• • • • • • • • • • • • Nefrologia - Programma Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica • Insufficienza Renale Acuta I • Generalità sulle nefropatie glomerulari • Insufficienza Renale Acuta II • • Nefropatie intersiziali Sindrome Nefritica • • Sindrome Nefrosica Insufficienza Renale Cronica • • Glomerulonefriti secondarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale

• • Nefropatia Diabetica Definizione Epidemiologia Nefropatia caratterizzata dalla persistenza di proteinuria (>300 mg/die) in almeno due determinazioni separate di almeno 3-6 mesi in un paziente diabetico, in assenza di altre nefropatie, infezioni delle vie urinarie o insufficienza cardiaca Epidemiologia • Diabete mellito tipo I (insulino dipendente) 30-40% dopo 25-40 anni di malattia; la nefropatia raramente si sviluppa prima di 10 anni dalla insorgenza del diabete; raramente si sviluppa dopo 30 anni dalla diagnosi di diabete • Diabete mellito tipo II (non insulino dipendente) 25% dopo 20 anni di malattia; Il rischio di nefropatia è comunque molto basso in un pz normoalbuminurico dopo 30 anni di diabete.

Nefropatia Diabetica: Storia Naturale e Quadro Clinico Fase I: Ipertrofia-Iperfunzione • Nelle fasi iniziali della malattia diabetica, prima dell’inizio della terapia insulinica: - segni di iperfiltrazione (aumento VFG fino a 40%), - aumento volume dei reni ipertrofia glomerulare Queste modificazioni scompaiono dopo terapia insulinica, persistendo solo discreto aumento VFG •

Nefropatia Diabetica: Storia Naturale e Quadro Clinico Fase II: Nefropatia Clinicamente Silente • Dopo 2-3 anni dall’inizio del diabete comparsa di microalbuminuria* da sforzo Persiste aumento VFG Dimostrati aumento del mesangio e ispessimento delle membrane basali glomerulari Alterazioni reversibili con controllo ottimale della glicemia • • • *Microalbuminuria = escrezione urinaria compresa tra 30 mg e 300 mg/die (20-200 µg/min)

Nefropatia Diabetica: Storia Naturale e Quadro Clinico Fase III: Nefropatia diabetica incipiente In media dopo 6-15 anni dall’inizio del diabete riscontro di microalbuminuria persistente, predittiva di sviluppo di nefropatia diabetica clinica in oltre l’80% dei casi. VFG aumentato o normale Pressione arteriosa aumentata o normale Aumento matrice mesangiale e ispessimento membrane basali • • •

Nefropatia Diabetica: Storia Naturale e Quadro Clinico Fase IV: Nefropatia clinica • Proteinuria dosabile persistente con frequente sindrome nefrosica Riduzione progressiva VFG (in media 1 ml/min al mese) Ipertensione arteriosa Glomerulosclerosi diabetica Arteriolosclerosi • • • •

Nefropatia Diabetica: Storia Naturale e Quadro Clinico Fase V: Insufficienza renale cronica • Riduzione costante VFG Ipertensione arteriosa Uremia terminale (3-20 anni dopo l’inizio della nefropatia clinica) • •

Nefropatia Diabetica Quadro Morfologico Glomeruli Glomerulosclerosi diffusa Glomerulosclerosi nodulare Lesioni essudative (fibrin cap) Gocce capsulari (capsular drop)

Nefropatia Diabetica Quadro Morfologico Tubuli Atrofia tubulare Membrane basali ispessite e slaminate Degenerazione vacuolare Arteriole Depositi ialini Arteriolosclerosi Interstizio Fibrosi interstiziale Infiltrati infiammatori

Glomerulo Normale

Glomerulosclerosi diffusa. Aumento aree mesangiali per presenza materiale PAS-positivo.Depositi ialini nella parete arteriolare (freccia). PAS 150x

Glomerulosclerosi diffusa. Presenza di materiale PAS- positivo diffuso mesangiale e lungo la parete della arteriola. PAS 250x

Glomerulosclerosi diffusa. Diffusa espansione del mesangio Glomerulosclerosi diffusa. Diffusa espansione del mesangio. Anse aneurismatiche alla periferia

Lesioni Nodulari. Glomerulosclerosi di Kimmelstiel-Wilson Espansione mesangiale (tipico nodulo di Kimmelstiel-Wilson)

Glomerulosclerosi nodulare. Grossi noduli di materiale amorfo. Anse aneurismatiche alla periferia.

Lesione essudativa (fibrin cap) localizzata all’interno del lume capillare (freccia). PAS 600x

Glomerulosclerosi diffusa. Materiale amorfo, PAS-positivo nel mesangio. Presenza di “goccia caspulare”, “capsular drop” localizzata sul versante interno della capsula di Bowman (freccia). PAS 450x

Estesi depositi di materiale ialino nella parete dei piccoli vasi. Ematossilina-eosina 250x

Micoscropia Elettronica. Diffuso ispessimento della Membrana basale glomerulare

Microscropia Elettronica. Espansione del mesangio che protrude nello spazio capillare

Nefropatia Diabetica Immunofluorescenza. Positività lineare diffusa per IgG sulle pareti capillari, la membrana capsulare e le membrane tubulari

• • • • • Nefropatia Diabetica Terapia Controllo Metabolico Generale Controllo della Glicemia • Controllo della pressione Arteriosa • Controllo della Dislipidemia • Terapia Dietetica