Resoconto di un intervento di contrasto della tubercolosi latente caratteristiche generali sulla tubercolosi contagiosità situazione epidemiologica condizioni favorenti limiti attuali e proposta di intervento diagnosi profilassi terapia e chemioresistenza partecipanti risultati 1/32 1

Caratteristiche generali E’ una malattia infettiva, contagiosa, che si trasmette per via aerea. Prove della sua esistenza a partire da tempi molto antichi: neolitico ed antico Egitto tra il 3000 e il 2400 a. C. L’agente patogeno, un batterio, il Mycobacterium tuberculosis fu identificato da Koch nel 1882. Il contagio avviene per trasmissione da un individuo malato, tramite saliva, starnuto o colpo di tosse. E’ curabile ma può essere mortale. Il sistema immunitario può far fronte all’infezione e il batterio può rimanere quiescente Si stima che solo il 10-15% delle persone infettate dal batterio sviluppi la malattia nel corso della sua vita. 2/32

Tubercolosi E’ una malattia fortemente associata alle condizioni di vita. L’abbassamento delle difese immunitarie è condizionato da condizioni igieniche scadenti, esposizione al freddo, malnutrizione e cattive condizioni generali di salute. Sintomi : tosse, febbricola serotina, dimagrimento, stanchezza, sudorazione notturna, difficoltà respiratoria, tosse con sangue, … Come si trasmette : via diretta: goccioline aeree emesse con la tosse da persone affette da tbc in fase contagiosa via indiretta: attraverso oggetti contaminati, polvere,..; è rara 3/32

Il morbo E’ una malattia che ha assunto, nell’ottocento, e nella metà del novecento il ruolo simbolico di “morbo” per definizione, influenzando tutta l’opinione pubblica e il mondo culturale . La Traviata (1853) di Giuseppe Verdi basata su La signora delle camelie, opera teatrale di Alexandre Dumas (figlio) che l’ autore trasse dal suo precedente omonimo romanzo. La Montagna Incantata (Der Zauberberg) di Thomas Mann (1924) ambientato a Davos in Svizzera. 4/32 4

una malattia metaforica “Non tutte le cose hanno un significato, tantomeno le malattie perché non c'è niente di più primitivo che attribuire a una malattia un significato, poiché tale significato è inevitabilmente moralistico”. Negli ultimi due secoli le malattie più spesso citate come metafore sono state: La sifilide La tubercolosi Il cancro 5/32 5

Una malattia poco contagiosa Malattia infettiva R° Malaria 70-80 Morbillo 12-18 Pertosse 12-17 Varicella 10-11 Influenza 7-8 Polio 5-7 Rosolia 5-6 Difterite Parotite 4-6 HIV/AIDS 2-5 SARS 2–5 Ebola 1.5-2 TUBERCOLOSI 0,92-1,72  The CDC and the World Health Organization 6/32

Contagio e malattia Solo una piccola percentuale (≈10%) dei soggetti contagiati dal M. tuberculosis svilupperanno, durante la loro vita, una malattia tubercolare ma questa probabilità diviene molto più alta nei soggetti immunodepressi (ad es. soggetti infettati da HIV). Fonte:Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016. WHO Regional Office for Europe and the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ecdc- tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2016.pdf 7/32

Situazione europea Nel 2014, colpite circa 58.000 persone nell’ Unione in Europea/ nell’Area Economica Europea (EU/EEA). Nel 2013, 18 paesi della Unione Europea e della area economica europea presentano meno di 10 casi di per 100,000 abitanti. Il numero dei nuovi casi è in lenta diminuzione (circa il 5% ogni anno) ma con questo ritmo non è prevedibile di poter eliminare questa malattia nel prossimo futuro. European Centre for Disease Prevention and Control. Interventions in vulnerable groups are the key to eliminating tuberculosis in Europe. Stockholm: ECDC; 2016. 8/32

ECDC scientific advice Marzo 2016 La tubercolosi diminuisce nella gran parte dei Paesi EU|EEA, ma si concentra nella fasce di popolazione più vulnerabili economicamente e socialmente escluse. 9/32

Strategie di eliminazione La possibilità di eliminarla è di agire nelle sottopopolazioni più vulnerabili quali i senza casa, utilizzatori di droghe, alcolisti ed alcune popolazioni migranti che vivono in condizioni disagiate ed hanno scarso accesso ai servizi sanitari. Se la TB non verrà contrastata in queste sottopopolazioni vulnerabile, non sarà possibile eliminarla Identifying components for programmatic latent tuberculosisn infection control in the European Union. A. Sandgren et alii Eurosurveillance, Volume 21, Issue 34, 25 August 2016. 10/32

casi di Tb per 100.000 abitanti 11/32 11

Infezione Tubercolare Latente La malattia tubercolare attiva è causata dalla progressione dell’infezione tubercolare latente che è una fase non contagiosa e senza segni clinici della malattia. I soggetti con LTBI costituiscono il serbatoio per la forma manifesta di malattia ragion per cui il controllo della LTBI è la condizione necessaria per l’eliminazione della TB. Per raggiungere l’eliminazione della tubercolosi è necessario un pacchetto di interventi comprensivo che includa l’individuazione dell’ infezione tubercolare latente (LTBI) . 12/32

Situazione epidemiologica in Veneto Regione Veneto. Numero di casi di tubercolosi per cittadinanza - anni 1994-2015. 13/32 13

I limiti del sistema di sorveglianza e proposta di intervento L’attuale sistema di contrasto alla Tb si fonda sull’indagare le modalità di trasmissione dei casi di TB manifesta che vengono segnalati, in gran parte, dalle strutture ospedaliere, vale a dire o dai Pronto Soccorso o dai Reparti di Malattie infettive secondo i riferimenti legislativi. L’obiettivo di questo progetto è di anticipare i tempi di individuazione della TB nella sua fase latente con un progetto di medicina di iniziativa che vada ad individuare (e curare) i soggetti che sono ancora nella fase di tubercolosi latente. Il momento e il luogo della diagnosi vanno spostati nei luoghi dove questi soggetti si riuniscono vale a dire le mense ed i dormitori. 14/32 14

Screening della Tubercolosi polmonare Latente Valutazione profilassi Formazione volontari Mantoux positivo > 5 mm Mantoux negativa < 5 mm RX Distretto Educazione sanitaria Controllo dopo 12 mesi Rx negativo Rx positivo No profilassi: Educazione sanitaria Controllo Rx dopo 6/12 mesi Valutazione profilassi Ospedale Profilassi \ DOT Alloggio protetto 15/32

Diagnosi precoce/test di Mantoux test di Mantoux, saggia la presenza in un individuo di una infezione anche latente di tubercolosi. Iniezione intradermica nell'avambraccio di derivati della tubercolina per valutare la reazione locale a distanza di 2\3 giorni. Vengono considerati positivi i casi con diametro trasversale della zona di indurimento superiore od uguale a 5 mm. La positività indica un pregresso contatto con il bacillo di Koch o una malattia in atto; una radiografia del torace evidenzia una eventuale forma attiva 16/32 16

Profilassi la profilassi dei casi risultati positivi alla Mantoux e la terapia dei casi più avanzati, condividono la necessità di un lungo periodo di somministrazione dei farmaci. Questo regime terapeutico è dunque difficile da mantenere l'insorgenza della multi resistenza ai farmaci che utilizziamo è largamente generata da cicli terapeutici incompleti. L’assunzione di un nuovo protocollo di profilassi con diminuzione del periodo di profilassi da sei mesi (con assunzione giornaliera di 300 mg. di isoniazide) a tre mesi (con assunzione giornaliera di 300 mg. di isoniazide e 600 mg di rifampicina) migliora le possibilità di adesione. 17/32 17

Scelta dei pazienti da mettere in profilassi La scelta dei pazienti da mettere in profilassi viene effettuata nel corso di una visita in cui vengono valutati: età presenza di alcoolismo funzionalità epatica disponibilità a completare il ciclo di tre mesi di terapia I casi che non vengono posti in profilassi sono informati sui segni di inizio della patologia fornendo loro un recapito di riferimento e ricontrollati radiologicamente ogni 12 mesi. 18/32 18

D.O.T. Per fronteggiare questo problema, in particolare per i senza tetto, non infrequentemente alcolisti, ma anche per i carcerati si è dimostrata molto utile la modalità di somministrazione della terapia sotto controllo DOT: Directly Observed Therapy for treating tuberculosis: terapia della tubercolosi somministrata con osservazione diretta. Con questa procedura un volontario assume il compito di somministrare ogni giorno la terapia al soggetto in profilassi e registrare la somministrazione presso uno dei luoghi di raduno dei pazienti: mense o dormitori. 19/32 19

Gestione dei casi che non vengono trattati con la profilassi I casi Mantoux positivi e negativi al torace che non possono essere posti in profilassi o per condizione clinica o per mancata probabilità di concludere il ciclo terapeutico vengono informati a voce e per iscritto sui segni di inizio della patologia fornendo loro un recapito di riferimento e ricontrollati radiologicamente ogni sei mesi. 20/32 20

Rete di protezione sociale Per il successo della terapia preventiva è necessario che il soggetto dimesso dal reparto ospedaliero (in condizione di negatività) abbia la possibilità di completare il ciclo di terapia avendo un alloggio. L’amministrazione comunale e la Caritas mettono a disposizione, per il periodo di tempo necessario al completamento della terapia preventiva, alcuni posti di alloggio presso la struttura del Samaritano con modalità di accoglienza più ampie rispetto agli altri ospiti accolti. 21/32 21

Partecipanti ONLUSS Medici per la Pace AULSS 9, Dipartimento di Prevenzione Comune di Verona, Caritas di Verona 22/32 22

2013: mensa di San Bernardino Numero utenti cui è stato effettuato il test di Mantoux: 69 Di questi: 12 non si sono ripresentate alla lettura del test. Sui 57 effettivamente controllati: 31 sono risultati negativi. 26 sono risultati positivi. Dei 26 positivi, tre sono risultati affetti da tubercolosi polmonare e ricoverati in ospedale. per altri quattro è stato iniziata la terapia senza ricovero. solo in un caso la terapia è stata conclusa correttamente; per un caso si è preferito non iniziare la terapia date le condizioni epatiche del soggetto alcolista. 23/32 23

2016: mensa di San Bernardino pasti forniti il giorno dell’intervento: 140 utenti cui è stato effettuato il test di Mantoux: 41. di questi: 10 non si sono ripresentate alla lettura del test. sui 31 effettivamente controllati: 17 sono risultati negativi. 14 sono risultati positivi. dei 14 positivi, nessuno, alla radiografia, è risultato affetto da tubercolosi 13 sono stati visitati per nessuno è stata iniziata la profilassi. sono stati vaccinati 22 utenti contro il virus influenzake ed 8 contro il pneumococco. controllati 7 volontari con un positivo. 24/32 24

2016: mensa del Convento del Barana pasti forniti il giorno dell’intervento: 120 utenti cui è stato effettuato il test di Mantoux: 15. di questi: 1 non si è ripresentate alla lettura del test. sui 14 effettivamente controllati: 5 sono risultati negativi. 9 sono risultati positivi. dei 7 positivi, nessuno è risultato, alla radiografia, affetto da tubercolosi 7 sono stati visitati per nessuno è stata iniziata la profilassi. sono stati vaccinati 9 utenti contro il virus influenzake e 2 contro il pneumococcolo. controllati 6 volontari con 2 positivi. 25/32 25

2016: mensa del Convento del Barana pasti forniti il giorno dell’intervento: 120 utenti cui è stato effettuato il test di Mantoux: 15. di questi: 1 non si è ripresentate alla lettura del test. sui 14 effettivamente controllati: 5 sono risultati negativi. 9 sono risultati positivi. dei 7 positivi, nessuno è risultato, alla radiografia, affetto da tubercolosi per nessuno è stata iniziata la profilassi. sono stati vaccinati 9 utenti contro il virus influenzake e 2 contro il pneumococcolo. controllati 6 volontari con 2 positivi. 26/32 26

2017: mensa Caritas –Prato Santo pasti forniti il giorno dell’intervento: 70 utenti cui è stato effettuato il test di Mantoux: 17. di questi: 4 non si sono ripresentati alla lettura del test. sui 13 effettivamente controllati: 5 sono risultati negativi. 8 sono risultati positivi. degli 8 positivi, nessuno è risultato,affetto da tubercolosi per nessuno è stata iniziata la profilassi. Non sono state effettuate vaccinazioni. controllati 7 volontari con un positivo. 27/32 27

2017: mensa Casa Nostra – Don Calabria pasti forniti il giorno dell’intervento: 40 utenti cui è stato effettuato il test di Mantoux: 13. di questi: 0 non si è ripresentate alla lettura del test. sui 13 effettivamente controllati: 4 sono risultati negativi. 9 sono risultati positivi. dei 9 positivi, nessuno è risultato, alla radiografia, affetto da tubercolosi 8 sono stati visitati per nessuno è stata iniziata la profilassi. non sono state effettuate vaccinazioni. controllato 1 volontario risultato negativo. 28/32 28

risultati complessivi dal 2013 al 2017 sono stati controllati con test Mantoux 156 soggetti frequentanti le quattro mense che forniscono pasti gratuiti nella città di Verona; di questi 156 è stato possibile effettuare la lettura del test solo a 129 soggetti con una perdita rilevante (27 pari al 17 %); dei 129 soggetti controllati, 66 (51 %) sono risultati positivi; dei 66 soggetti positivi, 37 sono stati controllati con Rx; di questi 37, 3 sono risultati affetti da tbc polmonare attiva; dei 66 soggetti risultati positivi al test Mantoux e negativi al controllo radiologico, 35 sono stati sottoposti a controllo specialistico; di questi 35, i pazienti per cui è stata considerata praticabile la chemioprofilassi sono stati 4; solo in uno di questi quattro casi la terapia è stata completata. 29/32 29

Conclusioni e proposte L’indagine conferma i dati della letteratura europea che evidenziano come l’incidenza dei casi di tubercolosi attiva sia molto più frequente nelle fasce di popolazione più deprivata. Nella popolazione complessiva del Veneto abbiamo un caso di tubercolosi ogni 15.000 abitanti, nella popolazione esaminata a Verona un caso ogni 50 soggetti. Si conferma così la necessità che nei programmi di sanità pubblica siano inseriti interventi di iniziativa che effettuino controlli periodici delle forme latenti di tubercolosi nelle sottopopolazioni più svantaggiate. 30/32 30

Conclusioni e proposte 2° Questi interventi riescono solo se viene costruita una rete di collaborazione fra strutture sanitarie pubbliche volontariato e servizi sociali comunali. La modalità operativa di utilizzare il test di Mantoux, ha dimostrato diversi limiti: la necessità di contattare gli utenti, per tre volte con progressiva perdita di soggetti ad ogni passaggio; la limitazione data dall’impossibilità di ripetere il test; il ridottissimo numero di soggetti positivi alla Mantoux in grado di affrontare e concludere il ciclo di chemioprofilassi: (quattro) con un solo paziente che ha concluso il ciclo. 31/32 31

Conclusioni e proposte 3° Quest’ultimo limite è il più grave dato che la scelta di utilizzare il test di Mantoux aveva come base razionale la possibilità di trattare pazienti contagiati prima che si manifestino lesioni polmonari. Dati questi limiti pensiamo sia opportuno che, in analogia alle raccomandazioni dell’ European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), sperimentare la modalità di intervenire con unità mobili di radiologia per effettuare periodicamente un controllo diretto del torace.  Pensiamo sia utile utilizzare anche in questo campo dei mediatori culturali per aumentare l’adesione all’offerta. 32/32 32