofaringe e il rinofaringe Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l’esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco Canale per l’aspirazione gastrica

Modello LTS: aspirazione gastroesofagea

LTS – confezione singola pulita, con siringa apposita Misura Paziente Altezza Peso Codice colore 3 Adulti small < 155 cm 30-60 Kg Giallo 4 Adulti medium 155-180 cm 60-90Kg Rosso 5 Adulti large > 180 cm > 90 Kg Viola

Cricotireotomo di Patil

Agocannula G 14

ZZZZZ... DOMANDE ?

CONCLUSIONI La pervietà delle vie aeree costituisce una priorità assoluta nel paziente critico L’intubazione tracheale è la manovra ottimale: esistono manovre e farmaci per facilitare la manovra Se fallisce l’intubazione, esistono vari presidi sovraglottici (es. tubo laringeo) Se non si riesce a ventilare con nessun presidio, si impone la cricotiroidotomia d’emergenza

G. Desiderio, G. Grana, O. Dell’Arciprete TES TECNICHE SALVAVITA IN EMERGENZA 2004

METODOLOGIA DI APPROCCIO A = Airway (nel trauma imm.rachide cervicale) B = Breathing ( OPACS) C = Circulation ( FC,PA) D = Disability ( E,V,M,) E = Exposure ……Secondary (Esame Testa—Piedi)

MANOVRE A = collare,O2,Guedel,RF,IOT,ecc. ecc. B = PE,DEC MANOVRE A = collare,O2,Guedel,RF,IOT,ecc.ecc. B = PE,DEC.PNX ,IOT C = Emostasi,2 Linee,Fluidoterapia,Intraossea D = IOT E = Prot.Term.; Monitoraggio …Secondary = IMM.,CENTR.,

Quando intubare? Tutti i pz con problemi di A Tutti i pazienti gravemente ipossici: SpO2 < 85 – 90% in O2 (maschera e reservoir) no PNX Tutti i pazienti con GCS  8

B Algoritmo dell’intubazione difficile modificato Che fare ? no sì no IOT prevista difficile I°e II° tentativo con mandrino Sellick no Che fare ? no III° tentativo con mandrino luminoso sì cannula rino/orofaringea ventilazione M-P Pz ventilabile in maschera? Tempi di ospedalizzazione brevi? no sì Esperto nell’utilizzo dei presidi sovraglottici (tubo laringeo)? no Utilizza presidi sovraglottici (max 3 tentativi) no Successo? B sì

Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione TRAUMA TORACICO Mortalità per TT: 10% 25% della mortalità globale per trauma < 10% traumi chiusi e < 15-30% traumi penetranti  richiedono toracotomia PNX indicato come una delle causa di “morti prevenibili” sia in pre-H che in-H Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione

…quella sporca dozzina! TRAUMA TORACICO …quella sporca dozzina! Lesioni “immediatamente” pericolose per la vita Ostruzione delle vie aeree Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Pneumotorace aperto Emotorace massivo Lembo toracico Lesioni “potenzialmente” pericolose per la vita Rottura traumatica dell’aorta Lesioni tracheobronchiali Contusione polmonare Contusione miocardica Lesioni esofagee Rotture di diaframma Devono essere riconosciute e trattate durante la VALUTAZIONE PRIMARIA Devono essere riconosciute e trattate durante la VALUTAZIONE SECONDARIA

Pneumotorace iperteso (Pnx) Lesioni “immediatamente” pericolose per la vita Pneumotorace iperteso (Pnx) Aria nello spazio pleurico con meccanismo a “valvola”: collasso polmonare  spostam. mediastino  riduz. ritorno venoso  ipotensione CAUSE: Traumi penetranti Traumi chiusi con lacerazioni parenchimali (che non si richiudono spontaneamente es. fratture costali..) Ventilazione meccanica Pnx spontaneo (bolle enfisematose…)

NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima  passaggio di aria spazio extra-pleurico spesso associato a PNX (semplice>iperteso) NON è da solo indicazione di PNX iperteso

Da: linee guida PTC(IRC) Lesioni “immediatamente” pericolose per la vita Pneumotorace iperteso (Pnx) DIAGNOSI Osserva Palpa Ascolta Conta Saturimetria SEGNI E SINTOMI Crepitio – enfisema sottocutaneo Ipossia severa (SaO2 <90%) Dispnea con vie aeree pervie Ipoventilazione monolaterale Volet costale Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del torace NB: L’Rx tor. AP: può non evidenziare un pnx anteriore Da: linee guida PTC(IRC)

Pneumotorace iperteso (Pnx) Lesioni “immediatamente” pericolose per la vita Pneumotorace iperteso (Pnx) TRATTAMENTO: Decompressione con ago 12-14 G nel II spz.Intercost. sulla emiclaveare Drenaggio toracico - la diagnosi di pnx iperteso E’ CLINICA, il trattamento NON DEVE essere ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!

Un’immagine che non dovremmo mai vedere….

Da: linee guida PTC(IRC) Puntura esplorativa INDICAZIONI 1 dei seguenti sintomi: Dispnea severa Ipossiemia (spO2<90% in O2100%) Ipotensione (PAS<90mmHg) Enfisema sottocutaneo e/o Riduzione monolaterale del murmure + Da: linee guida PTC(IRC)

Puntura esplorativa Dx di pnx iperteso Individuazione repere Anestesia locale

Siringa senza stantuffo Riempi con fisiol./lidocaina

Bolle:  Si Puntura positiva! X

PNX semplice PNX iperteso Meccanismo PNX semplice P =atm vc Ao P >atm PNX iperteso

Minitoracotomia ? Penetrazione digitale nel cavo pleurico

PNEUMOTHORAX SET

Obiettivi C: Circulation Cercare e controllare le emorragie Identificare i pazienti con segni di shock Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo Obiettivi di “C” (Circulation):   La valutazione e il trattamento dei problemi di circolo nei traumatizzati iniziano dalla ricerca e dalla gestione delle emorragie controllabili. L’istruttore deve fare particolare attenzione alla ricerca dei segni neurovegetativi dello shock (pallore, sudorazione fredda, agitazione) in presenza dei quali è necessario allertare precocemente la C.O.118.

LO SHOCK È UNA DELLE CAUSE DI MORTE PIÙ COMUNI NEL TRAUMATIZZATO C: Circulation LO SHOCK È UNA DELLE CAUSE DI MORTE PIÙ COMUNI NEL TRAUMATIZZATO Studi recenti hanno confermato che il 95% degli shock nei traumatizzati è di natura emorragica.

Prima di tutto… cerca e controlla emorragie esterne evidenti C: Circulation Prima di tutto… cerca e controlla emorragie esterne evidenti Il primo atto terapeutico del soccorritore deve essere quello di cercare foci emorragici massivi evidenti a carico degli arti o in altri distretti corporei, il cui controllo non sia difficoltoso. Qualsiasi provvedimento successivo sarà vano se prima il "rubinetto" responsabile della perdita non viene chiuso!

Controllo delle emorragie esterne C: Circulation Controllo delle emorragie esterne Pressione diretta sul focolaio emorragico di prima scelta (anche in caso di emorragie imponenti) Torniquet emorragie da moncone in presenza di più feriti emorragie altrimenti incontrollabili Punti di pressione manovra temporanea emorragie da fratture esposte La tecnica di prima scelta è sempre l’immediata compressione manuale del foce emorragico, seguito da una medicazione compressiva con un benda autoretraente. Non bisogna utilizzare lacci emostatici e torniquet, (che vanno riservati a pochissime situazioni: amputazioni, ecc.) in quanto bloccano completamente il flusso ematico nei distretti a “valle” con conseguente ischemizzazione dell’arto. In ambito pre-ospedaliero, in nessun caso è da considerare l’uso di pinze per clampare vasi, tecnica che obbligatoriamente dovrebbe essere fatta alla “cieca” con la possibilità di lesionare ulteriormente il vaso e i tessuti impedendo così un’efficace ricostruzione chirurgica.

Controllo delle emorragie esterne C: Circulation Controllo delle emorragie esterne Comprimere, non strozzare ! La tecnica di prima scelta è sempre l’immediata compressione manuale del foce emorragico, seguito da una medicazione compressiva con un benda autoretraente. Non bisogna utilizzare lacci emostatici e torniquet, in quanto bloccano completamente il flusso ematico nei distretti a “valle” con conseguente ischemizzazione dell’arto. In ambito pre-ospedaliero, in nessun caso è da considerare l’uso di pinze per clampare vasi, tecnica che obbligatoriamente dovrebbe essere fatta alla “cieca” con la possibilità di lesionare ulteriormente il vaso e i tessuti impedendo così un’efficace ricostruzione chirurgica. Posizionamento pacco di garze + benda autoretraente

Pressione appena possibile ! C: Circulation Polso subito !! radiale (presente se PAS > 80 mmHg) carotideo (presente se PAS > 50 mmHg) Pressione appena possibile ! La prima, semplice manovra utile a dare indicazioni sullo stato emodinamico del ferito è: la rilevazione del polso radiale: se presente è indice di PAs≥80 mmHg, se assente obbliga ad immediata verifica del polso carotideo. Alla verifica del polso deve seguire la rilevazione della frequenza cardiaca. Appena possibile, in presenza di capacità specifiche, rilevare la pressione arteriosa. La presenza di tachicardia associata a segni neurovegetativi, o di PAs<100 mmHg o in assenza di polso radiale impone l’allertamento della C.O. 118.

La causa più frequente di shock nel trauma è l’emorragia C: Circulation La causa più frequente di shock nel trauma è l’emorragia Segni clinici di shock: Ipotensione Cute pallida e sudata Estremità fredde Agitazione, confusione, coma Tachicardia con polso piccolo Tachipnea Porre particolare attenzione nella ricerca di segni clinici dello shock. La verifica di ipotensione, tachicardia con polso piccolo, tachipnea, obbligano l’allievo all’utilizzo di strumenti dei quali magari non è a perfetta conoscenza, mentre i segni neuro-vegetativi risultano facilmente e rapidamente riconoscibili anche da soccorritori non professionisti: cute pallida sudata e fredda, agitazione, confusione, coma.

Quale strategia per il rimpiazzo volemico preospedaliero?

Scoop and run Stay and play Scoop and treat in run Early o late resuscitation Crystalloids vs colloids Penetrating vs closed injury BP: normal or hypotension

Inadeguata perfusione tissutale per le richieste metaboliche cellulari Shock Inadeguata perfusione tissutale per le richieste metaboliche cellulari La definizione di shock è definita in maniera più corretta come stato nel quale la perfusione tissutale è inadeguata a soddisfare le richieste metaboliche delle cellule, dei tessuti. In pratica, si verifica una condizione di insufficiente apporto di ossigeno ai mitocondri. La conseguenza finale è l’alterazione funzionale dei diversi organi, proporzionale all’ipossia. Tali danni d’organo si manifestano con insufficienze funzionali che causano la morte del paziente tardiva per MOF e/o sepsi.

Metabolismo anaerobio Alterazioni equilibrio acido-base Metabolismo aerobio Metabolismo anaerobio Alterazioni equilibrio acido-base Se la volemia non viene corretta (e l’emorragia non arrestata) i meccanismi compensatori non riescono più ad essere sufficienti e pertanto si manifestano le prime alterazioni tissutali di tipo ischemico. Il metabolismo della cellula, di tipo aerobio, che porta ad una produzione di ATP sufficiente alle necessità non può essere più mantenuto e la possibilità di produzione di ATP passa attraverso un metabolismo anaerobio, meno efficiente e con elevata produzione di cataboliti acidi. L’acidosi che si sviluppa in questa condizione finisce con il determinare alterazioni funzionali più estese.

Danno cellulare Mediatori vasoattivi Alterazioni tono vascolare, permeabilità capillare, riduzione contrattilità miocardica La ridotta produzione di energia a livello cellulare si traduce in danno della cellula stessa a partire dalla alterazione della funzione delle pompe ioniche. Ne conseguono aumento del sodio intracellulare e di conseguenza di acqua con rigonfiamento e lesioni di organelli come mitocondri e lisosomi. L’aumento della concentrazione di calcio si traduce in attivazione di enzimi litici ed ulteriore danno. Dalla degradazione di fosfolipidi di membrana si liberano acidi grassi liberi e prostaglandine, con peggioramento delle lesioni tissutali e risposta infiammatoria. La liberazione di prodotti di cataboliti di varia natura, come ac. Arachidonico, chinine, istamina, serotonina, peptidi vasoattivi. L’azione di questi mediatori si estrinseca con alterazioni del tono vascolare, aumento della permeabilità capillare, riduzione della contrattilità miocardica, ridistribuzione di sangue dagli organi vitali.

Classificazione shock ipovolemico Classe I Classe II Classe III Classe IV Volemia <15% 15-30% 30-40% > 40% Perdite ml 750 800-1500 1500-2000 > 2000 FC Tachicardia modesta 100 – 120 Polso piccolo 100 – 120 polso filiforme > 120 radiale assente FR Normale Tachipnea PAS Bassa n.v. Sensorio Ansia Sonnolenza Coma

……sapendo che la volemia Massa volemica adulto 8% P.C.(cioè pz 80 kg = 5.600 ml)

ETA’ PEDIATRICA Massa volemica bambino 10% P.C.(cioè pz 20 kg = 2.000 ml) < 1 ANNO FC >180….PERICOLO!!!!!! >1 ANNO FC > 140….PERICOLO!!!!!! N.B. VIA INTRAOSSEA < 6 ANNI

PERDITE STIMATE 3 CLASSE DI SHOCK ( 1700 ML in un pz di 70 kg)

Quanto infondere? Target pressorio? Altri monitoraggi? Cosa infondere?

Interventi tradizionali controllo dell’emorragia esterna rapida espansione volemica ripristino normale PA rapido controllo operatorio dell’emorragia

Traumi penetranti animali ferite penetranti toraco-addominali Strategia scoop-and-run Studi a supporto animali ferite penetranti toraco-addominali                                          

Trauma cranico ed ipotensione TCDB Traumatic Coma Data Bank Outcome peggiore                                                           

Politrauma con trauma cranico PAS  110 mmHg. riduzione della pressione endocranica

Trauma cranico maggiore e mortalità

Ipotensione controllata? no nel trauma cranico non raccomandata nel trauma chiuso sì nel trauma penetrante no nell’anziano

Fluidoterapia praticabilità efficacia macroemodinamica microcircolazione sicurezza

Posizionamento vie venose non comporta perdite di tempo eccessive indicato anche nei pazienti in cui si comincia il rimpiazzo volemico tardivamente

Liquido ideale buon recupero emodinamico e perfusionale volumi infusionali ridotti non edema interstiziale compatibile con altri liquidi ed emoderivati

Liquido ideale nessuna interferenza con i processi coagulativi nessuna reazione allergica non lesioni d’organo

Cristalloidi Colloidi Soluzione ipertonica

IVS 20% Crystalloids EVS 80%

IVS Colloids 100% BP

IVS 5% EVS GLUCOSIO 30% INC 65%

Il volume di liquidi isotonici somministrati in ambito preospedaliero è spesso insufficiente a compensare la perdita ematica da trauma

Volumi infusi * p< 0.01 ° p < 0.05 ISS >90 mmHg. <90 mmHg. 25 – 50 845 ± 46 1554 ± 100* 50 802 ± 163 1245 ± 148° * p< 0.01 ° p < 0.05 Kasewski, J Trauma 1990; 30: 1215 - 8

Small-volume resuscitation = soluzione ipertonica 250 ml. = 2000 ml. isotonica

Soluzione ipertonica Elevata osmolarità Elevata oncoticità NaCl 7.5% + Destrano 70 6% Elevata osmolarità Elevata oncoticità

Small volume resuscitation Facilità di trasporto Accesso venoso di calibro ridotto Prevenzione ipotermia

QUANTO INFONDERE COLLOIDI (1:1) CRISTALLOIDI (1:4) Ex :1.800 perdite stimate reintegrare con 1.800 di colloidi e/o 7.200 di cristalloidi Ex : 2.500 perdite stimate reintegrare con 1.000 di colloidi + 6.000 di cristalloidi NB 2 LINEE VENOSE DI GROSSO CALIBRO CON SACCA A PRESSIONE (Ex 14 G = 350 ml/min..e con sacca a livello del pz)

La pressione “ottimale” ……. C: Circulation La pressione “ottimale” ……. Trauma chiuso PAS  90 mmHg ( mantenere perfusione cerebrale ) Trauma penetrante PAS  70 mmHg ( preservare SNC, non  perdite ) Trauma cranico (e/o midollare) PAS > 110 mm Hg ( ottimizzare prognosi neurologica ) Risulta ormai assodato che esiste una relazione diretta tra la pressione arteriosa rilevata sulla scena e la prognosi del paziente traumatizzato. L’eventuale correzione volemica rappresenta però un processo critico non del tutto codificato che richiede strategie differenti a seconda del tipo di trauma. Le linee-guida PTC hanno individuato tre categorie di traumatizzati per i quali è possibile definire i corretti obiettivi pressori:   Ø     PAS>110 nel trauma cranico per ottimizzare la prognosi neurologica Ø     PAS=70 nel trauma penetrante (torace, addome, radice degli arti) in quanto pressioni maggiori probabilmente aumentano la mortalità Ø     PAS=90 nel trauma chiuso per mantenere un’adeguata perfusione dei parenchimi nobili (cervello, reni, fegato, cuore). Nel caso che il trauma cranico sia concomitante con altri traumi, l’esigenza di evitare ipotensioni anche transitorie è predominante e l’obiettivo va raggiunto anche con infusioni volemiche massive.

D. DISABILITY (GCS…avpu) APERTURA OCCHI spontanea = 4 alla voce = 3 al dolore = 2 nessuna = 1 RISPOSTA VERBALE orientata = 5 confusa = 4 parole inappropriate = 3 suoni incomprensibili = 2 nessuna = 1 RISPOSTA MOTORIA ubbidisce al comando = 6 localizza il dolore = 5 retrae al dolore = 4 flette al dolore = 3 estende al dolore = 2