Valutazione e monitoraggio neurologico

DANNO PRIMARIO DANNO SECONDARIO Causato direttamente dall’insulto. Evitabile solo con la prevenzione DANNO SECONDARIO Causato successivamente all’evento in seguito ad ipossia, ischemia ed ipotensione. Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo dell’evento, trasporto e cure.

GCS - Glasgow Coma Scale <9 severo >9 <13 moderato 14-15 lieve

GCS Glasgow Coma Scale (Teasdale and Jennett 1974) (illustration taken from Laureys et al. 2002)

GCS Glasgow Coma Scale (Teasdale and Jennett 1974) (illustration taken from Laureys et al. 2002)

GCS Glasgow Coma Scale (Teasdale and Jennett 1974) (illustration taken from Laureys et al. 2002)

Valutazione delle pupille

Valutazione delle pupille Pupille anisocicliche Fotoreazione

IL TRAUMA CRANICO

IL TRAUMA CRANICO

IL TRAUMA CRANICO Principio di Monroe Kelly

TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC

Pressione intracranica La PIC è la pressione all’ interno della scatola cranica ed è il risultato della relazione tra i vari compartimenti intracranici. PIC normale : < 15 mmHg Adulti e ragazzi grandi < 10 - 15 mmHg Ragazzi 3 - 7 mmHg Neonati 1,5 - 6 mmHg PIC patologica: 18-20 mm Hg PIC da trattare: >20 mm Hg

Ipertensione endocranica L’ipertensione intracranica può determinare : Ischemia cerebrale mediante la riduzione della perfusione cerebrale (CPP = PAM – PIC) 2. Distorsioni ed erniazioni di tessuto cerebrale in presenza di masse focali 3. Idrocefalo

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC

Si considera ottimale una CPP > 70 mmHg. Pressioni….. Pressione arteriosa media (MAP) = PA diastolica+1/3 PA differenziale PA Differenziale = PA Sistolica – PA Diastolica Esempio : PA 120/80 mmHg PIC 15 mmHg 80 + 1/3 (120-80) = 93 mmHg (MAP) CPP = 93(MAP) - 15(PIC)= 78 mmHg Si considera ottimale una CPP > 70 mmHg.

Pressione intracranica…… Quando? Tutti i pazienti emodinamicamente stabili (PAS>110mmHg e SO2 >95%) che presentano un GCS = 8 con TAC positiva per danno encefalico (lesioni ad alta densità i.e. ematomi o contusioni, ipodense i.e. edema o cisterne basali compresse). GCS = 8 con TAC negativa con presenza di almeno due dei seguenti fattori: - anomalie di diametro e reflettività pupillare; - asimmetria di risposta motoria; - ipotensione arteriosa; - età > 40.

Pressione intracranica Metodo invasivo per la determinazione dell’aumento della PIC: Inserimento di un catetere di rilevazione della pressione, o in sede intraparenchimale o ventricolare.

PIC intraventricolare PRO: 1.Accurata misura PIC con possibilità di rilevazione dell’onda 2.Drenaggio liquor 4. Meno costoso CONTRO: 1.Difficoltà di inserzione in caso di ventricoli piccoli 2.Rischio più elevato di infezione ed emorragie 3. Frequenti ostruzioni 4. Necessità di controllare la posizione della testa 5. Pericoloso in caso di ventricoli compressi o dislocati 6. Controindicato in presenza di falde ematiche extracerebrali instabili

PIC intraparenchimale PRO: 1.Facile posizionamento 2.Minor rischio di infezione 3. Meno invasivo CONTRO: 1.Inesatta lettura nel tempo 2.Impossibilità di drenare il liquor 3. Impossibile la ricalibratura 4. Costoso 5. Posizionamento alla cieca

Misurazione PIC

Azzeramento trasduttore (sala operatoria) Immergere 7,6 cm della punta del catetere orrizzontalmente in soluzione salina Premere il tasto ZERO sul monitor Condman Annotare il valore di riferimento a tre cifre specifico per quel trasduttore

Azzeramento monitor paziente Collegare il Codman al monitor paziente Azzerare il monitor paziente Premere MENU sul monitor ICP Premere 20 sul monitor ICP e attendere che tale valore sia misurato anche dal monitor paziente Premere MENU sul monitor ICP per terminare la procedura Regolare gli allarmi su entrambi i monitor

L’ aspetto ondulato della PIC dipende da piccole pulsazioni trasmesse dalla PA alla cavità cranica che si sovrappongono alle più lente variazioni respiratorie. Le onde della PIC mostrano 3 componenti arteriose sovrapposte al ritmo respiratorio.

DVE - Definizione La derivazione ventricolare (drenaggio) esterna (DVE), è un sistema di drenaggio ventricolare caratterizzato da una porzione interna al paziente, il catetere ventricolare, ed una esterna, costituita dall'apparato di misurazione della quantità di liquor drenata e raccolta (e smaltimento) della medesima

DVE - Indicazioni La DVE trova la sua applicazione più razionale nelle condizioni di ipertensione endocranica acuta (idrocefalo acuto ed iperteso; ipertensione endocranica rapidamente ingravescente; emorragie endoventricolari) e quando sia necessario ottenere rapidamente la detensione Il posizionamento di una Derivazione Ventricolare Esterna è inoltre indicato nel trauma cranio-cerebrale grave, per il monitoraggio della pressione intracranica e per eventuale drenaggio liquorale a scopo terapeutico

DVE - Utilizzo Drenare a scopo distensivo il liquor dalle cavità ventricolari Monitorare la pressione intracranica Valutare le caratteristiche del liquor drenato prelevando campioni per esami colturali e chimico fisici (Somministrare farmaci)

DVE - Idrocefalo Il termine "Idrocefalo" deriva dall'unione dei termini dell'antica lingua greca: ΰδωρ [hydor, acqua] e κεφαλή [kefalé, testa], per significare, letteralmente, acqua nella testa.       Più correttamente il termine sta ad indicare l'eccessivo accumulo di liquido cerebro-spinale [LCS, o liquor o liquido cefalorachidiano, LCR] all'interno delle cavità ventricolari dell'encefalo.

DVE - Indicazioni Il liquor, prodotto per meccanismo attivo e secretorio dai plessi coroidei contenuti nei ventricoli cerebrali, attraverso i forami di Monro (ventricoli laterali → III ventricolo), l'acquedotto di Silvio (III → IV ventricolo) ed i forami di Luschka e Magendie, si distribuisce nello spazio subaracnoideo spinale e della volta, ove viene riassorbito dalle granulazioni aracnoidee (o di Pacchioni) nel seno sagittale superiore.

DVE - Idrocefalo Congenito L'idrocefalo congenito è presente alla nascita e può essere causato da influenze ambientali durate lo sviluppo fetale o da predisposizione genetica. Acquisito L'idrocefalo acquisito riconosce come fattori causali le patologie neurologiche maggiori (emorragia intracranica, meningite, trauma cranico e neoplasia) in grado di ostacolare le vie di deflusso del liquor.

DVE - Idrocefalo • Alterazioni della produzione del liquor: E’ la causa più rara di idrocefalo. Sono chiamati in causa papillomi dei plessi coroidei, che possono causare aumento della secrezione di liquor in presenza di riassorbimento normale. Alterazioni della circolazione del liquor: Origina dalla presenza di ostruzioni del circolo liquorale sia a livello dei ventricoli o dell'acquedotto che a livello dei villi aracnoidei. Ne sono causa tumori, emorragie, malformazioni congenite ed anche infezioni. Alterazioni dell'assorbimento del liquor: Sono chiamate in causa patologie, come la sindrome della vena cava superiore o la trombosi del seno sagittale superiore, che possono alterare i normali ritmi di riassorbimento del liquor.

Punto prelievo Colleg. trasduttore Camera gocciolamento Catetere intraventricolare Sacca Raccolta

DVE - Composizione Catetere intraventricolare Rubinetto a tre vie per monitoraggio PIC Rubinetto a tre vie per prelievo/inizione campioni Camera di gocciolamento graduata Asta di fissaggio con scala graduata (mmHg) Sacca di raccolta

DVE - Funzionamento deliquorazione Sistema a flusso 18 gocce = 1 ml (n° gocce/ tempo sec) * 200 = flusso ml/h Sistema a regolazione della PIC Il sistema deliquora al raggiungimento della PIC max Posizionamento di asta graduata con – 0 – a livello del meato uditivo Allineare la camera di gocciolamento (linea denominata Pressure Level) all’asta graduata in base al valore della PIC massima desiderata

DVE - Funzionamento PIC max

DVE - Monitoraggio PIC Collegare trasduttore nel rubinetto più prossimale al catetere intraventricolare Non raccordare al trasduttore sistemi di lavaggio (per evitare iniezioni accidentali) Collegare il trasduttore al monitor paziente Azzerare il trasduttore a livello del meato uditivo previo riempimento della via di comunicazione esterna con soluzione fisiologica Nel DVE il monitoraggio della PIC non può essere in continuo (la lettura esclude il drenaggio)

DVE - Complicanze Rischio infettivo (fino al 20%) Ostruzione (frustoli, coaguli) Dislocazione Iniezione accidentale intraventricolare

DVE - Raccomandazioni Mantenere disteso il circuito evitando anse/curve Asepsi durante le operazioni di raccordo dei rubinetti Clampaggio del drenaggio durante lo spostamneto del paziente Disinfezione e medicazione del punto di inserzione

DVE - Valutazioni Variazioni della quantità di drenato (considera gli stimoli, tosse, nursing) Caratteristiche del liquor (acqua di roccia, striature ematiche, torbidità) Segni di flogosi del punto di inserzione Dislocazione/ostruzione Misurare periodicamente PIC per valutare se flusso di drenaggio è appropriato

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO MISURAZIONE SjO2 SjO2 - SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2 La determinazione tra la differenza artero-giugulare di ossigeno è un utile indice del rapporto tra flusso ematico cerebrale e consumo di O2 Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2) che è la differenza fra la saturazione arteriosa e la saturazione in giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45%